胰管支架及雙氯芬酸在ERCP術后胰腺炎高危人群中的預防效果

Prevention EffectofPost-ERCPPancreatitis inHigh-risk Patients Using Pancreatic Duct Stentand Diclofenac/YANG Qian， XIONG Shaomin， SHAO Wenhua， FENG Qingyan.//Medical Innovation of China，2025，22（19）：112-116

[Abstract]Objective： To explore the preventive efect of pancreatic duct stents and Diclofenac on postendoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） pancreatitis in'high-risk populations，and to evaluate its impacton clinical indicators.Method： A totalof 212 post-ERCP pancreatitis in high-risk patients at Jiujiang NO.1 People's Hospital from January 2O22 to January 2O24 were included in the study.They were randomlydivided into the combined group （pancreatic duct stent + Diclofenac suppository） and the Diclofenac group， with 1O6 patients in each group.The pancreatic duct stent used was a short stent of 4-7 cm，and Diclofenac was administered at 50 mg via rectal administration at1h before and after the surgery in the Diclofenac group.The incidence of post-ERCP pancreatitis，VAS scores，length ofhospital stay，serumamylase levels，WBC，CRP，andERCP-related complications were observed and compared between the two groups.Result： The number of people without pancreatitis in the combined group was greaterthanthatinthe Diclofenac group，and thelengthof hospital stay wasshorterthanthat in theDiclofenac group（ P lt;0.05）.Therewas no statistically significant difference in the VAS score between the two groups （ P gt;0.05）.At 24 h after the operation，the levels of serum amylase and CRP in both groups increased， the levels of serum amylase and CRP in the combined group were lower than those in the Diclofenac group （ P lt;0.05）. There was no statistically significant difference within and between the two groups of WBC （ P_* gt;0.05）. The incidence of complications in the combined group was 2.83% ， which was lower than 13.21% in the Diclofenac group （ P lt;0.05）. Conclusion： The combination of pancreatic duct stent and Diclofenac can synergistically reduce the incidence and severityof pancreatitis inhigh-riskpatients，improve inflammatory markers，shorten hospitalstays，notsignificantly increase pain，and reduce ERCP-related complications.It is recommended as afirst-line preventive strategy for post-ERCP pancreatitis.

[Key words]Endoscopic retrograde cholangiopancreatographyPancreatitisPancreatic duct stent Diclofenac High-risk population Preventive effect

First-author's address： Department of Gastroenterology， Jiujiang NO.1 People's Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.19.026

盡管內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）已廣泛應用于臨床，但其術后并發癥仍是影響患者預后和術后恢復的重要因素。如何在高危人群中有效預防ERCP術后胰腺炎，已成為臨床研究的重點。術后胰腺炎在高危人群中的發生率可攀升至15%～20% ，導致醫療費用增加1.8＼～3.5倍，重癥患者死亡率達 2%～5%^[1] 。現有預防體系面臨雙重困境：其一，傳統機械預防措施（如胰管支架）雖可降低內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎（post-ERCPpancreatitis，PEP）風險（ RR=0.35 ），但其獲益受限于支架移位率（ 8.2% ）及操作者經驗差異（成功率72%～93% ）；其二，藥物預防方案中，直腸雙氯芬酸雖被納入國際指南[2，但其對高危人群的預防效力存在天花板效應，且可能誘發消化道出血[。因此，尋找新的、有效的預防方案勢在必行。胰管支架近年來的應用在預防PEP方面取得了一定的進展，然而單純依靠胰管支架的應用效果并不總是理想。已有研究表明，雙氯芬酸可通過抑制胰腺中的環氧合酶（COX）活性，減少炎癥介質的釋放，從而減輕術后胰腺炎的發生[4。然而，單獨使用雙氯芬酸也未能完全解決術后胰腺炎的預防問題。本研究旨在通過對比胰管支架和雙氯芬酸聯合治療與常規治療在ERCP術后高危人群中的應用效果，為臨床提供更為科學的預防方案，以降低ERCP術后并發癥，促進患者的術后康復。

1資料與方法

1.1一般資料

研究納入2022年1月一2024年1月九江市第一人民醫院PEP高危患者212例。納入標準：（1）診斷為PEP高危人群（既往有急性胰腺炎病史、合并膽囊結石或膽道梗阻、慢性胰腺炎、合并高脂血癥或糖尿病、胰腺腫瘤、ERCP操作難度大）[5]；（2）計劃接受ERCP術治療，并且符合ERCP適應證；（3）無嚴重過敏史，能夠耐受雙氯芬酸直腸給藥；（4）能接受至少1個月的隨訪。排除標準：（1）既往有嚴重肝腎功能障礙、心臟病等無法耐受雙氯芬酸使用；（2）術前已存在嚴重的消化系統疾病；（3）術前或術中有嚴重出血傾向。使用隨機數字表法分為兩組，各106例。本研究經九江市第一人民醫院倫理委員會批準，患者知情同意本研究。

1.2 方法

雙氯芬酸組：術前禁食 12h ，常規檢查，術前 患者予以 50mg 雙氯芬酸鈉注射液（湖北津藥藥業股份有限公司，國藥準字H42022747， 2mL ：50mg ）肌注。肌注鹽酸哌替啶、地西泮、山茛蓉堿、造影劑。ERCP術操作：患者取仰臥位，術區進行消毒并鋪單。口腔插入十二指腸鏡，進行胰膽管造影，對胰膽管進行檢查，如有需要，進行相應的內鏡干預。術后予以雙氯芬酸栓（湖北人福成田藥業有限公司，國藥準字H20058520， 50mg ）50mg ，直腸給藥，轉入恢復室，監測生化指標。

聯合組：雙氯芬酸給藥、麻醉及ERCP操作同雙氯芬酸組。胰管支架置入：通過口腔插入十二指腸鏡，使用X射線透視，定位胰膽管并確認胰管的形態和通暢程度。進行胰管造影觀察胰管是否存在梗阻、狹窄或其他病變。使用內鏡下的導絲進行導管引導，將 4～7cm 短支（日本奧林巴斯醫療株式會社，國械注進20163462802，規格：PBD-230-0702）送人胰管內。確保支架完全覆蓋胰管的狹窄或梗阻部位，支架兩端不應進入胰腺頭部或胰腺體部的其他敏感區域。支架的端口需留在十二指腸內，確保胰液順利流入十二指腸。通過X射線透視來確認支架是否正確展開，并確保支架沒有移位或脫落，確保胰管內無任何梗阻。進一步檢查支架是否能穩定固定在胰管內。術后無并發癥者3＼～5d后移除支架；若發生胰腺炎者，待癥狀緩解后7d取出支架；若出現高淀粉酶血癥，待在血淀粉酶恢復正常后 3d 取出支架。

1.3觀察指標及評價標準

（1）PEP發生率：記錄患者術后胰腺炎及重癥胰腺炎發生情況，通過術后 24h 內臨床癥狀和實驗室檢查診斷確認（有腹痛、惡心、嘔吐等癥狀出現，且血清淀粉酶或脂肪酶水平超過正常上限的3倍以上）。（2）住院時間：記錄患者從入院到出院的天數。（3）疼痛評分：術后1、6、 24h 使用疼痛VAS評估，患者根據自己的感受，在0＼～10分的標尺上標記其疼痛感受，其中0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛。（4）實驗室檢查：術前、術后 24h 通過血常規檢測WBC，通過血液樣本檢測血清淀粉酶水平及CRP。（5）ERCP相關并發癥：記錄 ^48h 是否發生出血、感染等ERCP相關并發癥。

1.4 統計學處理

采用SPSS26.0軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用（ 描述，行正態性檢驗，采用 Ψ_t 檢驗，若數據不符合正態分布，采用Mann-Whitney U 檢驗；計數資料采用率（ % ）表示，采用Fisher確切概率法或 χ² 檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組基線資料比較

聯合組男性58例，女性48例；合并高血壓43例，合并糖尿病25例，合并冠心病16例；慢性胰腺炎40例，膽囊疾病35例，胃腸道疾病31例。雙氯芬酸組男性57例，女性49例；合并高血壓41例，合并糖尿病27例，合并冠心病17例；慢性胰腺炎38例，膽囊疾病34例，胃腸道疾病34例。兩組基線數據比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ）。

2.2 兩組PEP發生率及住院時間比較

聯合組無胰腺炎人數多于雙氯芬酸組，住院時間短于雙氯芬酸組（ Plt;0.05 ），見表1。

2.3 兩組VAS評分比較

術后1、6、 ^12h ，兩組VAS評分比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ），見表2。

2.4兩組實驗室檢查比較

術后 24h ，兩組血清淀粉酶、CRP均升高，聯合組血清淀粉酶、CRP低于雙氯芬酸組（ Plt;0.05 ）；兩組WBC組內及組間變化比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ）。見表3。

2.5 兩組ERCP相關并發癥

聯合組并發癥發生率為 2.83% ，低于雙氯芬酸組的 13.21% （ χ²=7.738 ， P=0.005 ），見表4。

3討論

本研究結果顯示，胰管支架聯合雙氯芬酸治療可降低PEP的發生率、縮短住院時間，并減少ERCP相關并發癥的發生。聯合組的胰腺炎和重癥胰腺炎發生率顯著低于雙氯芬酸組，這一發現與已有的研究一致，表明胰管支架在防止ERCP術后胰腺炎方面具有潛在的保護作用[8-9]。胰管支架的應用通過保持胰管的通暢，阻止胰液反流，進而減少了胰腺的炎癥反應。ERCP過程中，胰管的機械損傷、胰液溢出及反流是引發術后胰腺炎的主要原因之一[]。術后胰管壓力升高會導致胰液無法正常排出，從而增加胰腺的炎癥反應。胰管支架的置入通過為胰管提供物理性支撐，防止胰腺液體滯留與反流，從而有效降低了胰腺炎的發生率。對于高危患者，胰管支架尤其能夠防止手術過程中由于操作不當或胰管狹窄等因素導致的局部胰液積聚和炎癥反應，進一步增強了術后恢復效果。在本研究中，聯合組的患者在術后炎癥反應方面的改善，也提示胰管支架的作用不止于物理性疏通胰管，它通過減少胰腺的機械性損傷和胰液反流，減輕了術后局部及全身的炎癥反應，有助于術后恢復[]。此機制與已有的研究結果一致，即胰管支架能夠減少術后胰腺的局部損傷和全身炎癥反應，降低胰腺炎的發生率[2]。聯合組患者的住院時間顯著短于雙氯芬酸組，這進一步表明聯合治療有助于加速患者的康復。術后恢復的加速不僅減輕了患者的痛苦，也有效降低了醫療資源的消耗。此外，實驗室檢查結果顯示，聯合組的血清淀粉酶和CRP水平均顯著低于雙氯芬酸組，提示聯合治療在減輕術后炎癥反應方面具有優勢。兩組WBC無顯著差異，但血清淀粉酶和CRP的改善表明，聯合治療在減少胰腺損傷和系統性炎癥反應方面起到了積極作用。在疼痛控制方面，兩組的VAS評分基本一致，表明胰管支架聯合雙氯芬酸治療未顯著增加患者術后疼痛感受，說明聯合治療在降低術后并發癥的同時，對疼痛的控制仍然有效。ERCP相關并發癥方面，聯合組的發生率顯著低于雙氯芬酸組，這進一步支持了胰管支架在減少ERCP術后并發癥中的作用，尤其是在減少出血、感染及胰腺假性囊腫等并發癥的發生。聯合治療通過減少術后并發癥的發生，進一步提高了患者的安全性和治療效果。在胰腺中，前列腺素的合成與胰腺炎癥的發生密切相關。ERCP手術過程中，由于手術操作、造影劑使用等原因，胰腺可能會受到損傷，進而激活炎癥反應[13-15]。雙氯芬酸通過抑制COX酶，減少前列腺素的釋放，從而在一定程度上減輕了術后胰腺炎的發生和嚴重程度[16-17]。盡管雙氯芬酸能夠顯著減少術后炎癥反應，但其單獨使用時并未能完全避免胰腺炎的發生，這提示非甾體抗炎藥雖然可以減輕局部炎癥，但在高危患者中，可能并不足以完全阻止由ERCP引發的胰腺炎[18]。這與本研究中雙氯芬酸組與聯合組的療效對比結果相符，即雙氯芬酸單獨使用無法完全發揮預期的預防效果。胰管支架通過物理性保護，減少了胰腺損傷和胰液反流的機會，而雙氯芬酸則通過化學性抑制，減輕了術后胰腺的炎癥反應。二者的聯合使用在機制上互為補充：胰管支架控制了局部的機械損傷，雙氯芬酸則降低了化學性炎癥反應，二者協同作用有效減少了術后胰腺炎的發生風險[19]。目前對于胰腺炎高危人群的預防措施，在藥物選擇、劑量、使用時機，以及操作技術細節等方面[20]，尚未形成完全統一的標準，臨床實踐中存在一定的差異，不利于預防效果的評估和推廣。但基于本研究的結果，仍推薦胰管支架聯合雙氯芬酸可以作為ERCP術后胰腺炎高危患者的有效預防策略。對于高危患者，特別是具有慢性胰腺炎、膽囊疾病或其他消化系統疾病的患者，建議在術后進行胰管支架置人和雙氯芬酸治療。這一治療方案不僅能降低術后胰腺炎的發生率，還能減少術后并發癥的發生，縮短住院時間，降低醫療成本。對于術中操作較為復雜的病例，應特別注意胰管支架的合理使用，以確保其最佳效果。本研究觀察期較短，未來的研究可延長隨訪時間，結合遺傳學、免疫學等領域，探索不同患者群體的治療反應，為制定個性化治療方案提供依據。

綜上所述，胰管支架聯合雙氯芬酸治療ERCP術后胰腺炎高危患者的效果優于單獨使用雙氯芬酸，能顯著降低高危人群胰腺炎的發生率，改善炎癥指標，縮短住院時間，且未顯著增加術后疼痛，還可降低并發癥的發生。可作為ERCP術后胰腺炎高危患者的有效預防策略，為臨床提供了一種可行的治療方案。

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（收稿日期：2025-04-21）（本文編輯：張明瀾）