十二指腸鏡聯合膽道鏡保膽取石治療的臨床研究

Clinical Study on Duodenoscopy Combined with Choledochoscopy for Gallbladder-preserving and Stone Removal Treatment/YANG Yanyan，LIXiaorong，ZHULiping.//Medical Innovationof China，2025， 22（20）： 016-019

[Abstract] Objective： To evaluate the clinical efect of duodenoscopy combined with choledochoscopy for gallbladder-preserving stone removal inthe treatment ofcommon bileduct stones combined with galbladder stones.Method：A total of 44 patients with common bileductstonescombined with gallladder stones who received treatment inthe Departmentof GastroenterologyatAfiliated Hospital of Gansu Medical College from January 2022 to January 2O24 were randomly divided into two groups，with 22 patients in each group.The control group received endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） + endoscopic sphincterotomy （EST） + endoscopic nasal bile duct drainage （ENBD） + laparoscopic cholecystectomy （LC） treatment， while the observation group received duodenoscopy combined with choledochoscope for gallbladder-preserving stone removal.The complications， postoperative recovery indicators，quality of life，and serum related indicators of each group were compared and analyzed.Result：The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group，and various surgical and serological indicators werebeterthan those in the control group，with statistically significant differences（ P lt;0.05）.The postoperative quality of life scores of the observation group were higher than those of the control group，the differences were statistically significant （ P lt;0.05）.Conclusion： The overall effect of treating patients with commonbile duct stones combined with gallbladder stones by using duodenoscopy combined with choledochoscope forgallladder-preserving stone removal is relatively good.The postoperative recovery is fast， the risk of complications is low，and patients can return to normal life as soon as possible.

[Keywords] DuodenoscopyCholedochoscopeGallbladder-preserving stone removal

First-author's address：Department of Gastroenterology，Affiliated Hospital of Gansu Medical College，Pingliang 7440oo，China

膽囊結石作為一種常見的消化系統疾病，其發病率在全球范圍內呈上升趨勢，發病與多種因素有關，如飲食習慣、遺傳因素、肥胖等，患者常表現為右上腹疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，給患者帶來了諸多痛苦和健康隱患[]。臨床關于結石疾病的治療手段有很多，而且多年來，醫學領域一直在不斷探索更為安全、有效的治療方法。傳統的膽囊切除術雖然在一定程度上能夠解決膽囊結石問題，但同時也帶來了膽囊功能喪失等一系列后果。隨著醫療技術的不斷進步，微創手術逐漸成為主流，十二指腸鏡聯合膽道鏡保膽取石方法應運而生，這些新的治療手段在為患者提供更多選擇的同時，也引發了關于治療效果、安全性等的深入思考[。鑒于此，選定于甘肅醫學院附屬醫院就診的膽總管結石合并膽囊結石患者為主體，旨在通過對不同治療方法進行全面對比，進一步分析十二指腸鏡聯合膽道鏡的臨床治療價值，為醫學治療決策提供科學依據。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2022年1月一2024年1月本院消化內科收治的44例膽總管結石合并膽囊結石患者。納入標準：經腹部CT、彩超和膽管成像（MRCP）等檢查確診；滿足上述手術指征；符合文獻[3]《肝膽管結石病診斷治療指南》的相關標準；ASA分級I＼～II級；年齡 gt;20 歲；術前檢查提示膽囊壁無明顯水腫、增厚，膽囊管無遷曲冗長，膽囊管內嵌頓結石較小，膽囊結石較小（最大直徑 ?5mm ）；臨床資料無缺失。排除標準：近期有其他手術史；合并膽管狹窄或肝內膽管結石；合并惡性腫瘤、實質性臟器功能衰竭；精神障礙；血液系統疾病；手術禁忌證；妊娠期或哺乳期；語言、視聽等功能障礙。按照隨機數字表法均勻分兩組，每組22例。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會批準；患者均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組于手術治療前，均配合進行全面身體檢查，包括血常規、凝血功能、肝腎功能、心電圖等，以確定是否適合手術。手術前 6～8h 禁食禁水。觀察組接受十二指腸鏡聯合膽道鏡保膽取石，予以全身靜脈麻醉，經十二指腸鏡插入膽管取出膽管結石，再經膽道鏡進入膽囊，明確膽囊結石位置，使用取石網籃或其他器械取出結石，取石完畢后，用生理鹽水沖洗膽囊，確認無殘留后退出器械。對照組接受經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP） + 內鏡十二指腸括約肌切開術（EST） + 內鏡鼻膽管引流術（ENBD） + 腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療，患者完善術前檢查明確膽總管結石，經十二指腸鏡切開十二指腸乳頭取出膽總管結石，放置鼻膽管引流膽汁，后期行腹腔鏡膽囊切除術。術后持續密切觀察患者的生命體征，如血壓、心率、呼吸等，以及有無腹痛、發熱、黃疸等癥狀，暫禁食，待胃腸功能恢復后，逐漸從流質飲食過渡到半流質飲食和普通飲食，根據患者情況給予抗感染、止血、止痛等藥物治療，并叮囑患者要定期復查B超、血常規、肝功能等，了解術后恢復情況和有無并發癥發生。

1.3觀察指標及評價標準

（1）觀察對比兩組術后腹痛、腹脹、腹瀉、排便頻繁等并發癥發生情況。（2）記錄兩組的手術時間、術中出血量、術后禁食時間、下床活動時間、住院時間和住院費用。（3）術后隨訪3個月，借助生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）展開評測患者的生活質量，主要內容包括軀體功能、情感功能、社會功能和物質生活，每項各計100分，分值越高表示其生活水平改善越好。（4）于手術前后分別測定兩組的血清學相關指標，包括血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）和晚期氧化蛋白產物（AOPPs）水平。

1.4 統計學方法

相關數據的分析和計算錄入軟件SPSS27.0，以率 （% ）的形式表述計數資料，檢驗用 χ² ，計量資料的描述方式用（ ，行 χ_t 檢驗， Plt;0.05 為差異有統計意義。

2結果

2.1 基線資料

對照組中男12例，女10例；年齡24＼～76歲，平均（ 50.48±5.11 ）歲；病程3個月 ～4 年，平均 （ 2.22±0.18 ）年；BMI 19～26kg/m² ，平均（ 22.87±1.51 ） kg/m² 。觀察組中男13例，女9例;年齡24＼～78歲，平均（ 50.55±5.27 ）歲；病程4個月 ～4 年，平均（ 2.25±0.19 ）年；BMI ? 19～27kg/m² 平均 （ 22.74±1.66 ） kg/m² 。兩組基線資料均衡，有可比性（ Pgt;0.05 ）。

2.2并發癥發生情況

觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（ χ²=4.247 ， P=0.039 ），見表1。

2.3手術相關指標

觀察組手術時間、術后禁食時間及住院時間均顯著短于對照組，術中出血量少于對照組，下床活動時間早于對照組，住院費用少于對照組，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ），見表2。

2.4GQOLI-74評分

治療后，觀察組GQOLI-74各維度評分高于對照組，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ），見表3。

2.5血清學相關指標

治療前，兩組血清學相關指標比較，差異無統計意義（ Pgt;0.05 ）；治療后，觀察組MDA、SOD、AOPPs優于對照組，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ），見表4。

3討論

膽道系統是人體消化系統的重要組成部分，其正常功能依賴于膽汁的合成與分泌，而膽總管與膽囊的健康狀況直接影響膽汁的流動與消化過程。膽總管結石合并膽囊結石不僅會引發一系列的臨床癥狀，對患者的健康構成威脅，也是外科臨床上頻繁遇到的復雜性疾病，因此，要謹慎、妥善的選擇最佳手術治療方式醫治。

傳統的膽囊切除術雖然能夠有效去除結石，但術后可能出現消化不良、膽汁反流性胃炎、膽管損傷等并發癥，此外，膽囊作為人體重要的消化器官之一，其功能的喪失對患者的長期健康也可能產生不良影響[4。隨著內鏡技術的不斷進步，微創手術在膽囊結石治療中的應用越來越廣泛。十二指腸鏡聯合膽道鏡保膽取石和 ERCP+EST+ENBD+LC 等方法具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點，逐漸受到臨床醫生和患者的青睞[5]。ERCP ^?+ EST ^?+ ENBD+LC治療的優勢在于通過切除膽囊，徹底消除了結石復發的根源，對于膽囊結石的治療效果較為可靠，特別適用于一些復雜的膽囊結石病例，如膽囊萎縮、膽囊壁明顯增厚、膽囊癌變風險高的患者。而且多術式合作能同時處理膽管問題，可以通過ERCP和EST技術微創取出膽管結石，ENBD可以引流膽汁，減輕膽管壓力，對于合并膽管結石等膽管系統問題的患者具有重要意義。但是此術式聯合醫治存在的缺陷是切除膽囊后，患者會喪失膽囊的生理功能，可能出現消化不良、腹脹、腹瀉等膽囊切除術后綜合征，長期來看，可能對患者的健康產生一定的影響[。另外涉及內鏡操作和腹腔鏡手術，手術過程相對復雜，對醫生的技術水平要求較高，手術時間和恢復時間相對較長，患者的痛苦和經濟負擔也相對較大[8-9]

十二指腸鏡聯合膽道鏡臨床治療的優勢包括：（1）保留膽囊功能。膽囊具有儲存、濃縮膽汁和調節膽道壓力等重要生理功能，保膽取石能夠最大程度保留膽囊功能，有助于患者的消化過程，減少消化不良等膽囊切除術后綜合征的發生[10-1]。（2）手術創傷小。微創手術方式對患者身體的創傷較小，患者疼痛程度較輕，術后恢復快。住院時間相對較短，減少了患者的經濟負擔和心理壓力[12]。（3）安全性較高。手術風險相對較低，對患者的身體條件要求相對寬松，減少了對周圍組織和器官的損傷，降低了手術過程中出血、膽管損傷等嚴重并發癥發生率。但此術式聯合治療也存在一定不足之處，手術僅適用于直徑較小的結石。因為正常膽囊管內徑約 4mm ，膽道鏡在部分患者能通過，部分患者可能通不過，此外，膽道鏡內徑小，能通過的器械較小，只有較小結石才能取出，所以，該手術方式有局限性、不確定性，目前是一種探索式研究[3]。另外術后存在一定的結石復發率，可能需要再次手術，復發原因可能與患者的個體差異、結石形成的因素未完全消除等有關，術后需要患者配合飲食調整和生活方式改變，并定期復查，以降低復發風險[14-15]。而且對于一些復雜的膽囊結石病例，如膽囊萎縮、膽囊壁明顯增厚、膽囊癌變風險高的患者，可能不適合保膽取石治療，故而還需結合臨床實際合理選擇適宜的治療方案以便于取得更理想的治療效果[16-17]。

本研究結果顯示，觀察組治療后的相關恢復指標、出現的并發癥及血清學相關指標的改善均顯著優于對照組，患者的生活質量改善更佳的是觀察組，差異證實了選擇十二指腸鏡聯合膽道鏡治療的高效性和安全性，但是此研究所涉及的樣本數量有限，對研究結論的證實還需要進一步更深入的探究，引入更多臨床病例展開分析[18]。

綜合上述，十二指腸鏡聯合膽道鏡保膽取石有更好的臨床愈后，可為有保膽需求的患者提供更好的臨床選擇，但受較多因素局限，且本組為小樣本探索，其臨床可行性、有效性和安全性還需更多研究支持。

參考文獻

[1]戴兵，呂新遠，劉馳.經口膽道鏡引導靶向活檢與十二指腸鏡下經乳頭活檢鉗活檢對膽管狹窄伴可疑膽管癌診斷效能比較[J].新鄉醫學院學報，2023，40（9）：879-882.

[2]蒲競，李立新，楊雯，等.三鏡聯合（腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡）膽總管一期縫合治療膽總管結石135例療效觀察[J].航空航天醫學雜志，2023，34（9）：1038-1040.

[3]董家鴻，鄭樹國，陳平，等.肝膽管結石病診斷治療指南[C]//江蘇省第五次膽道—腹腔鏡外科學術會議，2008：20-26.

[4]梁斌，姜永斌，鄭嬌嬌.經內鏡逆行胰膽管造影術聯合奧林巴斯膽道鏡CHF-V治療老年膽囊結石合并膽總管結石的療效分析[J].中國臨床醫生雜志，2023，51（9）：1074-1076.

[5]李林兵，劉玉貴，賀進軍，等.腹腔鏡聯合十二指腸鏡與腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療急性膽源性胰腺炎伴膽囊結石的療效對比[J].中國臨床醫生雜志，2023，51（4）：451-454.

[6]李珂佳，劉昂，李炎陽，等.同步三鏡聯合膽管一期縫合技術在膽囊結石合并擴張性膽總管結石患者中的應用[J].昆明醫科大學學報，2022，43（7）：134-139.

[7]蔡雪軍，李永元，沈建偉，等.腹腔鏡聯合膽道鏡一期手術與十二指腸鏡聯合腹腔鏡分期手術治療細徑膽總管結石合并膽囊結石的療效比較[J].中華解剖與臨床雜志，2022，27（5）：343-348.

[8]張小強，李倉，朱驕一，等.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合在老年膽總管結石患者中的應用[J].肝膽胰外科雜志，2023，35（4）：239-241.

[9]古泳新，張增瑞，徐放，等.腹腔鏡與膽道鏡聯合鈥激光碎石取石術治療復雜性肝膽管結石的研究進展[J].當代醫藥論叢，2022，20（11）：23-26.

[10]董建偉，董亞東，詹學斌.腹腔鏡聯合膽道鏡或十二指腸鏡同期治療膽結石合并肝外膽管結石的效果觀察[J].保健醫學研究與實踐，2022，19（2）：37-39.

[11]千昌石，鄭敏，孫權輝.三鏡聯合行球囊鼻膽管引流術對老年膽囊結石合并膽總管結石患者圍術期指標、血清CCK、GAS及TNF- ∝ 水平和并發癥的影響[J].中國老年學雜志，2022，42（24）：5981-5983.

[12]朱虎，魚永賓，李杰.十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡三鏡聯合手術治療膽囊結石合并膽總管巨大結石的臨床效果[J].臨床醫學研究與實踐，2022，7（2）：50-53.

[13]姜明，金晶，沈紅波，等.腹腔鏡聯合膽道鏡、十二指腸鏡在膽總管切開取石術后一期縫合中的應用[J].現代實用醫學，2020，32（1）：57-59.

[14]馮磊，江榮昌.十二指腸鏡、腹腔鏡和膽道鏡多鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果觀察[J].現代診斷與治療，2023，34（18）：2808-2810.

[15]楊淙越.腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡三鏡聯合在膽囊結石并肝外膽總管結石治療中的應用價值[J].吉林醫學，2021，42（11） ： 2748-2751.

[16]陳志林.研究腹腔鏡、膽道鏡及選擇性十二指腸鏡聯合應用對膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床效果[J].中國保健營養，2021，31（16）：56.

[17]楊巧麗.腹腔鏡聯合膽道鏡經膽總管探查對老年患者應激反應及生活質量的影響[J].醫學理論與實踐，2020，33（11）：1780-1782.

[18]王云峰，徐斌，王杰，等.腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡聯合免T管引流對膽囊結石合并膽總管結石的治療效果分析[J].臨床肝膽病雜志，2021，37（4）：872-876.