重癥患者超聲引導下不同穿刺部位行橈動脈穿刺置管的效果比較

Comparison the Effect Ultrasound-guided Radial Artery Catheterization at Different Puncture Sites in Critical Patients/LIU Dan，PENGRong，LI Shuzhen，LIU Boyu.// ， 2025，22（20）： 077-081

[Abstract] Objective：To compare the efects ultrasound-guided radial artery catheterization at the wrist and the middle forearm，and to evaluate the feasibility ultrasound-guided radialarterycatheterization at the middle forearmasasubstitute forradial arterycatheterizationatthe wrist.Method：A total1OO patients admitted to the emergency intensive care unit Shenzhen Guangming District People's Hospital from January 2020 to December 2O22 were included.They were divided into the middle forearm group and the wrist group according to different puncture sites，with 5O cases in each group.Patients in the midle forearm group and the wrist group received ultrasound-guided radial artery catheterization at the middle forearmand the wrist levels respectively.The time-consuming radial artery puncture，the success rate the first puncture，the total success rate puncture， the average puncture timesand the incidence complications were recorded and compared between the two groups. Result：The time-consuming radial artery puncture inthe middle forearm group was shorterthan thatin the wrist group，thesuccess rate the firstpuncturewas higher than thatinthe wrist group，andthe average puncture times wasless than that in the wrist group（ P lt;0.05）.No ischemic necrosis at the distal puncture site and infection at the puncture site occurred in both group.The incidence hematoma at the puncture site in the middle forearm group waslower than that in the wrist group（ P lt;0.05）.Conclusion：Ultrasound-guided radial artery catheterization at the the middle forearm takes lesstime，the success rate the first puncture is high，the average puncturetimes are few and the incidence complicationsis low.

[Keywords] Ultrasonic guidance Radial artery catheterization Time-consuming puncture Success rate the first punctureComplications

First-author's address： Department Emergency，Shenzhen Guangming District People's Hospital， Shenzhen 518107，

動脈穿刺置管常用于急診科及重癥監護病房，便于準確的血流動力學監測和重復動脈采血檢測。

橈動脈位置淺、易觸及、穿刺后并發癥風險低，是外周動脈穿刺的首選血管[。傳統上橈動脈往往通過觸診橈動脈搏動法定位穿刺，但對于伴全身水腫、休克、急性心力衰竭、肥胖和需行反復穿刺的重癥患者，傳統觸診法動脈穿刺操作難度大[。反復的穿刺可能導致血腫、血栓、感染和神經損傷，使置管操作復雜化[3。多次不成功的橈動脈穿刺可導致血管痙攣而增加穿刺難度及并發癥風險。床旁超聲可以對靶血管提供高度清晰的可視化效果，已被廣泛用于橈動脈穿刺定位，可有效提高首針穿刺成功率[4。近年來，隨著重癥超聲技術的不斷進步，重癥患者的橈動脈穿刺置管成功率也在逐步提升，但目前的研究顯示，超聲引導下重癥患者橈動脈穿刺置管首針穿刺成功率仍不高，為 27%～72%^15-61 。因此操作者熟練掌握超聲技術對于提高橈動脈穿刺置管的成功率尤為重要。

目前超聲引導下的橈動脈穿刺有平面內人路法和平面外入路法兩種技術。平面外入路法的優點為穿刺過程中能可視化相關結構，如血管解剖變異和相鄰神經及血管之間的關系，但其容易發生動脈血管后壁穿透。平面內入路法，在屏幕上可以實時看到整個針尖和靶血管，這有助于避免潛在的并發癥，然而，當接近小血管時，很難將穿刺針保持在最佳平面上，因此，對于小血管穿刺，平面內入路法的失敗率會增加[。目前還沒有相應的指南推薦首選的方法，最好的策略是操作者使用自己最舒適和最熟練的技術[8。腕部橈動脈是橈動脈穿刺最常選用的部位之一，橈動脈穿刺的成功率與超聲引導方式、靶血管與皮膚的深度、血管直徑及穿刺時腕關節的傾斜角度有關，而不同部位的橈動脈與皮膚的深度不同，因此如何選擇最佳的橈動脈置管部位對于提高重癥患者的橈動脈穿刺成功率非常關鍵[。然而，很少有研究去比較評估超聲引導下不同穿刺部位的橈動脈穿刺置管效果。因此，本研究旨在比較基于超聲引導定位下的腕部和前臂中部橈動脈的穿刺置管效果，以評估重癥患者選取前臂中部替代腕部作為常規橈動脈穿刺點的臨床可行性。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2020年1月—2022年12月在深圳市光明區人民醫院急診監護病房行橈動脈穿刺置管的100例患者。納入標準：年齡18＼～80歲；急性生理學和慢性健康狀況評價II（acutephysiologyandchronic healthevaluationII，APACHEII）評分 gt;15 分；穿刺采用執筆式斜面進針入路。排除標準：AIlen試驗陰性；30d 內穿刺部位橈動脈置管或入院后進行過橈動脈穿刺；有外周動脈疾病、凝血功能紊亂、穿刺部位感染、燒傷及穿刺部位既往手術史。采用隨機數字表法將患者分為兩組：前臂中部組和腕部組，各50例。本研究經深圳市光明區人民醫院醫學倫理委員會審批通過[審批號：LL-KT-2024061]，所有患者家屬均簽署了書面知情同意書。

1.2方法

所有橈動脈穿刺置管均由兩名已經取得重癥超聲資質的高年資護士在床旁完成，兩名護士已經分別使用這兩種方法成功完成了至少50例以上超聲引導的橈動脈穿刺置管術。

所有患者在明確Allen試驗為陽性后，予仰臥位，前臂放在平面上，手腕放在中度背屈位，背側下墊毛巾。穿刺部位消毒后用無菌孔巾覆蓋，先以無菌探頭套覆蓋超聲探頭，再于探頭表面涂抹無菌耦合劑。床旁超聲均采用M9型便攜式彩色多普勒超聲系統，探頭頻率為 6～13MHz ，深度為 3cm 動態調整超聲增益和深度參數，以獲得最佳視圖。穿刺針均采用20G規格的動脈留置針（IntrocanSafety-W英全康，德國貝朗），超聲引導方式均采用短軸視野下對橈動脈進行成像。操作者測量血管深度、面積、直徑，在穿刺點注射利多卡因予局部麻醉，操作員固定探頭，根據超聲可視化圖像，插入穿刺針后拔出穿刺針芯。超聲探頭放置和穿刺針操作：（1）腕部組，將超聲探頭橫放于腕部獲得橈動脈的短軸最佳視圖，在垂直于換能器長軸的平面上穿刺進針。（2）前臂中部組，將超聲探頭橫向放置在前臂中部，獲得橈動脈的短軸最佳視圖，在垂直于換能器長軸的平面上穿刺進針。在超聲屏幕的引導下，以 30^°～45^° 角插入穿刺針，直到看到穿刺針進入血管，在超聲屏幕上出現一個高回聲點，立即采集動脈血。

1.3觀察指標及判定標準

（1）橈動脈穿刺耗時：從穿刺針刺破皮膚至監測上確認動脈波形的間隔時間。（2）首針穿刺成功率：穿刺針第一次穿刺嘗試即獲得成功的患者占比。（3）平均穿刺次數：每組患者橈動脈成功置管需要嘗試（一次或多次）的穿刺次數的總和除以穿刺成功例數。（4）并發癥發生率：包括穿刺點出血（穿刺后3d內穿刺部位發生出血）、穿刺部位血腫（穿刺期間或穿刺后3d內發生局部腫脹）穿刺遠端缺血性壞死、穿刺部位感染等。

1.4 統計學處理

采用SPSS22.0軟件進行統計分析。使用率（ % ）表示計數資料，采用 χ² 檢驗或Fisher確切概率法；符合正態分布的計量資料以（ ）表示，采用獨立樣本 χ_t 檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組基線資料比較

兩組年齡、性別、BMI、平均動脈壓、穿刺側腕周長、穿刺側前臂寬度、凝血功能、血小板計數、APACHEⅡ評分比較有可比性（ Pgt;0.05 ），見表1。

2.2 兩組橈動脈穿刺效果比較

前臂中部組橈動脈穿刺置管全部成功，腕部組有5例患者穿刺失敗，更換為足部動脈穿刺置管。前臂中部組橈動脈穿刺總成功率與腕部組（ 100% VS90.0% ）差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ）；前臂中部組的橈動脈穿刺耗時短于腕部組，首針穿刺成功率高于腕部組，平均穿刺次數少于腕部組（ Plt;0.05 ）。見表2。

2.3 兩組并發癥比較

兩組患者穿刺置管后3d內均未發生穿刺遠端缺血性壞死及穿刺部位感染。前臂中部組發現穿刺部位血腫1例，腕部組出現穿刺部位血腫8例、穿刺點出血2例。前臂中部組穿刺部位血腫發生率 2.0% （1/50）低于腕部組的 16.0% （8/50）（ χ²=4.396 ， P=0.036 ）；前臂中部組穿刺點出血發生率為0（0/50），與腕部組的 4.0% （2/50）比較差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ）。

3討論

快速建立動脈血管通路是急診監護病房護理患者的重要環節，尤其是對于那些血流動力學不穩定的危重癥患者[1]。超聲引導技術可以精確評估血管大小、深度、通暢性及解剖變異，以明確最佳的血管穿刺位置，能有效減少穿刺針或導管對靶血管壁的刺激和損傷[]。超聲引導技術能夠確保在整個動脈穿刺過程中，穿刺針的針尖始終在超聲視野之內，即在可視化下實施穿刺操作，而不是憑借經驗盲目探索，減少了對血管后壁及周圍組織的損傷，可有效控制并發癥發生率。熟練的超聲引導技術不僅可提高橈動脈穿刺成功率，還能減少穿刺次數，縮短穿刺時間，具有動態性、實時性、可重復性操作的優點[4，而反復穿刺可能會導致血腫和血栓的形成，誘發穿刺部位感染和神經損傷，同時會使動脈置管復雜化[12]。橈動脈穿刺置管的成功率不僅與超聲的引導方式有關，也與穿刺時靶血管離皮膚的深度、血管直徑、手腕的傾斜角度等有關[9，13]。因此，在不斷完善超聲引導技術的同時，選擇合理的穿刺部位對于重癥患者的橈動脈穿刺置管尤為重要。與傳統腕部橈動脈相比，前臂中部橈動脈穿刺點靶血管離皮膚更深，可提供更好的超聲可視化平面，有利于成像和調整穿刺針方向。

本研究發現，超聲引導下前臂中部橈動脈穿刺耗時明顯短于腕部[（ 71.6±12.8 ）svs（ 77.5±13.1 ）s，Plt;0.05] ，比 Wu 等研究報道的耗時更短，但他們的研究中發現兩個穿刺部位穿刺耗時之間無統計學差異，而在周游等[14研究中，前臂中部橈動脈穿刺時間短于腕部。筆者認為前臂中部橈動脈穿刺耗時短與該部位靶血管離皮膚的深度更適合超聲顯影有關。本次研究發現前臂中部的首針穿刺成功率及總穿刺成功率分別為 82.0% 及 100% ，與周游等[14]研究報道一致，均優于腕部穿刺部位，再次說明選擇合適的穿刺部位能夠提高超聲引導橈動脈穿刺成功率。Berk等[15研究發現，使用不同超聲引導定位技術的腕部橈動脈穿刺置管的首針穿刺成功率為 51%～76% 。 Wu 等研究顯示，超聲引導腕部橈動脈穿刺置管的首針穿刺成功率為 60% 。本研究中發現，超聲引導腕部橈動脈穿刺置管的首針穿刺成功率僅 64.0% ，但前臂中部橈動脈穿刺置管的首針穿刺成功率高達 82.0% ，且穿刺部位血腫的發生率僅 2.0% ，與陳億等[研究報道的 2.38% 基本一致，但要明顯低于 Wu 等研究中的 9.2% ，無論是穿刺成功率還是并發癥發生率，均明顯優于腕部穿刺。本研究結果與 W_u 等研究結果基本相符，即重癥患者選取前臂中段行橈動脈穿刺置管有較高的首針穿刺成功率和較短的穿刺操作時間，同時穿刺并發癥發生率低。

本次研究中，兩組均未發現穿刺部位感染的發生，可能與超聲引導下血管穿刺技術通過提高首針穿刺成功率，減少反復穿刺，從而降低穿刺部位感染發生率有關[1]。同時兩組患者均未發生穿刺遠端缺血性壞死，可能與超聲引導血管穿刺技術可有效降低患者靶血管血栓形成風險，從而降低穿刺遠端缺血性壞死風險有關[]。重癥監護病房的患者經常并發譫妄、躁動，頻繁的腕部活動會影響有創動脈血壓的監測效果，許多患者手腕部通常需使約束帶予約束治療。由于約束帶的影響，護理人員常常不能第一時間發現動脈內置管滑動引起的穿刺部位出血，這在一定程度上又增加了急診監護病房護士的工作量和挑戰性[18]。在臨床實踐中，腕部橈動脈作為采集動脈血樣進行血氣分析的標準點，患者入院時常進行腕部橈動脈穿刺，但可能需多次嘗試，因此不可避免地會出現局部血腫[19，此外，反復穿刺會顯著增加并發癥，同時降低穿刺成功率[20]，而選擇前臂中部作為穿刺點可以有效解決這些困擾，

綜上所述，超聲引導下前臂中段橈動脈穿刺置管，穿刺耗時短、首針穿刺成功率高、并發癥發生率低，可作為傳統腕部的替代性首選穿刺部位。

參考文獻

[1]白冰，田園，于春華.超聲引導下橈動脈穿刺置管研究進展[J].中國醫學科學院學報，2022，44（2）：332-337.

[2]趙劭懂，葛許華，徐鵬宏，等.連續性血液凈化在兒科 ICU患者中的應用價值：附 203 例病例分析[J].中華危重病急救醫學，2018，30（12）：1150-1153.

[3] NUTTALL G，BURCKHARDT J，HADLEY A，et al.Surgicaland patient risk factors for severe arterial line complications inadults[J].Anesthesiology，2016，124（3） ： 590-597.

[4]薛瑾，王敏，程念開，等.成人重癥患者橈動脈穿刺超聲引導技術與觸診法比較的Meta分析[J].當代護士：下旬刊，2024，31（2） ：22-27.

[5] ABDALLA U E，ELMAADAWEY A，KANDEEL A.Obliqueapproach for ultrasound-guided radial artery catheterization vstransverse and longitudinal approaches，a randomized trial[J].J Clin Anesth，2017，36：98-101.

[6] WU XL，WANGJJ，YUAN DQ，et al.Ultrasound-guidedradial artery catheterization at different sites： a prospective andrandomized study[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2022，26（2）：415-421.

[7] TROIANOS C A，HARTMANG S，GLAS KE，et al.Specialarticles：guidelines for performing ultrasound guidedvascular catheterization： recommendations the Americansociety echocardiography and the society cardiovascularanesthesiologists[J].Anesth Analg，2012，114： 46-72.

[8] MILLER A G，BARDIN A J.Review ultrasound-guided radialarterycatheter placement[J].Respir Care，2016，61（3）：383-388.

[9] MELHUISH TM，WHITE L D.Optimal wrist positioning forradial arterial cannulation in adults： a systematic review and meta-analysis[J].AmJEmerg Med，2016，34（12）： 2372-2378.

[10]劉大為，王小亭，張宏民，等.重癥血流動力學治療一北京共識[J].中華內科雜志，2015，54（3）：248-271.

[11]何佩儀，衛建寧，杜萍，等.超聲引導血管穿刺技術對腫瘤患者 PICC 置管相關靜脈血栓形成的影響[J].中國臨床護理，2015，7（2）：106-109.

[12] QUAN Z F， ZHANG L， ZHOU C， et al.Acoustic shadowingfacilitates ultrasoundguidedradial artery canulationin youngchildren[J].Anesthesiology，2019，131（5）：1018-1024.

[13] KIBERENGE R K，UEDA K，ROSAUER B.Ultrasound-guided dynamic needle tip positioning technique versus palpation techniqueforradial arterial cannulationinadultsurgical patients：arandomized controlled trial[J].Anesth Analg，2018，126（1）：120-126.

[14]周游，任俊屹.不同穿刺點行超聲引導下橈動脈穿刺測壓在心臟手術中的應用效果[J].臨床醫學研究與實踐，2020，5（10）：20-21.

[15]BERKD，GURKANY，KUSA，etal.Ultrasound-guidedradial arterial cannulation： long axis/in-plane versus short axis/out-of-plane approaches？[J].J Clin Monit Comput，2O13，27（3）：319-324.

[16]陳億，吳雷.超聲引導下動脈穿刺置管法在為ICU患者建立有創血壓監測通路中的應用價值[J].當代醫藥論叢，2020，18（1）：267-268.

[17]段立娟，趙凱峰，夏嘉鼎，等.超聲引導下中心靜脈置管失敗的相關因素logistic回歸分析[J].河北醫學，2019，25（1）：143-147.

[18]黃錦芳，毛鴻麗，蔣華娟，等.新型橈動脈置管肢體固定約束裝置的設計與臨床應用[J].廣西醫學，2020，42（20）：2740-2743.

[19]GENREGRANDPIERRER，BOBBIAX，MULLERL，et al.Ultrasound guidance in difficult radial arterypuncture for bloodgas analysis： a prospective，randomized controlled trial[J/OL].PLoSOne，2019，14（3）：e0213683（2019-03-20）[2024-09-20].https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30893349/.DOI：10.1371/journal.pone.0213683.

[20]WANGJB，YICX，ZHANGJM.Studyoninfluencingfactorsof radial arteryocclusionafter repeated right radial artery coronaryintervention[J].Contrast Media Mol Imaging，2022，2022：9624339.

（收稿日期：2024-10-17）（本文編輯：陳韻）