基于AI技術的病案質控系統在病案管理中的應用研究

中圖分類號：R197.323文章編號：1006-1959（2025）14-0051-06

文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2025.14.008

Abstract：Taifaldalitiflitelle（Aefal quaitycontrotiuousliprovethualityfdicalcoddatandlpeftaageofospialicalcodatas papertakesthtrouctioofeicalcodualtotroltasedAIcholointertiygenralospialforectrodical recorduaitdbaagleledld controlndexatafospialldfrJul2tefotioatistdulsoat afteryearoftiusalitotolagentofedicaldaagtotolidatoeateoffistassedicalst coincidenceateiactealgdsdteittousodallipdTdeble casereplication decreased from 87.06% to 32.38% ，and the incidence of surgical complicationsdecreased from2.78% to 0.43% .Themedical record qualitycontrltfleltdompsalot canquicklybtaiataofedicaldaagtotrolidcatofoatealysismproealificaloddok efficiency，and the effect of continuous improvement of medical record management indicators is obvious.

Keywords：AI technology;Medical record quality control;Medical records management

病歷書寫質量是醫療質量管理工作中的重點和難點，加強病歷管理、提高病歷質量是醫院管理中的一項重要內容。隨著我國進入公立醫院高質量發展新階段，各醫療機構對病歷數據的質量要求越來越高，信息化、智能化融入公立醫院高質量發展[。傳統的病歷質控技術弊端越來越明顯，取而代之的將是信息化程度極高的人工智能（artificialintelli-gence，AI）質控技術。AI病案質控能提高電子病歷質控效率及覆蓋面，能減少醫院人力成本投入，進而提高病歷數據質量2。AI是研究、開發用于模擬、延伸和擴展人的智能的理論、方法、技術及應用系統的一門新的技術科學。近年來醫學領域的各項工作不斷推進數字化，逐漸進入智慧醫療階段。AI作為智慧醫療的核心技術，在構建系統化、精細化醫療服務中起到至關重要的作用[3。本文以某三級甲等綜合醫院引進AI病案質控系統開展全流程AI電子病歷質控為例，并對質控的效果和效率指標進行統計分析與評價，旨在形成全院病案數據閉環管理，建立醫院病案管理控制指標新體系，實施全程、實時、全面醫療質量控制，解決病歷質控及病案數據質量難題，持續改進病歷數據質量，為醫院高質量發展提供質量保障。

1AI病案質控系統設計

1.1完善AI各項參數應用專用語料庫，根據中文醫學語言特點，結合醫院內部臨床書寫實際情況，構建協作標注平臺，搭建質控語料庫并充分利用AI系統多年積累的海量語料，保障系統性能。運用醫學質控的NLP算法滿足性能考驗，其中包括百余種術語類別、高精準的語言識別，鑄造完整病案結構化，以便深入理解病案的內涵。應用AIAgent技術構建多維、辨證的臨床思維內核，解決僅依靠知識圖譜而無法覆蓋醫師面對真實病患的動態判斷和臨床思維過程，最終實現病歷內涵質控。

1.2病歷質控規則及評分標準的設置及完善系統質控的缺陷規則庫一部分是系統經過多年實踐形成的通用項目；一部分是根據醫院在長期進行病歷質控過程中歸納總結的問題庫。同時根據國家《住院病案首頁數據質量評分標準》以及《廣西壯族自治區醫療機構病歷書寫規范與管理規定》中《環節病歷質量評分標準》《廣西終末病歷質量評分標準》設置質控相關的規則、評分、分類等進行核心制度的質控。系統根據專科特點設置多個質控規則及評分模塊，根據實際需求進行匹配，如產科病歷增加了分娩記錄項目質控。目前系統可進行所有病歷內容質控，分為10個方面，質控模塊58個，缺陷描述項目497個，見表1。病案首頁內容質控分6個模塊，其中首頁診療信息含有12條缺陷項目見圖1。

表1病歷質控規則分布情況

圖1病案首頁質控規則架構圖

2系統功能

2.1病案首頁質控系統可以根據預設的規則對病案首頁項目進行質控，如根據檢驗結果質控血型填寫的正確性，根據性別質控診斷及手術填寫的邏輯性，根據入院記錄、病程及醫囑等內容檢查藥物過敏、入出院時間的一致性等。疾病與手術操作編碼可以根據嵌入的編碼規則提示合并編碼、另編碼、包括、不包括等，提高了編碼的準確性。

2.2在院病歷環節質控系統在每天24：00后開始運行，在次日8：00之前完成在院病歷的質量初步評估及數據統計，并直接通過質控系統及醫院的0A發送到臨床醫生、科主任、質控科等部門，臨床醫生及時得到提醒并完善。另外，系統可根據病歷內容缺陷的程度類型分成提醒、缺陷、嚴重缺陷三類并賦予不同的顏色在系統上顯示反饋，提高質控效率，能完成100% 的環節質控，促進醫生在病歷歸檔前及時完善。2.3出院病例終末質控對于出院終末病例質控除了進行規則質控外還可以進行統計分析，根據臨床或行政科室以及職務等不同的角色，分配不同的賬戶管理功能。臨床醫生可以登陸系統對自己的病例進行質控完善，科室主任及質控員可以進行再質控，并查詢本科室的病歷質控結果統計；醫療質量管理相關賬戶可以查看全院的病歷質控情況，科室主任或質控員運用AI系統對終末審簽，以及對重點病例如乙級、丙級病案進行人工復核，并及時公示結果。2.4醫療質量與安全管理數據實時監控依據三級公立醫院績效考核、等級醫院評審、病案管理專業控制等重要指標數據要求，對系統采集的醫療業務數據進行量化處理；運用AI技術對數據進行質控分析，設置指標數據規則提取，可以快速按角度或用途等不同維度輸出質控結果，對于缺陷數據可以下鉆至具體病例，實時獲取問題病例進行質控，能實時提示醫療質量與安全管理薄弱環節，實現從大數據角度對醫療質量進行監控的目的。

3病案管理分析指標

3.1科室病案總體質量質控指標科主任及科室質控員作為科室病歷質控的最后關口，應保證病歷填寫的最終質量，真正做到科級三級質控，能保證病歷出科的質量及甲級病案率。

3.2病案管理質量控制指標根據國家衛生健康委印發的《病案管理質量控制指標》（2021年版）要求，醫療機構要充分利用相關質控指標開展病案質量管理工作，不斷提升病案質量管理的科學化、精細化水平和病案內涵質量4。病案管理質量控制指標分為五類，分別是人力資源配置指標、病歷書寫時效性、重大檢查記錄符合率、診療行為記錄符合率、病案歸檔質量，共計27個指標。

3.3醫療安全指標國家衛生健康委印發的《三級醫院評審標準（2022年版）》中第二部分第二章中醫療安全指標（年度醫院獲得性指標）共包含32項。

4統計方法

基于AI技術的病案質控系統于2021年底在醫院幾個科室上線試用，經過半年的臨床及計算機專家不斷試用、反饋、磨合、改進，系統日臻完善，現已在全院穩定使用。抽取出院日期為2023年7月1日-2024年6月30日的病案管理指標數據，按月分析病案數據持續改進情況。使用MicrosoftExcel2010進行數據整理和SPSS27.0軟件對收集的數據資料進行進行趨勢 χ² 分析，檢驗水準 α=0.05 O

5應用效果

5.1臨床科室主任及質控員運用AI系統進行病歷審閱與全院甲級病案率改進情況“甲級病案率”是衡量醫療機構病案質量管理水平的一個重要指標。反映了醫院病案管理的規范性和完整性，是醫療質量管理的重要組成部分。臨床科室主任及質控員充分運用AI系統對終末病歷進行審閱完善，能夠保證出科病歷質量，經統計，臨床科室質控員運用AI進行質控的比例不斷增加，全院甲級病案率呈上升趨勢，差異有統計學意義（ χ²=24.731，P=0.000） ，經過線性回歸分析，發現審閱率增加促進甲級病案率升高，且存在顯著相關性（ B=0.044，P=0.000） ，見表2。

5.2病案管理質量控制指標改進情況經過AI系統監測的病案管理質量控制指標可以看到病歷書寫時效性中人院記錄、手術記錄 24h 完成率均達 99% 以上，病案首頁 24h 完成率不高，但呈上升趨勢，差異有統計學意義（ χ²=438.039，P=0.000? 。重大檢查記錄中CT/MRI檢查記錄符合率趨勢上升，差異有統計學意義（ χ²=113.259，P=0.000） 。診療行為記錄符合率中抗菌藥物使用記錄符合率（ χ²=458.6859，P= 0.000）醫師查房記錄完整率 χ²=42.474，P=0.000? 均呈上升趨勢，差異有統計學意義。病案歸檔質量指標中出院患者2日病歷歸檔率（ χ²=202.359，P= 0.000）、出院患者病歷歸檔完整率（ χ²=115.807，P= 0.000）、主要診斷填寫正確率（ χ²=168.345，P= 0.000）、主要診斷編碼正確率（ χ²=7.81，P=0.005 、主要手術填寫正確率（ χ²=63.41，P=0.000） 等指標均呈上升趨勢，差異有統計學意義。不合理復制病歷發生率 ?χ²=8536.476，P=0.000? 顯著下降，見表3。另外出院記錄 24h 完成率、惡性腫瘤化學治療記錄符合率、惡性腫瘤放射治療記錄符合率各月均為100.00% 。

表2病案等級持續改進情況表 （n，%）

注：數據來源于院內AI質控系統，表示指標經過AI質控 ⁺ 人工復核確定。

表3病案管理質量控制指標持續改進情況表 （%）

注：數據來源于院內AI質控系統，其中指標名稱帶有“的表示指標經過AI質控 + 人工復核確定。

表3（續）

注：數據來源于院內AI質控系統，其中指標名稱帶有*的表示指標經過AI質控 + 人工復核確定。

5.3醫療安全指標持續改進情況

5.3.1醫院三級公立醫院績效考核并發癥發生率持續改進情況通過系統實時抓取醫療安全類數據，及時發現問題并反饋臨床科室及質量管理部門。通過精準、實時質控管理，醫院的三級公立醫院績效考核手術并發癥類指標持續向好，從2023年6月份全院并發癥發生率為 2.78% ，持續改進下降至2024年6月份的 0.43% ，同期下降2.35百分點，與2022年國家中位值不斷靠近，見圖2（數據來源醫院HQMS平臺）。

5.3.2各系統術后并發癥發生率情況各手術術種安全指標中手術患者手術后猝死發生率、手術患者手術后生理/代謝紊亂發生率、手術患者麻醉并發癥發生率、移植的并發癥發生率、再植和截肢的并發癥發生率均為0。手術后敗血癥發生率、手術傷口裂開發生率、手術過程中異物遺留發生率、手術意外穿刺傷或撕裂傷發生率、手術后急性腎衰竭發生率均在

2024年均為0。術后肺栓塞發率、術后深靜脈血栓發生率、術后出血或血腫發生率、介入操作與手術后患者其他并發癥發生率、各系統/器官術后并發癥發生率在2024年2季度稍有升高。手術后呼吸衰竭發生率、手術患者肺部感染與肺機能不全發生率、植入物的并發癥發生率與有下降趨勢，其中手術/操作相關感染發生率下降具有統計學意義（ χ²=7.384，P= 0.007），見表4。

圖2醫院三級公立醫院績效考核手術并發癥發生率持續改進情況

表4各系統手術后并發癥發生率情況 （%）

注：數據來源院內AI病案質控系統。

表4（續）

注：數據來源院內AI病案質控系統。

6討論

6.1AI病案系統提高病案數據管理效率在現代醫院管理中病案數據起著至關重要的作用，隨著病案數據的廣泛應用，醫院應不斷加快病案管理信息化進程，正確、快速提供病案數據，能助力醫院高質量發展管理[8.9。AI病案質控系統在對病歷質量進行質控保障病歷質量的同時，還可以根據數據標準快速進行提取，從而為病案數據管理提供快速準確的數據。從表3、表4可以看到病案管理質量控制指標涉及面廣，運用AI系統對數據進行持續管理后，多項指標取得顯著效果，其中不合理復制病歷發生率顯著下降，差異有統計學意義（ P=0.000 ），全院并發癥發生率為 2.78% ，持續改進下降至2024年6月份的 0.43% ，同期下降2.35個百分點。

6.2AI 助力病案書寫質量的提升基于現代AI技術的電子病歷質控系統能夠對全量、全流程病歷進行快速、高效質控，能夠極大的提升病歷質量[。一是提高了病歷質控的效率，對于管床醫生而言，可以快速發現書寫存在的問題并及時糾正；對于質控員而言能清晰的了解科室病歷書寫方面存在的問題點從而逐個解決；科室管理員可以快速獲取科室整體病歷質量問題及科室人員間的差異；質量管理部門可以從繁雜的手工質控中解放出來，結合AI系統及人工核查雙管齊下，可以對重點病例或主要指標進行檢查，解決日常工作中病例質量的重點與難點問題。二是提高了病歷質控的數量，AI質控可以快速完成全院數據的質控，只需要幾秒鐘即可完成，能夠兼顧全量數據，更全面的提升病歷書寫質量。三是提高了科室對于病歷質量的關注度，切實提高終末病歷的質量。使用AI質控系統，可以提高各級醫師工作效率，包括書寫的的電子病歷質量水平以及幫助質控醫師更有效的進行病歷質控，使得電子病歷數據規范性、準確性進一步提高]。隨著AI病案質控系統的穩定使用，各科室對于使用系統進行質控越來越熟練，對于使用AI進行質控的關注度越來越高，使得終末病歷甲級病案率持續提升，差異有統計學意義（ P=0.000 ，病歷缺陷項目持續降低，起到了很好的提高病歷質量的效果2]。

6.3病案管理控制指標的管理分析《病案管理質量控制指標》（2021年版）中的病案管理數據內容涵蓋面廣，既包含了病案管理中的形式指標，也包含關鍵性的內涵指標，醫院管理部門可以通過監控指標情況，不斷調整管理策略，提高醫療質量水平。但是指標數量大，單靠人工質控只能抽查并不能反應全部，AI系統可以很好的識別病歷書寫的形式及內涵，通過報表的形式呈現出質控結果供醫院分析、改進[13]。醫院在運用AI質控系統后可以快速生成病案管理質控形式指標，部分內涵指標可以結合系統 + 人工的方式得出結果。醫院病案管理質量控制指標中各個維度的指標均有不同程度的提高，如CT/MRI檢查記錄符合率、抗菌藥物使用記錄符合率、醫師查房記錄完整率、出院患者病歷歸檔完整率等病例內涵指標不斷提高，病案首頁 24h 內完成率、出院患者2日病歷歸檔率等形式指標不斷向好。此外，AI病案系統還可以對病案首頁診斷及手術操作進行質控，對病案首頁診斷及操作進行病例前后檢測，識別出漏填寫的診斷及手術操作[4]。通過對內置的編碼規則如合并編碼、另編碼等進行把控，形成常態化的首頁質控流程，改進首頁質控工作，并重點進行主要診斷和主要手術操作質控[15.1，使得主要診斷及主要手術填寫正確率、主要診斷編碼正確率持續提高，提升了病案首頁的診斷及手術操作編碼質量，保障了病案首頁數據的應用準確性。同時，可以看到由于技術以及病案無紙化程度局限性，部分質控未能納入監控當中。專科的模板以及病歷內容結構化仍有待加強[17，18]。

6.4醫療安全類指標持續改進分析醫療安全類指標是用于評估和監督醫療服務過程中安全性的一系列量化標準。這些指標有助于醫院識別和解決潛在的安全隱患，提高醫療服務的質量和安全。通過定期收集和分析這些數據，持續改進醫療技術水平[9]。AI病案質控系統通過時時進行質控，根據篩選規則從復雜的病歷文書及大量檢驗檢查數據中及時發現醫療服務過程中產生的一些負性指標。通過不同的層級對科室及管理部門進行提醒，使得各部門及時發現、分析問題，采取有效的措施避免更大的損失。醫院在使用AI質控系統進行質控及統計數據后經過醫務質量管理部門及各臨床科室的努力手術后并發癥發生率與國家中位值差距越來越小，在2024年1月份時小于國家中位值，指標持續改進成效明顯。此外，手術后敗血癥發生率、手術傷口裂開發生率、手術過程中異物遺留發生率、手術意外穿刺傷或撕裂傷發生率、手術后急性腎衰竭發生率均在2024年未再發生，得到了很好的控制。手術后呼吸衰竭發生率、手術患者肺部感染與肺機能不全發生率、植入物的并發癥發生率與有下降趨勢，保障了醫療質量與安全。同時，也可以看到部分并發癥發生率稍有上升，這也是臨床科室及職能管理部門應重點關注的部分，通過實時監測，獲得精準問題數據，分析數據，解決實際存在的問題，進而提高醫療技術水平及醫療質量。

7總結與展望

AI病案質控系統能進行病歷形式及內涵質控，提高了醫院病歷質量及病案管理水平，基于AI技術的質控系統可以從數據產生、錄入、質控、統計、分析、反饋形成數據的閉環管理，使醫院的各項醫療數據更能真實、及時、準確反映醫院醫療質量水平，進而解決醫療問題。經過持續應用及完善的AI病案質控系統對電子病歷可進行全流程、多角度、多范圍質控，并能快速獲取病案管理指標進行精準分析與管理，對病案管理控制指標持續改進效果明顯，對其他部門乃至醫療機構信息數據的質控管理也具有一定促進意義。隨著醫學信息和生物技術的快速發展，醫院管理及應用數據的類別和規模也在迅速增長，數據的爆炸已經使醫療行業真正進人了大數據人工智能時代，AI病案質控作為保障病案數據質量的一員，在未來一段時間內必將更加成熟，進一步助力醫院病案高效管理。

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