腹膜透析拔管中pull技術(shù)與常規(guī)技術(shù)療效比較

[摘要] 目的 比較pull技術(shù)拔管和常規(guī)開放手術(shù)拔管在腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）導(dǎo)管拔除中的臨床療效。方法 回顧性分析2017年1月至2024年8月寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院收治的擬行PD導(dǎo)管拔除的81例PD患者，根據(jù)拔管方式分為常規(guī)拔管組（n=43）和pull技術(shù)拔管組（n=38）。常規(guī)拔管組采用開放式手術(shù)拔管，pull技術(shù)拔管組采用pull技術(shù)拔管；對(duì)比分析兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 Pull技術(shù)拔管組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于常規(guī)拔管組（Plt;0.001）；術(shù)后即刻和術(shù)后24h的疼痛數(shù)字評(píng)分法評(píng)分均明顯低于常規(guī)拔管組（Plt;0.001）。兩組患者的手術(shù)部位感染率及術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 Pull技術(shù)作為微創(chuàng)拔管方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、醫(yī)療成本低等優(yōu)勢(shì)，可作為PD導(dǎo)管拔除的首選術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 腹膜透析；pull技術(shù)拔管；術(shù)后疼痛；并發(fā)癥；感染

[中圖分類號(hào)] R692.5" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.21.004

Comparison of the therapeutic effects of pull technique and conventional technique in peritoneal dialysis extubation

ZHOU Meiyang， ZHOU Canxin， PAN Cuiping

Department of Nephrology， the Affiliated People’s Hospital of Ningbo University， Ningbo 315040， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy of the pull technique with routine extubation for peritoneal dialysis （PD） catheter removal. Methods A retrospective analysis was conducted on 81 PD patients who were admitted to the Affiliated People’s Hospital of Ningbo University from January 2017 to August 2024 and were scheduled to undergo PD catheter removal. They were divided into conventional extubation group （n=43） and pull technique extubation group （n=38） based on the method of catheter removal. The conventional extubation group adopts open surgical extubation， while the pull technique extubation group adopts pull technique extubation. Comparative analysis of perioperative indicators and postoperative complications between two groups of patients. Results The surgical time， intraoperative blood loss， and hospital stay of patients in pull technique extubation group were significantly better than those in conventional extubation group （Plt;0.001）. The score of the immediate postoperative and 24-hour postoperative numerical rating scale were significantly lower than those of conventional extubation group （Plt;0.001）. There was no statistically significant difference in the surgical site infection rate and the total incidence of postoperative complications at 6 months between two groups of patients （Pgt;0.05）. Conclusion As a minimally invasive approach， the pull technique offers advantages including reduced tissue trauma， faster recovery， and lower medical costs， making it a preferred option for PD catheter removal.

[Key words] Peritoneal dialysis; Pull technique extubation; Postoperative pain; Complication; Infection

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）作為終末期腎病的重要腎臟替代療法，具有操作簡(jiǎn)便、交叉感染風(fēng)險(xiǎn)低、治療成本低及居家治療便捷等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可有效保護(hù)患者殘余腎功能，已成為眾多終末期腎病患者的優(yōu)選治療方案^[1]。隨著PD技術(shù)應(yīng)用的普及，導(dǎo)管拔除相關(guān)問(wèn)題日益凸顯，部分患者因腹膜超濾衰竭、導(dǎo)管移位、難治性腹膜炎或轉(zhuǎn)行腎移植等原因需終止PD治療^[2]。目前臨床常用PD導(dǎo)管拔除方式主要包括外科開放式拔管和pull技術(shù)拔管，其中以開放式拔管更多見；但傳統(tǒng)外科切開拔除PD導(dǎo)管因需全層切開腹壁組織，存在手術(shù)創(chuàng)傷大、麻醉需求高、住院周期長(zhǎng)（平均5～7d）等問(wèn)題，在醫(yī)療資源緊張的情況下其應(yīng)用局限性愈發(fā)顯著^[3-4]。Pull技術(shù)拔管自Hakim等^[5]于1995年首次報(bào)道以來(lái)，其臨床應(yīng)用歷經(jīng)探索發(fā)展過(guò)程。Pull技術(shù)是指在局部浸潤(rùn)麻醉?xiàng)l件下，經(jīng)PD導(dǎo)管的皮膚出口持續(xù)手動(dòng)牽引，逐步分離PD導(dǎo)管位于皮下和肌層的兩個(gè)滌綸套，最終完整移除PD導(dǎo)管。Pull技術(shù)拔管具有創(chuàng)傷小、操作快、無(wú)須手術(shù)等優(yōu)勢(shì)。但受限于早期安全性爭(zhēng)議及技術(shù)規(guī)范缺失，推廣進(jìn)程相對(duì)緩慢^[6]。目前，圍繞安全移除患者PD導(dǎo)管的臨床實(shí)踐已逐步展開，然而，國(guó)內(nèi)尚缺乏兩種術(shù)式在術(shù)后疼痛管理、并發(fā)癥防控等方面的系統(tǒng)比較研究。本研究通過(guò)比較兩種拔管方式對(duì)PD患者術(shù)后疼痛和并發(fā)癥的影響，旨在為臨床PD患者提供更安全可靠的新技術(shù)，為臨床術(shù)式選擇提供循證依據(jù)。

1" 資料與方法

1.1" 研究對(duì)象

回顧性分析2017年1月至2024年8月寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院收治的擬行PD導(dǎo)管拔除的81例PD患者的臨床資料，根據(jù)拔管方式分為常規(guī)拔管組（n=43）和pull技術(shù)拔管組（n=38）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PD拔管指征^[7]；②均為首次接受PD導(dǎo)管移除患者；③充分告知拔管內(nèi)容和注意事項(xiàng)，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料缺失；②治療依從性和研究配合度低；③合并惡性腫瘤病變；④凝血功能異常；⑤腹腔廣泛粘連、急腹癥、腹部嚴(yán)重感染者，并符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理準(zhǔn)則，并經(jīng)寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理審批號(hào)：寧大附人倫審2025研第008號(hào)）。

1.2 "方法

術(shù)前兩組患者均接受100～200mg利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，排空膀胱及腹膜液后進(jìn)行拔管。

常規(guī)拔管組患者在手術(shù)室進(jìn)行拔管。患者取仰臥位，充分消毒后常規(guī)手術(shù)鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉，于原有置管術(shù)手術(shù)切口瘢痕處縱向切開腹壁，向下逐層分離皮下組織找到深滌綸套，沿深滌綸套分離暴露PD導(dǎo)管，拉出整個(gè)PD管，剪開深滌綸套并縫合腹膜和前、后鞘。電刀分離粘連的淺滌綸套，拔除PD導(dǎo)管腹外端，止血后縫合皮下組織和皮膚。

Pull技術(shù)拔管組患者在操作室或床邊拔管，均由同一名醫(yī)師實(shí)施。患者取仰臥位，確定皮下隧道走向和深淺滌綸套的位置，肥胖患者需借助超聲探查定位。充分消毒后常規(guī)鋪巾，在PD導(dǎo)管出口處行局部浸潤(rùn)麻醉，左手按壓固定淺滌綸套部位的皮膚，右手持PD管沿皮下隧道向PD管出口方向間斷多次持續(xù)牽拉導(dǎo)管使其變細(xì)，至淺滌綸套與PD管剝離，然后左手按壓固定深滌綸套，同上述步驟，直至深滌綸套從PD管上剝脫，確認(rèn)導(dǎo)管與周圍組織無(wú)粘連后，緩慢拉出無(wú)滌綸套的PD管，分別于深、淺滌綸套處和原PD管出口處壓迫止血20min，碘伏消毒皮下隧道，無(wú)菌敷料覆蓋原導(dǎo)管出口處。

1.3" 觀察指標(biāo)

1.3.1 "手術(shù)指標(biāo) "記錄患者從拔管開始到完全拔除的時(shí)間，計(jì)為手術(shù)時(shí)間；記錄患者的住院時(shí)間和手術(shù)出血量。

1.3.2 "疼痛程度" 分別于術(shù)后即刻和術(shù)后24h采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）^[8]評(píng)估術(shù)后疼痛；0級(jí)表示無(wú)疼痛感，1～3級(jí)為輕度疼痛，4～6級(jí)為中度疼痛，7～10級(jí)為重度疼痛。

1.3.3 "手術(shù)部位感染率 "依據(jù)國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)（international association for peritoneal dialysis，ISPD）指南^[9]出口評(píng)分系統(tǒng)，分別對(duì)兩組患者的手術(shù)部位進(jìn)行評(píng)價(jià)，導(dǎo)管出口評(píng)分≥4分提示有感染。

1.3.4 "并發(fā)癥 "術(shù)后6個(gè)月隨訪，觀察患者感染、漏液、出血和粘連性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（"）表示，比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q₁，Q₃）]表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，理論頻數(shù)為1～5時(shí)采用連續(xù)校正c²檢驗(yàn)；理論頻數(shù)gt;5時(shí)采用χ²檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組患者的臨床資料比較

兩組患者的臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 "兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較

Pull技術(shù)拔管組患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于常規(guī)拔管組，手術(shù)出血量明顯少于常規(guī)拔管組（Plt;0.05），見表2。

2.3" 兩組患者的NRS評(píng)分比較

與術(shù)后即刻比較，兩組患者術(shù)后24h的NRS評(píng)分均顯著降低（Plt;0.05）；pull技術(shù)拔管組患者術(shù)后即刻和術(shù)后24h的NRS評(píng)分均明顯低于常規(guī)拔管組（Plt;0.001），見表3。

2.4" 兩組患者的手術(shù)部位感染率比較

兩組患者的手術(shù)部位感染率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

2.5"" 兩組患者的腹壁瘺口愈合時(shí)間比較

兩組患者的腹壁瘺口愈合時(shí)間[5.00（4.00，6.00）d vs. 5.00（4.75，6.00）d]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=–1.406，P=0.160）。

2.6" 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較

隨訪至術(shù)后6個(gè)月，pull技術(shù)拔管組發(fā)生感染1例、出血2例，總并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%；常規(guī)拔管組發(fā)生感染1例、漏液1例、出血2例、粘連性腸梗阻1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為11.63%。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=1.035，P=0.309）。

3 "討論

PD是腎臟替代治療的有效方式之一，pull技術(shù)拔管可有效保護(hù)患者的腹膜功能，便于患者再次選擇PD。更新后的ISPD指南認(rèn)為pull技術(shù)拔管是在無(wú)感染性指征下最合適的導(dǎo)管拔除方法，在組織中保留滌綸管套所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)微乎其微^[9-10]。Pull技術(shù)拔管的原理是利用PD導(dǎo)管滌綸套與患者腹壁附著力小于導(dǎo)管斷裂的承受力，而組織與PD管滌綸套的黏附力大于滌綸套與PD管的黏合程度，PD導(dǎo)管在外力拉扯時(shí)變細(xì)，最終使深、淺滌綸套與PD導(dǎo)管分離，故而拔除PD導(dǎo)管遺留深、淺滌綸套于腹壁中^[11-13]。本研究結(jié)果顯示pull技術(shù)拔管可明顯縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，相較于傳統(tǒng)開放式手術(shù)，pull技術(shù)拔管具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、可床邊拔除、患者住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。手術(shù)出血量明顯減少可能與pull技術(shù)拔管創(chuàng)傷小、不增加開放性切口等因素有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示pull技術(shù)拔管組患者術(shù)后即刻和術(shù)后24h的NRS評(píng)分均明顯低于常規(guī)拔管組，說(shuō)明pull技術(shù)拔管的疼痛感更輕，患者可更舒適地完成PD導(dǎo)管的拔除。由于常規(guī)拔管需在嚴(yán)格消毒的手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，而pull技術(shù)拔管可在床邊或操作室進(jìn)行，環(huán)境相對(duì)復(fù)雜，因此兩種PD拔管方法的感染率也是臨床關(guān)注的方面。本研究發(fā)現(xiàn)pull技術(shù)拔管組和常規(guī)拔管組患者手術(shù)部位感染率相近，說(shuō)明拔管地點(diǎn)對(duì)手術(shù)區(qū)域的感染影響較小。值得注意的是，pull技術(shù)拔管組患者導(dǎo)管出口評(píng)分為1～3分的占比較常規(guī)拔管組高，出現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)的原因可能是樣本量較小，兩組患者的腹壁瘺口愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)，提示組織中保留滌綸管套對(duì)愈合初期可能有影響，但滌綸套和機(jī)體組織相容性較好，最終可完全愈合。常規(guī)拔管完全切除深淺滌綸套，機(jī)體組織在無(wú)異物的情況下愈合，愈合初期優(yōu)勢(shì)較大。同時(shí)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示pull技術(shù)拔管是安全可行的。本研究中1例腹膜炎患者術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻，該患者為難治性腹膜炎，但患者及家屬15d后才同意拔管，提示臨床對(duì)該類患者應(yīng)及時(shí)拔管。本研究?jī)山M患者中均有感染、出血的案例，其中pull技術(shù)拔管組拔管后感染為淺滌綸套處感染，局部形成膿腫，發(fā)生率和感染部位均與文獻(xiàn)報(bào)道一致，經(jīng)切除淺滌綸套及抗感染治療后好轉(zhuǎn)^[14]。與傳統(tǒng)外科手術(shù)完全取出PD管不同，pull技術(shù)拔管保留患者體內(nèi)深淺滌綸套，這可能是引起患者腹壁局部感染的原因之一^[14-15]。同時(shí)有研究報(bào)道深滌綸套滲血是pull技術(shù)拔管后腹壁局部感染的重要原因^[16]。因此為降低pull技術(shù)拔管的感染率，術(shù)前應(yīng)評(píng)估患者的整體狀態(tài)，如營(yíng)養(yǎng)狀況、凝血功能、血小板、白蛋白水平等，術(shù)中確定皮下隧道走向和深淺滌綸套的位置，用力方向始終保持沿皮下隧道向PD管出口方向。在拔除PD導(dǎo)管后，使用碘伏對(duì)皮下隧道約5cm深度處進(jìn)行消毒，并在深淺滌綸套處各至少按壓20min，減少滌綸套處滲血，降低感染率^[16-17]。

綜上，pull技術(shù)拔管創(chuàng)傷小、出血少、安全性高、患者疼痛感較輕且可節(jié)約醫(yī)療資源和費(fèi)用，符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的要求，值得推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–02–18）

（修回日期：2025–07–04）

基金項(xiàng)目：浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2024KY377）

通信作者：周美央，電子信箱：zhoumeiyang1982@126.com