保脾治療外傷性脾破裂１５０例臨床分析

徐維華　汪立鑫

【摘要】 目的 探討外傷性脾破裂保脾治療的應用。方法 回顧性分析150例行保脾治療的外傷性脾破裂的臨床治療經過。結果 非手術治療48例，手術治療102例，均獲臨床治愈，隨訪無并發癥發生。結論 在嚴格掌握適應證的前提下，保脾治療為外傷性脾破裂的首選治療方案。必要時采用多種方式保脾。

【關鍵詞】 脾破裂/腹部損傷；外科/治療；脾切除術/外科手術

Clinical analysis of spleen-conserving therapy for traumatic splenic rupture in 150 cases

XU Wei-hua,WANG Li-xin.Penglai Peoples Hospital,Shangdong 265600,China

【Abstract】 Objective To explore application of preserving spleen in the treatment of splenic traumatic rupture.Methods Data of 150 cases of traumatic splenic rupture treated by spleen-conserving therapy were retrospectively analyzed.Results 48 cases accepted nonoperative management and 102 cases accepted operative management were all healing well. No complication was observed during follow-up period.Conclusion Spleen-conserving therapy may be the first choose for traumatic splenic rupture, as long as the indication was observed strictly. Combined splenic salvage can be used on certain conditions.

【Key words】 Splenic rupture/Abdominal injuries;Surgeon/Therapy;Splenectomy/Surgical Procedures

脾臟是腹部極容易受損的器官。在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20%~40%，在腹部開放性損傷中，脾破裂占10%左右^［1］。脾切除術曾被作為脾破裂的惟一治療方法^［2］，隨著現代醫學診療技術的發展，針對不同損傷程度的外傷性脾破裂治療方法選擇上也不相同。筆者對2002年1月至2008年10月共收治150例患者選擇保脾治療，治療效果良好,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男98例，女52例，共計150例。年齡10~81歲,平均37.1歲。

1.2 致傷原因 高處墜落傷35例，車禍傷64例，撞擊傷45例，擠壓傷6例。均為閉合性腹外傷。

1.3 損傷程度 依據第六屆全國脾外科學術研討會（天津，2000年）制定的脾損傷Ⅳ級分級法^［3］:Ⅰ級71例，Ⅱ級44例，Ⅲ級19例，Ⅳ級16例。

1.4 合并傷 合并傷74例，其中合并肝破裂11例，腎挫傷、腹膜后血腫16例，胸部損傷（肋骨骨折、血氣胸）19例，胃腸挫裂傷13例，四肢骨折12例，骨盆骨折3例。

1.5 治療方法 非手術治療61例(40.7%)，全部病例均為Ⅰ級。手術治療89例(59.3%)，其中19例（Ⅰ級6例，Ⅱ級13例）為經非手術治療48 h后決定手術治療，具體術式根據脾破裂的程度與部位不同而異，其中脾部分切除術18例，脾單純修補33例，脾修補聯合脾動脈結扎24例，脾切除聯合自體脾組織大網膜移植術14例。

2 結果

非手術治療61例、手術治療89例均獲臨床治愈，治愈率為100%。住院時間8~33 d，平均11 d。出現早期并發癥39例，其中發熱25例，膈下膿腫6例，粘連性腸梗阻4例，脾窩積膿3例，左肺肺炎1例，均經對癥治療后獲得治愈。150例患者 其中79例獲隨訪，隨訪時間6個月~4年，復查血常規、B超、CT等檢查均無異常表現。

3 討論

脾臟作為體內最大的通過血液循環的淋巴器官，不但具有抗感染、抗癌等免疫功能，尚有儲血、造血、濾血、毀血、調節門靜脈壓力、合成凝血因子等多種功能，對維持人的生命與健康有著重要價值。因此既能控制受傷破裂的脾臟出血，又能維持脾臟功能的保脾治療，是外傷性脾破裂的理想選擇。脾切除后發生肺部感染、傷口感染、血栓栓塞等病變的危險性明顯增加, 甚至可能發生脾切除術后兇險性感染(OSPI)。為了避免或減少因無脾而帶來的不良后果, 特別是脾切除術后可能發生的兇險性感染，20多年來發展了非手術療法及各種保脾手術治療脾損傷。

由于脾臟儲存血小板的量可達全血的1/3，脾包膜和血管系統有較多功能性平滑肌及彈性纖維組織，使脾臟損傷區血管較易收縮止血。鈍性傷所致脾破裂大多為同脾軸垂直的段間破裂，少有跨節段損傷，脾門的大血管損傷更較少見。上述特點為外傷性脾破裂的保脾治療提供了理論依據。現代影像學檢查的普及和診斷水平的提高，以及血流動力學及其他監測手段的不斷完善和發展也為外傷性脾破裂的保脾治療提供了有力的臨床保障。依據第六屆全國脾外科學術研討會（天津，2000年）制定的脾損傷Ⅳ級分級法所示：I級：脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，手術所見脾裂傷長度≤5.0 cm，深度≤1.0 cm；Ⅱ級:脾裂傷總長度>5.0 cm，深度>1.0 cm，但脾門未累及，或脾段血管受損；Ⅲ級:脾破裂傷及脾門部或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅳ級:脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損^［4］。相應的推薦方案和方法為：Ⅰ級脾損傷,可采用非手術療法或粘合止血修補術；Ⅱ級脾損傷,多數病例可采用粘合止血修補術，部分需行脾臟部分切除術；對Ⅲ級脾損傷，常采用脾臟部分切除術或全脾切除術，或全脾切除術加自體脾(組織)移植；對Ⅳ級脾損傷，應果斷行全脾切除術，或附加自體脾(組織)移植^［3］。

脾破裂非手術治療的前提是單純性閉合性損傷且限于脾包膜或脾臟實質淺表裂傷和實質內小血腫的較年輕患者。而大于55歲的老人脾組織結構老化，彈性蛋白減少，脾包膜變薄，采用非手術治療成功率較低，故宜慎重。在非手術治療過程中，必須密切觀察病情變化和連續監測生命體征，同時準備充足的血源和做好實施手術的各項準備，以便病情惡化及時應對。在各種監測手段中，血液動力學的監測尤為重要，失血引起的血紅蛋白、紅細胞壓積及心率的變化可出現在血壓下降之前，可作為預警信息。若出現血壓下降、脈搏加快或血紅蛋白、紅細胞壓積進行性下降，則提示有活動性出血，需急診手術治療。同時還應注意腹部癥狀及體征的變化，及時發現腹內其他臟器的損傷，對于出現腹膜刺激癥者，應行腹腔穿刺、診斷性腹腔灌洗及B超、CT等檢查，避免漏診合并腹部其他臟器損傷尤其是空腔臟器損傷。如無腹內其他臟器損傷,尤其是空腔臟器損傷，則可繼續非手術治療，若臨床高度懷疑腹內其他臟器損傷而腹膜刺激征又明顯者，應及時手術治療。CT檢查對于脾外傷的診斷及了解脾外傷嚴重程度具有十分重要的意義。延遲性脾破裂一般發生在傷后2周以內，所以非手術治療期間應嚴格臥床休息2周以上，并定期復查B超或CT以了解脾臟愈合的情況，并做好再次手術的準備。非手術治療期間還應避免咳嗽、大便用力、打噴嚏等增加腹壓的動作。不能控制的進行性脾破裂出血是非手術保脾治療的主要風險，嚴格選擇患者適應證和提高治療有效性是非手術治療的關鍵。對于確診Ⅰ~Ⅱ級脾損傷的患者，較Ⅲ級脾損傷的患者有更好的非手術治療成功率和更少的并發癥發生率。因此，許多臨床醫生把Ⅲ級和Ⅳ級脾損傷排除在非手術治療的行列之外。所以在進行非手術治療選擇時，更加偏向于循環穩定、無其他臟器伴發損傷、無既往脾功能損傷的患者。筆者非手術治療的成功率達100%，主要是嚴格掌握非手術治療的適應證。根據本組臨床資料, 筆者認為非手術治療適用于外傷明確，預估不伴有其他臟器損傷，血液動力學穩定，超聲測定腹腔積液為少量或中等量，脾臟損傷為Ⅰ~Ⅱ級的患者。

保脾手術主要包括脾修補術和脾部分切除術。對小而淺的Ⅰ~Ⅱ級損傷可進行縫合修補術。脾臟破裂口多為橫形，與脾內大血管方向一致，不是傷及葉間血管主干而是小梁血管。因此對于裂口小、局部物理或生物膠止血技術無效，且又無血流動力學改變的脾臟外傷患者，應用縫合修補技術進行止血比較安全有效。脾部分切除術適用于Ⅱ級、部分Ⅲ級脾破裂，部分脾血運良好者。脾部分切除術的術式包括局部(部分)、次全或節段性脾切除，保留脾臟一般占整個脾臟的1/3以上，且有良好的血供，主要適合于脾臟某一部分破裂嚴重難以保留者。開腹后按脾段分布將脾臟損傷部分的血管游離結扎，在正常與組織間即顯現一清晰的分界線，用大號針及可吸收縫線，在分界處貫穿正常脾組織邊緣行間斷或連鎖縫合結扎，然后用電刀切除失活之部分脾臟，對斷面上遇到的出血應予確切止血，最后用大網膜組織或可吸收材料覆蓋切面。近年來腹腔鏡下保脾性手術、脾血管栓塞術等微創治療技術的興起拓寬了脾破裂外科治療的道路，但由于其療效的差異及技術限制，尚無法迅速廣泛開展^［5,6］。

關于脾破裂保脾治療的適應證目前尚無統一標準，結合文獻報道及本組結果，作者認為遵循以下原則安全可行：①各項輔助檢查確定脾損傷程度為Ⅰ~Ⅱ級，Ⅲ級和Ⅳ級脾損傷經CT復查確認創傷已穩定或好轉,腹腔積血量未增加；②排除腹內其他臟器損傷和腹外嚴重合并傷者；③血流動力學基本穩定，動態檢測血紅蛋白無進行性下降，或經輸血400~800 ml后病情穩定者；④腹痛、腹脹不劇烈，腹膜炎體征不嚴重者；⑤排除脾臟原來病變；⑥無精神病及凝血機制障礙者。醫院設備方面，還必須具備對病情進行持續監測、隨時可以輸血和中轉手術的條件。注意避免腹部以外其他損傷尤其嚴重合并傷的漏診并積極治療合并傷，出院后須繼續限制劇烈活動和強體力勞動至少3個月，防止脾臟再損傷。綜上，脾外傷的處理原則應為：①搶救生命第一，保留脾臟第二；②年齡越小越傾向于保脾手術；③保留脾臟的質和量須具備足夠的脾功能；④根據損傷的類型和程度選擇恰當的保脾術式或聯合應用幾種術式。

參考文獻

［1］ 陳孝平.外科學.人民衛生出版社，2005：538-539.

［2］ Finch R,Banting SW.Modern management of splenic injury. ANZ J Surg,2004,74(7):513-514.

［3］ 姜洪池,代文杰.脾損傷分級和外科治療方式的選擇.臨床外科雜志，2006，14(7)：404-405.

［4］ 姜洪池.外傷性脾破裂的手術與非手術治療.腹部外科，2006，19(4)：213-215.

［5］ 夏穗生.脾外科新進展.臨床外科雜志，2006，14(1)：14-17.

［6］ 劉強,鄭亞民,王亞軍,等.成人外傷性脾破裂非手術治療55例分析.臨床外科雜志,2008,16(4):242-243.