37例胰腺損傷的診斷與治療體會

何志健

【摘要】 目的:探討胰腺損傷的臨床診斷方法與治療措施。方法:回顧分析我院收治的37例胰腺損傷患者的臨床資料。結果:胰腺外傷患者按損傷的不同程度給予相應的手術治療,效果良好,其中35例痊愈,2例死亡;發(fā)生并發(fā)癥8例,其中腹腔感染3例,胰瘺2例,假性胰腺囊腫2例,腹腔膿腫1例,腹腔大出血1例。結論:早期診斷和避免漏診是胰腺損傷治療的關鍵,治療時應綜合考慮,選擇最佳的治療方案。

【關鍵詞】 胰腺外傷;診斷;治療

【中圖分類號】 R576【文獻標識碼】 B【文章編號】 1007-8517(2009)24-0160-01

為了總結胰腺外傷的診斷和治療方法,現(xiàn)回顧2006年1月～2009年1月我科共收治37例胰腺損傷的患者的臨床資料,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 37例患者中男26例,女11例;年齡18～63歲,平均年齡43.1歲。致傷原因:交通事故21例,工傷9例,拳腳傷4例,鈍器傷2例,刀傷1例;患者傷后30min～10h就診;患者入院時伴有不同程度的惡心、嘔吐、腹脹及持續(xù)性中上腹痛,腹痛范圍不一;部分患者有全腹的陣發(fā)性腹痛并向腰背部放射以及反跳痛、腹肌緊張、移動性濁音陽性、腸鳴音減弱或消失,偶有Grey-Turner征、Cullen征和手足抽搐等臨床表現(xiàn)。

1.2 臨床診斷 患者入院后行血常規(guī)、血清淀粉酶、尿淀粉酶、CRP、腎功能、電解質(zhì)、血糖和CT等檢查。本組患者CT檢查提示有胰腺損傷者26例,其中損傷位于胰頭8例,胰體13例,胰尾5例。11CT檢查未見確切胰腺損傷,常規(guī)進行腹腔穿刺取得胃腸液、膽汁性液、血性液等或CT游離氣體即行剖腹探查術,其中6例行剖腹探查,術中發(fā)現(xiàn)胰體尾部損傷;5例患者腹部體征不明顯者先予保守治療,1d后復查CT,4例提示胰腺輕度增大,胰周少量滲液,1例3d后發(fā)現(xiàn)胰腺損傷。合并脾破裂2例,肝破裂4例,十二指腸損傷3例,膽管損傷1例,肋骨骨折并血氣胸4例。

1.3 胰腺損傷的分類 按照OIS分度標準[1],Ⅰ級為輕度損傷,指無胰管損傷的淺表挫裂傷;Ⅱ級為無胰管損傷或組織丟失的較重挫裂傷;Ⅲ級為遠端橫斷或有胰管損傷的實質(zhì)挫傷;Ⅳ級為胰頭嚴重毀損本組患者Ⅰ級共8例;Ⅱ級共16例,其中頭頸段挫裂2例,體尾部挫裂12例;Ⅲ級共12例,其中胰頸部斷裂3例,體尾部斷裂11例;Ⅳ級1例。

1.4 胰腺損傷的治療 根據(jù)患者胰腺損傷的分級采取最佳的治療措施。Ⅰ級損傷者行需局部引流,疑有實質(zhì)損傷者行胰腺包膜切開減壓,如果胰腺損傷不嚴重,臨床癥狀平穩(wěn),各項化驗指標無明顯變化,可以保守治療。本組保守治療5例;Ⅱ級損傷者均行被膜切開減壓,清除胰腺挫裂組織后井式引流,補修大網(wǎng)膜,本組12例體尾部挫裂者6例行胰腺體尾切除,恢復良好;Ⅲ級損傷者,其中3例頸部斷裂者采用胰頭側斷端關閉,體尾側斷端行胰腺空腸Roux-en-Y吻合術,11例體尾部斷裂者均行規(guī)則胰體尾切除術;Ⅳ級損傷者行胰頭、十二指腸切除術,后因腹部感染嚴重而死亡。對于有多器官損傷者要積極同時處理,同時對患者的并發(fā)癥要及時處理。

2 結果

胰腺外傷患者按損傷的不同程度給予相應的手術治療,效果良好,其中35例痊愈,2例死亡。發(fā)生并發(fā)癥8例,其中腹腔感染3例,1例因感染嚴重而死亡,2例痊愈;胰瘺2例,經(jīng)充分引流,1例6周后痊愈,另一例10周后痊愈;假性胰腺囊腫2例和腹腔膿腫1例,經(jīng)再次手術后治愈;腹腔大出血者因就診時間晚,出血量大,手術無效死亡。

3 討論

胰腺屬于腹膜后器官,損傷機會相對較小。嚴重上腹部擠壓傷可造成閉合性胰腺損傷,患者出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心和嘔吐等;但單純胰腺損傷時患者癥狀體征不典型,如果再并有其他臟器損傷時,常被漏診。通過對本組患者臨床診斷分析,我們認為患者具有以下情況時應考慮胰腺損傷的可能: 具有上腹部外傷史,腹痛劇烈,存在深在壓痛伴有明顯反跳痛和腹肌緊張者; 術前血清及腹腔穿刺液淀粉酶升高者; 超聲或CT檢查提示胰腺形態(tài)、邊界、實質(zhì)回聲或密度異常,胰周存在血腫者; 術中探查發(fā)現(xiàn)小網(wǎng)膜、腹膜后有血腫,胰腺、十二指腸區(qū)、小網(wǎng)膜、腸系膜根部有積氣、積液和黃染者; 大網(wǎng)膜或腸系膜有皂化斑者等。在診斷過程中要注意以下問題: 淀粉酶的測定對胰腺損傷具有參考意義,無特異性,因為在胰腺損傷早期,淀粉酶可以不升高,也不與損傷程度成正比,如嚴重的胰腺挫裂傷,升高的淀粉酶可迅速降至正常,同時外傷性上消化道穿孔、閉合性腹部內(nèi)臟損傷時血清淀粉酶也可升高[1]。 具體治療方式要根據(jù)受傷的類型而采取合理的治療方式:①Ⅰ、Ⅱ級胰腺損傷,確認無胰管損傷時,先行修補后引流;②Ⅲ級損傷應根據(jù)部位決定術式,如胰腺體尾部斷裂傷,胰頭完整,則主張行遠端胰腺切除,近端結扎、胰頭置管引流術;③Ⅳ級損傷一般傷勢嚴重,才采用做十二指腸憩室化處理,切除胰體,近端結扎包埋,遠端與空腸Roux-Y套入式吻合術,手術創(chuàng)傷大,死亡率高。術后處理:首先行有效的胃腸減壓,及時補充營養(yǎng)、熱量,保持機體水電解質(zhì)和代謝平衡;其次采用雙套管負壓吸引流,嚴密觀察腹部各引流管的引流量和性質(zhì),如引流量少,引流液淀粉酶恢復正常即可拔除引流管;選擇高效廣譜易通過血胰屏障的抗生素,同時補充凝血因子,應用抑制胰液分泌的藥物等[3]。

參考文獻

[1] Moore EE,Cogbill TH,Malangoni MA,et al.Organ injury scaling. Surg Clin North Am,1995,75(2): 293-303

[2] 張國偉,周杰,廖彩仙,等.閉合性胰腺外傷的診治體會(附19例報告)[J].肝膽外科雜志,2003,11(6):414-416.

[3] 戴睿武,何發(fā)群,田伏洲.損傷控制剖腹術治療嚴重胰腺損傷19例[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(5):327-330.