胸膜腔刷檢術對胸腔積液病因診斷的價值

雷明盛 胡成平

【摘要】 胸膜刷檢術是將細胞刷經胸膜腔活檢針送入胸腔,把細胞刷刷下的標本進行涂片,送細胞學檢查的方法,對胸腔積液診斷陽性率高,操作簡單,相對安全,且耐受性良好。在選擇胸腔積液診斷方法時,宜遵循先易后繁的原則,如診斷率相近,要選擇對患者創傷小的方法,胸膜刷檢的細胞陽性率遠遠高于胸腔積液脫落細胞以及胸膜活檢,主要用于肺部腫瘤、結核病以及各種炎癥的檢查,在胸腔積液病因診斷上有重要意義,值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】胸膜腔刷檢術;胸腔積液;病因診斷

胸腔積液是胸膜疾病最常見的表現,診斷胸腔以病因的診斷最為重要,胸腔積液在實驗室檢查中分為滲出液和漏出液。漏出液多有明確原發病,為非惡性,診斷明確;滲出液病因復雜,以結核和肺癌多見,亦可見于結節病等[1],但不易鑒別,因此臨床上早期診斷十分重要。胸腔積液病因鑒別一直是臨床上重視的問題,在國內主要是結核性和惡性胸腔積液的鑒別。除了胸腔積液的外觀,常規,生化,細菌學,結核性胸膜炎和腫瘤標志物外,細胞學檢查具有重要的價值。

1 適應證

不明原因的胸腔積液和包裹性積液。

2 禁忌證

張力性氣胸;大咯血;血氣胸,胸膜腔內仍有出血者;嚴重肺、心疾患或肝、腎、腦疾患。

3 操作方法

3.1 術前準備 在術前常規行血常規、出凝血機制以及B超定位等檢查。

3.2 具體操作 患者取坐位,選擇腋后線第7～8肋間或以B超定位胸液最低處為穿刺部位,常規消毒,鋪巾后,用1%利多卡因局部麻醉至胸膜,麻藥起效后將帶有針芯的改良Cope套管針經皮刺入胸腔內,拔出針芯可見胸腔積液流出后,盡量將胸液抽盡(胸液較多時術前應分次抽出),以保證刷檢時能刷到壁層胸膜,然后將胸膜細胞刷(日本OlympusBF1T40型纖維支氣管鏡的細胞刷,外徑1.2 mm,與套管針內徑相配)經胸膜活檢針送入胸腔(無胸腔積液者則直接將胸膜細胞刷送入胸腔)。細胞刷進入胸腔的長度依B超檢查的范圍(或須檢查的范圍)而定,一般為15～20 cm,刷檢時來回抽動細胞刷芯,同時變換活檢針的方向,每個方向刷檢數次,以保證刷檢到不同部位的胸膜,擴大刷檢的范圍,動作要輕柔、緩慢、移動幅度不宜過大。刷檢完畢,拔出細胞刷芯,將刷下的標本進行涂片 ,送細胞學檢查。術中觀 察患者的血壓,心率及一般癥狀。

3.3 術后觀察 注意患者有無發熱、胸痛、氣促的表現,必要時進行胸透觀察有無氣胸發生。

3.4 并發癥及其處理 ①氣胸。胸腔刷檢術后一般都有一定量的氣體滯留于胸膜腔內,數日后一般都可自行吸收,不需特殊處理。但少數患者,可出現持續性氣胸;②皮下氣腫。大多呈局限性,位于穿刺處,一般不需要特殊處理,可自行吸收,對嚴重者應行局部皮膚切開引流;③感染。胸膜腔刷檢術后如出現發熱或傷口出現膿性分泌物時應考慮術后感染。對于傷口局部感染,行全身抗生素治療或行局部清洗和更換敷料等處理;④胸膜腔內出血。嚴重的出血一旦發生應積極處理,可用電凝或激光止血,必要時緊急開胸處理,同時給予輸血等治療;⑤腫瘤種植。穿刺腫瘤種植的發生,多見于惡性胸膜間皮瘤,對惡性胸腔積液患者刷檢術后,應對共胸壁切口進行預防性放射治療。

3.5 胸膜刷檢的注意事項 ①刷檢前胸腔積液應盡量少,既防止損傷臟層胸膜,又能保持毛刷在刷檢中方向恒定,如有大量胸液者,術前應分次抽取;②有粘連及包裹者不宜采用刷檢術;③咳嗽劇烈的患者可先用強烈鎮咳藥或鎮靜劑,否則容易引起氣胸;④進入胸腔的毛刷長度應根據胸腔積液范圍而定;⑤動作要輕柔、緩慢,移動幅度不宜過大,同時要交換活檢針孔方向,以保證刷檢到不同部位的胸膜,擴大刷檢的范圍;⑥刷檢完畢時細胞刷芯應回縮到套針內連同套針一起拔出,否則胸腔積液易沖掉刷子上的細胞;⑦刷檢時還可與胸腔積液實驗室檢查、胸膜活檢同時進行,提高胸腔積液的診斷率。

4 病因診斷中的應用

4.1 結核性胸膜炎 刷檢的標本除了可行病理檢查外,還可行結核菌的培養,如病理改變是肉芽腫提示結核性胸膜炎的診斷,但95%以上的胸膜肉芽腫病變系結核性胸膜炎。如病理未發現肉芽腫病變,標本應該做抗酸染色,因為偶爾在標本中發現結核桿菌。經離心沉淀檢查結核桿菌(TB)陽性率很低,即使是培養陽性率仍低于30% 。因此,采用刷檢術和開展更為敏感方法證實或提示TB感染,非常必要[2],聚合酶鏈式反應(PCR)在結核性胸腔積液培養陽性的胸腔積液100%呈陽性,而對培養呈陰性的胸腔積液僅30% ~60%呈陽性。但PCR的污染風險大、目前常規的診斷手段無法支持該技術操作。

4.2 惡性胸腔積液 最重要的客觀依據是從胸膜和胸液中檢出惡性細胞,胸液細胞學檢查診斷率高于胸膜活檢[3],由于刷檢針芯能到達胸腔深部且活動范圍大,其診斷惡性胸腔積液的陽性率高達83%～91%,明顯高于胸液細胞學(60%)和胸膜活檢(51%)。胸膜組織學和胸液細胞學陽性率,取決于腫瘤類型和累及臟層胸膜程度及范圍,若原發病變惡性程度高或(和)較晚期采取標本,檢出陽性幾率增高;先抽胸液后行胸膜刷檢、活檢,與先行胸膜刷檢、活檢,后抽取胸液相比,前者就更容易取到臟層胸膜的病變組織,陽性率高,后者則易取到壁層胸膜,陽性率低,易彩瓊[4]等對15例胸腔積液患者胸腔穿刺術后行胸膜活檢、抽取胸液、胸膜刷檢分別留取組織及胸液送細胞學檢查,發現胸膜刷檢的陽性率高于胸液細胞學檢查及胸膜活檢,比較有顯著性差異。

4.3 惡性胸膜間皮瘤 對惡性胸膜間皮瘤,常規胸腔穿刺和胸腔積液細胞學檢查的陽性率均甚低,閉式胸膜活檢的陽性率亦僅為50%～60%,兩者聯合應用的陽性率亦只有65%～70%,而胸腔刷檢的診斷陽性率則可大大增加。

4.4 胸膜刷檢在疑難性胸腔積液病因診斷中的價值 林濤[5]閉式經皮胸膜刷檢在疑難性胸腔積液病因診斷中的價值,行刷檢術16例,明確診斷者13例,確診率為81.3%。15例行活檢術,明確診斷者7例,確診率為46.7%。

4.5 類風濕胸膜炎 臨床少見,目前尚無特異性的診斷方法。閉式胸膜活檢常常只表現為非特異性炎癥,其目的大多是為了排除其他疾病。而胸腔刷檢對類風濕胸膜炎有較高的診斷價值,胸膜臟層僅有不同程度的非特異性炎癥。結合類風濕病的臨床表現,以及呈滲出性胸腔積液、胸腔積液中無腫瘤細胞、微生物檢查陰性等反應。

總之,診斷胸腔積液,胸膜刷檢的細胞陽性率遠遠高于胸腔積液脫落細胞以及胸膜活檢,主要用于肺部腫瘤、結核病以及各種炎癥的檢查,因此在胸腔積液病因診斷上有重要意義,值得臨床推廣應用。

參 考 文 獻

[1] 岳紅梅,呂燕,余勤,等.以多漿膜腔積液為表現的結節病1例.中國實用內科雜志,2008, 28(4):310311.

[2] 施煥中.結核性胸腔積液的診斷與治療.中國實用內科雜志,2008 28(2):8791.

[3] 陳小玲.細胞學檢測惡性胸腔積液臨床分析.臨床肺科雜志, 2004 9(6): 271272.

[4] 易彩瓊,戴希友,張高萍,等.胸膜刷檢在惡性胸腔積液診斷中的應用.臨床肺科雜志,2008,3(13): 364.

[5] 林濤,王優,林愛俊,等.閉式經皮胸膜刷檢在疑難性胸腔積液病因診斷中的價值.臨床內科雜志,2002, 19(4):106.