X射線定位體外沖擊波碎石治療上尿路結石800例報告

王洪杰 張萬峰 曲嘉林 王貴平 王百峰 楊振濤

(大慶油田總醫院集團龍南醫院(暨齊齊哈爾醫學院第五附屬醫院)泌尿外科 黑龍江大慶 163453)

體外沖擊波碎石(ESWL)是利用沖擊波聚焦后瞬間能量轉換將結石擊碎,從而使結石顆粒隨尿液排出體外。目前這項技術已成為治療上尿路結石的重要手段[1]。ESWL具有操作簡單、微創、并發癥小等優點。臨床上90%的結石患者都可通過體外沖擊波碎石獲得治愈。我們對2005年1月至2011年10月在我院行ESWL治療的1100多例資料完整的800例患者的資料進行了回顧性分析,現將其療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2005年1月至2011年10月年共收治上尿路結石患者800例,年齡在16～74歲之間,平均年齡49歲,男∶女為1.9∶1。結石位置:左腎結石76例,右腎結石51例,雙腎結石42例,左側輸尿管結石336例,右側輸尿管結石267例,雙側輸尿管結石15例,雙側腎結石合并一側輸尿管結石5例,腎結石合并同側輸尿管結石10例,腎結石合并對側輸尿管結石13例。其中腎多發性結石42例,腎鑄形結石28例,輸尿管多發性結石19例,孤立腎并腎結石5例,孤立腎并輸尿管結石1例。其中合并腎積水608例,合并感染96例,。結石最大2.5cm×1.8cm,最小0.5cm×0.4cm。通過B超,腹部泌尿系平片(KUB)或靜脈腎盂造影(IVP)檢查明確診斷。治療前血、尿常規,血凝四項檢查確定無泌尿系感染后行ESWL治療;合并感染患者經抗炎治療后,復查尿常規陰性后行ESWL治療。

1.2 治療方法

應用北京中科健安醫用技術公司生產的ESWL-KDE-2001A型碎石機,在X射線定位下行ESWL治療。腎、輸尿管上段結石采用仰臥位,輸尿管中段、末段結石采用俯臥位,患側朝上,緊貼水囊,通過耦合劑與皮膚緊密接觸。先用X射線直接透視定位。工作電壓由低至高逐步緩慢遞增。治療電壓上限11.0Kv,電流2.0mA,擊打次數2000～2500次。X射線屏幕顯示結石體積增大、分為多塊即可停止碎石。治療后給予多飲水,適當活動,服用排石、利尿、解痙、消腫藥物。所有患者均在碎石l周后復查KUB及B超,KUB示結石影消失,B超未見輸尿管擴張,腎積水消失為結石排凈。如需再次ESWL須間隔1～2周。

2 結果

93.8 %(751/800)左右的患者能通過ESWL治療排凈結石。經一次ESWL治療結石排凈者為544例,占68%;經二次ESWL治療結石排凈者為131例,占16.4%;經第三次ESWL治療后結石排凈者為76例,占9.5%;38例放棄ESWL治療改為經輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療,11例放棄ESWL治療改為經皮腎鏡氣壓彈道碎石術。腎結石碎石率93.5%(158/169);輸尿管結石碎石率94.0%(593/631)。碎石后出現肉眼血尿患者376例,應用抗生素預防感染、止血治療后自行消失;出現“石街”患者12例,繼續行ESWL治療,加上補液、利尿、擴張輸尿管等措施后結石排凈;出現腎包膜下血腫患者7例,經臥床、止血、抗感染治療,所有7例患者在4周后血腫均吸收。無嚴重并發癥。

3 討論

體外沖擊波以及由此產生的體外沖擊波碎石機是20世紀末醫療界的重大事件,被譽為當代三大醫療新技術(CT、MRI、ESWL)之一[2]。1987年我國引進第一臺碎石機,標志著國內正式用體外碎石機治療泌尿系結石的開始,使90%以上的泌尿系結石患者免于開刀之苦。上尿路結石患者行ESWL術成功與否與很多因素有關,其中結石定位的準確性是最關鍵的因素之一。X線與B超作為結石最基本的影像檢查定位方法,兩者各有所長。我們認為,體外沖擊波碎石前后,B超明顯不如常規X線檢查及CT掃描。碎石機上帶C臂的X線電視定位系統克服了B超因肥胖、糞塊、腸氣等干擾而影響結石顯像的缺點,能輕松穿透骶骨和髂骨,使輸尿管各段結石清晰顯影,圖象清晰,定位直觀,迅速找到和判斷結石的粉碎情況,操作簡單、費時少,因而成為結石定位的首選方法。我們在治療本組800例結石患者過程中,對于結石定位過程中的一些常見問題及其處置方法,總結如下。

3.1 結石移動范圍過大

腎盂及輸尿管上段結石受呼吸影響,移動范圍過大,焦點很難固定于結石上,不能全部或很少擊中結石。應仔細辨認結石在呼氣末的位置,將焦點移至結石在呼氣末到達的位置再進行擊打。同時給予患者腹部固定腰帶,腰帶與腹壁中間襯墊衣物或墊巾,使腹部下陷2～3cm,幫助保持體位穩定,減少呼吸運動,降低呼吸幅度,利于結石定位。

3.2 視野昏暗

如水囊內水過多,經患者擠壓,反射杯透光性差,可導致視野黑暗,應調整水囊內水位,適當降低水位,可明顯改善視野亮度。腹腔腸氣多時,應調整患者體位,使腋后線與水囊中心部貼合,避免沖擊波從腹部入路,改為從側面入路,使視野清晰,減少腸氣干擾。

3.3 第二焦點與結石不重合

當第二焦點移至結石水平面,無論將治療床向上或向下,結石均在原位不移動,此時應將水囊降至最低位,放出水囊內的水,使水面降至與反射杯同等高度,再進行定位,或將碎石床傾斜后調整焦點,此時一般能準確定位。

3.4 腎內結石同第12肋重合

X射線定位時,有些腎內結石往往與第12肋重合,應調整患者體位,使其由平臥位變成稍側臥位,一定避讓出第12肋再碎石。碎石過程中要注意跟蹤,擊打不與肋骨重合的部分。碎石過程中囑患者避免自行移動體位,要注意調整擊打位置以免造成氣胸,肺挫傷,腎實質損害等嚴重并發癥。

3.5 肥胖患者

定位時調整水囊于較高位,使沖擊波從側腹入路,使焦點下移,結石可定位在焦點處。給予腹部加壓,使腹部盡量下陷,使結石部位受壓變低,縮小反射杯與結石之間的距離,易于定位。通過加壓和變換體位,少數患者仍無法使結石落在焦點處。同患者溝通后,可將結石定位在距焦點最近的地方,然后進行沖擊,往往也能擊碎結石。由于肥胖者身體組織較厚,沖擊波能量衰減較大,治療時工作電壓可適當提高。

體外沖擊波碎石(ESWL)技術結石定位系統準無誤;治療能量釋放恰當合理,既保證碎石效果,又能達到最大程度的人體保護,具有安全可靠、無痛苦、并發癥少、碎石效果卓著和結石碎末排出體外快的優點,為治療上尿路結石的首選方案。

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學[M].濟南:山東科學技術版社,2005:786.

[2]韓見知,吳開俊.體外沖擊波碎石技術[M].北京:人民衛生出版社,2004:3～8.