大病保險屬性、供給及發展策略

李文群

摘 要：在中國全民醫保的構建過程中，政府出臺了大病保險政策，這既是實踐的需要，也是制度的創新，對提高人民群眾醫療保障水平具有重大意義。大病保險作為保險產品，從屬性來看，屬于社會保險范疇，是公共產品。在供給上，采取政府委托商業保險機構生產銷售，政府購買服務的形式，能兼顧效率和公平。在發展的策略上，應堅持運轉的政府主導、經營的可持續、醫療風險的有效管控、專業服務能力的提升和公共政策的支持。

關鍵詞：大病保險；屬性；供給；發展策略

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）36-0086-03

大病保險是社保、衛生機構在國家規定的基本醫療保險之外為參保職工和城鄉居民在商業保險公司進行投保的補充醫療保險，其保障范圍包括統籌基金起付標準線以下部分、統籌基金個人自付部分、統籌基金封頂線以上至某一約定部分總和的一定比例，其險類包括城鎮職工、城鎮居民和新農合三種大病醫療保險。①截至2011年，中國城鄉參保人數達12.95億，人口覆蓋率95%，三項醫保最高支付限額均達相應人群年均收入的6倍以上且不低于5萬元。②但是，在醫療費用不斷上升的情形之下，基本醫保還難以解決群眾因大病承擔的重負，難以解決因病致貧、因病返貧問題。這樣，大病保險就成為減輕大病患者醫療負擔的重要制度安排。那么，大病保險的屬性是什么，應該如何供給，發展策略是什么，是本篇文章想要解決的問題。

一、大病保險的屬性

大病保險的屬性，可以從其商品屬性還是社會保險屬性、公共產品還是私人產品來分析。準確把握大病保險屬性，是有效組織生產，達到資源配置最優的前提。因為，當公共產品或具有明顯外部特征的產品通過市場競爭進行生產時，效率就會顯得低下，同時也有失公平。私人產品由公共部門進行生產或銷售時，同樣也會產生效率和公平的問題。

大病保險是商業保險還是社會保險屬性，可從兩者本質特性的區別來分析。從性質來看，大病保險是由政府部門制定大病保險的籌資標準、報銷范圍、最低補償比例以及就醫、結算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構，從這里可以看出，大病保險是不以盈利為目的，不追求經濟效益最大化，和商業保險有本質區別；從建立基礎來看，大病保險基金是從基本醫療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，而不是商業保險自愿投保，以合同契約形式形成保險基金；從參保對象來看，參加基本醫療保險的人都必須辦理大病保險，解決絕大多數勞動者的醫療保障，而不是商業保險的對象投保人一般只要自愿投保并愿意履行合同條款即可，解決一部分投保人的醫療費用問題；從資金來源來看，大病補充保險的資金從根本是看由國家、企業、個人三方面分擔，而不是商業保險的資金只有投保人保費的單一來源。因此，本人認為，大病保險屬社會保險的范疇，是基本醫療保險功能的拓展和延伸。

大病保險是公共產品還是私人產品屬性，可從兩者判斷標準來分析。根據公共經濟學理論，公共產品或勞務是這樣的產品或勞務，即每個人消費這種物品或勞務不會導致別人對該種產品或勞務的減少，公共產品或勞務與私人產品或勞務具有顯著不同的三個特征：效用的不可分割性、消費的非競爭性和受益的非排他性。凡是可以由個別消費者所占有和享用，具有敵對性、排他性和可分性的產品就是私人產品，否則，就為公共產品，而介于二者之間的產品為準公共產品，準公共產品具有私人產品或公共產品某些特性，但不是全部。大病保險具有效用的不可分割性，因為凡是擁有基本醫療保險的群眾都要求投保大病保險，不存在誰付款誰受益問題，產品的所有權在政府。大病保險也具有受益的非排它性，這是因為某人發生大病，報銷醫療費用，并不影響其他人發生大病后得到醫療費用補償效用。大病保險還具有消費的非競爭性，因為，誰生病了都可以得到醫療費用的報銷，并不影響其他人醫療消費。大病保險具有巨大的正外部效應，對緩解百姓“因病致貧”、“因病返貧”問題具有重要意義。從以上分析看來，大病保險完全具有公共產品的三個標準，因此，大病保險屬于公共產品。

二、大病保險的供給

對于公共產品的生產銷售，通過市場競爭進行將不可避免地出現“免費搭車者”，從而出現休謨的“公共的悲劇”，難以實現公共利益最大化，這是市場機制本身不能解決的難題。正如上面分析，大病保險是惠及民生的工程，存在巨大的正外部效應，是公共產品。大病保險任由商業健康保險提供，會造成其供給不足，生產效率較低，不能有效體現公平，需政府出面彌補這種“市場缺陷”，因此，大病保險由政府來組織生產和銷售，這正是目前中國大病保險采取的政策。但是，由政府組織生產銷售，并不意味一定要由政府親自來生產和銷售，有些產品，比如國防、警察等，必須由政府生產銷售，但有些產品，象深圳試行的城管外包，政府只需制定產品標準、價格等，委托給商業企業進行生產銷售，政府購買產品和服務。這樣，中國大病保險供給方式采取了，由社保、衛生機構制定大病保險的籌資標準、補償標準、服務內容、價格等，通過招標的方式委托商業保險公司生產銷售。

政府委托商業保險機構經營大病保險，政府和商業保險機構之間體現的是委托代理關系。委托代理的執行會出現信息不對稱導致的逆向選擇和道德風險，大病保險主要會產生道德風險。對于受托方（商業保險公司）來說，他必須按照委托方（政府）的要求，做好承保和理賠工作，不能對客戶的風險進行逆選擇，但商業保險公司由于其商業性質，有可能在經營過程中，過分考慮自身的利益，不按政府的規定生產銷售，出現合理賠款不賠、服務不佳、經營不好就甩給別的保險公司經營等問題。大病保險是一項民生工程，辦得好壞牽涉到社會的穩定，民族整體身體素質的提高及經濟的發展，政府不允許這些問題出現。理論上講，在信息完全對稱的條件下，政府不需出臺政策，只要價格合理，政府就可以使保險公司最有效率工作，但在不完全市場的條件下，政府不能觀察到保險公司的經營行為，保險公司易產生道德風險，政府需采取一些激勵懲罰措施，對經營不好，信用不佳的保險公司要有市場退出機制。正是這樣的原因，政府應加強對商業保險機構的監督管理，消除信息不對稱出現的道德風險。

政府委托商業保險機構經營大病保險，其經營好不好，與大病保險的定價是否科學有很大的關系。按照馬克思政治經濟學理論，大病保險的價值是商業保險機構進行生產銷售勞動價值的總和，包括價值的轉移部分和價值的增值部分。也就是說，大病保險的價值除了能補充經營的成本外，還要有合理的利潤，也就是社會平均利潤，若定價過低，商業保險公司經營虧損，他們將失去經驗持續性的基礎，也打擊商業保險機構的積極性。若定價過高，利潤過大，老百姓的福利將會減少，商業保險機構也失去改進服務，提高生產效率的動力。大病保險定價的主動權在政府，政府應該采取科學的方法和手段，根據被保險人的分布狀況和醫療費用上漲的現實，科學確定大病保險服務標準和產品的價格，既不讓百姓流失福利，也要給經營方留有成長的空間。

大病保險的市場價格由政府在對商業保險機構招標的過程中來確定。市場價格可以高于政府價格，也可以低于政府價格，市場價格圍繞價值上下波動。商業保險機構要遵循市場規律，要處理好政府和市場的關系，不能進行惡性價格競爭，不要隱性降低價格，從現在各家保險公司報表中，目前這類業務的經營是虧本的，說明市場競爭過度。政府應規范市場競爭行為，使商業保險機構主要進行服務競爭，讓商業保險機構知道，只有服務做好了，才能競爭到大病保險項目，只有效率提高了，才能有比平均利潤更高的超額利潤。

三、大病保險發展策略

做好大病保險是商業保險機構的責任，更是各級政府的責任。大病保險采取委托生產的經營模式，能兼顧公平和效率。但是，商業保險機構是趨利的，是以利益最大化開展各項活動，政府應規劃大病保險的生產和銷售，監督商業保險機構行為，積極有序發展大病保險。

1.要堅持運轉的政府主導。大病保險是與基本醫療保險相配套的公共產品，是基本醫療保險功能的拓展延伸，具有很強的政策性和正外部性。開展大病保險要堅持政府主導的原則，政府應在考慮當地人口分布、醫療價格上漲、經濟發展水平等因素后，統籌制定籌資的方式、補償的程度、服務的標準、產品的價格等，使大病保險市場適度競爭，不斷提高商業保險機構服務水平和經營效率。

2.要堅持經營的可持續。商業保險機構的經營要體現穩定性、可持續性，這集中體現在產品的定價上面。政府要根據服務的內容，在合理確定產品價值的基礎上，使市場價格在價值上下合理波動。建立價格動態調整機制，合同期限可以三至五年。政府要制定科學的籌資水平，健全招標機制，規范招標程序，依法進行招標。讓商業保險機構在補償經營成本后，除了能獲得社會平均利潤外，還能提高保障水平，降低大病患者負擔，實現互助共濟，可持續發展。

3.要有效管控醫療風險。經營大病保險業務主要風險是被保險人的道德風險和醫療供給方的誘導需求，后者是矛盾的主要方面。對于醫療風險管控，首先要建立聯合辦公機制。從專業上來講，社保機構專業人員充足，從事醫療保險風險控制多年，有較高的專業技術力量和較為豐富的經驗；從市場角度來說，社保機構掌握醫院的大部分病源，風險控制措施影響力大；從社會影響方面來說，政府利用其有利地位，對醫療機構的監督檢查更為方便。保險機構在政府主導下，將政府的行政方式和保險機構市場化的靈活用人、收入分配和激勵機制及專業經辦能力相結合，實行“風險共擔，利益共享”利益機制，充分調動社保機構風險控制積極性，利用社保平臺進行風險控制。其次要開展醫院巡查及醫療行為監控工作。選派專職醫保審核醫生，針對醫療保險費用產生的過程進行全方面審查、稽核，并聯合醫保局相關人員對各等級國有醫院、民營醫院實地審核病歷等。審核醫生通過專業化醫學知識，將高收費、分解收費等不合理醫療費用清單及審核結果反饋至當地醫保局及定點醫院管理部門，商榷后形成最終扣款結算數據，對于情節嚴重的醫療機構將暫停或取消其定點報銷資格。最后要推行付費總額控制。在加強對醫院監督檢查的基礎上，推行付費總額控制，利用利益激勵機制調動醫院降低醫療成本的積極性，減少醫療供給方的誘導需求。

4.要不斷提升專業服務能力。商業保險機構要建立專業化的組織機構，充分發揮在精算定價、服務網絡方面的專業優勢，建立單獨財務核算體系，提供業務、財務、信息技術等支持；要加強專兼職隊伍建設，增加培訓機會，不斷提高理賠工作效率，提供“一站式”服務；要建立有醫學背景的健康管理隊伍，不斷豐富健康管理服務內容，幫助參保人群提升健康水平，幫助其預防疾病、少得病，減少基金支出。

5.要提供大病保險發展的公共政策產品。首先，應建立大病保險管理信息平臺。大病保險是公共產品，一方面和基本醫療保險相連接，另一方面和商業保險機構相連接。有些信息政府不能提供給商業保險機構，但沒有疾病發生率等信息，商業保險機構不能對大病保險精細化經營，因此，政府應將兩方面結合起來，建立信息管理平臺，糾正信息偏差，加強實時監控，規范商業保險機構、醫療機構和被保險人行為，使市場成為有效市場。其次，保監會應對承保大病保險的商業保險機構實行動態監控，對服務質量、隊伍建設方面作出要求，建立大病醫保的準入和退出機制。對經營大病保險商業保險機構給予減免保險監管費等政策的支持，對惡性競爭等行為進行處罰。最后，要建立部門聯動機制，建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補充的醫療服務行為評價體系，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的商業保險機構考核辦法，加大對違約、違規行為的查處力度，不斷提高醫療機構和商業保險機構的服務質量。

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