城鄉統籌是健全全民醫保體系的第一要務

文/王東進

城鄉統籌是健全全民醫保體系的第一要務

文/王東進

醫保的城鄉統籌似乎已是“老生常談”了，但為什么還要談、還要論呢？一是因為茲事體大，二是因為尚存異議，三是因為進展不快。看來，這個問題還有再談、再論的必要，直到完全實現醫保城鄉統籌。

（一）

溫家寶總理在今年的《政府工作報告》中指出，“全民醫保體系初步形成”，當前的主要任務是“加快健全全民醫保體系”。國務院印發的規劃方案》對加快健全全民醫保體系提出了八項具體任務和目標要求。這既是對醫保改革成就的充分肯定，對醫保形勢的準確判定，更是對醫保發展方向和主要任務的明確宣示和具體要求。我們務必要認真學習，深刻領會，身體力行，貫徹落實。

加快健全全民醫保體系比起當年進行醫保改革直至初步形成全民醫保體系，情況更復雜，矛盾更尖銳，任務更艱巨。加快健全全民醫保體系，不僅是當務之急，也是長期的戰略任務；加快健全全民醫保體系，不僅要“鞏固擴大基本醫保覆蓋面，提高基本醫療保障水平和管理服務能力”，而且要理順體制，創新機制，配套推進一系列改革（既包括醫保自身的諸如轉變發展方式、規范門診統籌、提升統籌層次、建立合理籌資機制、改革支付制度、強化管理服務能力，也包括堅持“三醫聯動”、推進醫療衛生、藥品生產流通體制改革，特別是公立醫院、國家藥物制度、醫療衛生資源配置與管理、醫療藥品價格形成機制等一系列改革）；加快健全全民醫保體系，其核心要義是要充分體現醫保制度的統一性、公平性、適度性、可及性和可持續性，提高基本醫療保障績效。根據“要事第一”原則，推進醫保城鄉統籌則是加快健全全民醫保體系的應有之義和第一要務。唯物辯證法告訴我們，要善于抓住主要矛盾，主要矛盾解決了，其他矛盾才可能解決。醫保制度城鄉分設、管理分離、資源分散，由此而造成制度不統一、不公平、不經濟、不便捷等弊端，就是影響健全全民醫保體系的主要矛盾。把這個主要矛盾解決了，當下看似十分復雜尖銳和棘手的諸多矛盾和問題，便可迎刃而解。如果對這個主要矛盾繞著走，采取回避或拖延的態度，醫保制度的完善、醫保體系的健全、醫保的公平與效率、保障質量和管理服務水平的提高等等，都會大打折扣，甚至徒勞無益。

（二）

要用歷史唯物主義的態度對待目前城鄉醫保的“三分”格局。這樣的格局，既有其歷史的必然性，又有其歷史的局限性；既不能故步自封、抱殘守缺，又不能以不切實際的挑剔眼光加以指責鞭撻。正確的態度應該是與時俱進，“勢變則道亦變”。

隨著改革的深化、形勢的發展，特別是覆蓋城鄉的全民醫保體系初步形成后，“三分”格局的弊端凸顯，突出表現為“三個重復”和“三個不利于”。“三個重復”：一是居民重復參保。據調查估計，全國重復參保率大約在10%-15%左右，個別地方甚至達到30%。二是財政重復補貼。按重復參保率10%-15%估算，今年財政無效補貼約在240-360億元左右。三是重復建設經辦機構和信息系統。據廈門市介紹，再建一套新農合信息系統，一個市需要投入約6000-8000萬元，還不包括每年的維護費用。全國600多個市，2000多個縣，如果都另建一套經辦機構和信息系統，耗資之巨，實在令人痛惜！“三個不利于”：一是不利于體現制度的公平性。城鄉醫療保險制度分設，強化了城鄉戶籍觀念，固化了二元社會結構，不能體現社會保險制度的公平性。二是不利于人力資源的流動。城鄉醫保制度不貫通，信息不共享，管理不統一，造成流動的從業人員醫保關系難以接續，待遇無法銜接。三是不利于醫療保險制度的可持續發展。城鄉醫保制度分設，導致無法統籌規劃制度的長遠發展，無法統一掌控制度運行，無法科學評估保障績效，必然給制度的穩健運行和可持續發展埋下隱患。

（三）

《規劃方案》對完善基本醫保管理體制提出了明確的要求：“加快建立統籌城鄉的基本醫保管理體制，探索整合職工醫保、城鄉居民醫保和新農合制度管理職能和經辦資源?！辈⑶抑赋觯骸坝袟l件的地區探索建立城鄉統籌的居民基本醫療保險制度。按照管辦分開原則，完善基本醫保管理和經辦運行機制，明確界定職責，進一步落實醫保經辦機構的法人自主權，提高經辦能力和效率。”

《規劃方案》對醫保城鄉統籌的闡述如此深透明晰、全面具體，在國家層面的權威文件中尚屬首次，其中傳達的信息是：醫保城鄉統籌，實現管理整合、制度融合不僅是大方向，是必然趨勢，而且作為重大戰略舉措已經擺上了中央政府的重要議程，要下決心推進，務必在“十二五”期間實現，不容有絲毫置疑。

貫徹實施《規劃方案》中關于醫保城鄉統籌具體任務和目標要求，要抓住五個關鍵詞，即“加快、整合、探索、完善、提高”。

——加快，對建立城鄉統籌的基本醫保管理體制，既不是建與不建之爭，也不是“述而不作”或“緊述慢作”之態，而是要加快建立。何以能加快？那就必須加大推進力度，方可加快。用現今最為通行的做法，就是要做到“五到位”，即：認識到位，領導到位，政策到位，工作到位，責任到位。只有這樣，醫保城鄉統籌的步伐才可加快。

——整合，對“三?！钡墓芾砺毮芎徒涋k資源要整合。分則散，合則力。只有整合，才能產生凝聚效應、集約效應，也就是常說的“1+1＞2”的績效。

——探索，這是對整合后的進一步要求，“有條件的地區要建立城鄉統籌的居民基本醫療保險制度”，徹底結束城鄉二元結構，徹底摒棄“城鄉”的身份界定，將兩個制度融為一體，實現真正意義上的制度的統一性，這既是社會保障制度的本質屬性，也是國人的夙愿與期盼。但中國之大，情況又千差萬別，制度融合本身的政策性、專業性、涉利性又很復雜，不可能齊步走，更難以一步到位，需要有探路的先行者，通過探索，找好路徑，為全面推進積累經驗。

——完善，主要是完善基本醫保管理和經辦運行機制，諸如籌資機制、待遇調整機制、談判機制、醫藥價格形成機制、監督制約機制等等。實現管辦分開，變“行政決定”為“機制決定”，充分發揮基本醫保的基礎性作用，特別是對醫療服務提供方的激勵約束作用和對基金安全、費用控制的監督掌握作用。

——提高，就是要通過深化醫保經辦機構的改革，走專業化、職業化、法人化的道路，進一步落實其法人自主權，增強其使命感和內生動力，提高經辦能力，特別是管理能力、協調能力、談判能力，提高管理效率和服務水平。籍以使廣大參保患者得到更加公平、便捷、高效的保障服務的同時，又能確保全民醫保制度穩健運行和可持續發展。

（四）

可喜的是，越來越多的地方和部門對加快建立統籌城鄉的基本醫保管理體制的必然性、重要性和緊迫性的認識日益深刻透徹，推進城鄉統籌的自覺性、主動性和積極性越來越高，推進的力度不斷加大。截止目前，全國已有天津、重慶、寧夏等5個省級、41個市（地）級、162個縣級行政區進行了統籌城鄉醫保管理體制的探索。今年，特別是《規劃方案》下發后，進行這方面探索的地區繼續增加。

“實踐是最好的老師”。從各地探索的實踐證明，推進醫保城鄉統籌不僅是可行的，而且成效十分顯著。主要體現在六個方面：一是促進了醫保制度的公平性。許多地方采取“一制多檔”的參保形式，在堅持權利與義務對等的原則同時，徹底打破了城鄉居民的身份界限，有利于實現公平正義，促進社會的和諧穩定。二是適應了城鎮化、工業化過程中人員流動的需要。多數地方在實行城鄉統籌后，配套制定了居民醫保和職工醫保關系轉移接續辦法，適應了人員流動的需要，有效保障了參保人員的醫保權益。三是節約了醫保管理成本，提高了管理效率，方便了醫療機構和參?；颊?。湖北省鄂州市實行醫保城鄉統籌后，每年節約人員和辦公經費200多萬元。四是提高了基金使用效率，增強了基金共濟能力。五是參保人員的基本醫療保障水平普遍提高。特別是農村居民，醫療保障范圍明顯擴大，待遇水平顯著提高。成都市新農合并入城鄉居民醫保后，定點醫療機構由原來的500家增加到1000多家；可報銷的藥品由500多種擴大到2000多種；政策范圍內醫療統籌基金報銷比例由49%提高到73.5%；農村居民最高支付限額大幅度提高。六是統一規劃，統一施策，統一管理，有利于發揮醫保經辦機構對醫療服務的監督和評估作用，有利于促進醫保制度的可持續發展。

落實《規劃方案》的目標任務，加快健全全民醫保體系的步伐，當前要把搞好頂層設計與總結推廣地方的實踐經驗緊密結合起來。尤其要注意總結、提煉、升華各地創造的鮮活經驗（如天津、寧夏、成都、杭州、鄂州等地），籍以啟迪思路，豐富認知，堅定信心，并在此基礎上形成科學合理可行的“頂層設計”。盡快在國家層面出臺醫保城鄉統籌和一體化管理的指導意見，明確統籌的基本原則、主要內容、管理主體、實施步驟和時限要求，自上而下地，有計劃、有步驟地全面推進醫保的城鄉統籌。

（五）

貫徹落實《規劃方案》關于加快建立統籌城鄉的基本醫保管理體制的要求，當前和今后一個時期要重點解決好以下幾個問題：

第一，認識和信心問題。明確認識，就是要認清和把握當前的“形”和“勢”。“形”，是指發展的現狀；“勢”，是指發展的趨勢。只認識到“形”，沒有認識到“勢”，工作就容易陷入盲目，認不清事業發展的正確方向。只認識到“勢”，沒有認識到“形”，就把握不好推進事業發展的時機，就可能欲速而不達。當前,推進醫保制度建設最大的“形”，就是全民醫保體系初步形成；最大的“勢”，就是醫保的城鄉統籌。認清了這個形勢，才能增強推進醫保城鄉統籌的信心和決心，才能堅定不移、一以貫之地堅持下去，直至達到目標。

第二，精神狀態問題。俗話說得好：“只要精神不滑坡，辦法總比困難多?！蓖七M醫保城鄉統籌，雖然會面臨很多困難和阻力，但這是關乎全民醫保制度穩健運行和可持續發展、關乎億萬民眾基本醫保權益的頭等大事，全體醫保人責無旁貸，義不容辭。要有高度的責任心和使命感，努力排除思想上、工作上的阻力和障礙，克服“多一事不如少一事”的惰性思維，發揚迎難而上、攻堅克難和勇于擔當的奮斗精神，增強推進醫保城鄉統籌的主動性和自覺性。

第三，業務能力問題。實現醫保的城鄉統籌，推進全民醫保體系建設向縱深發展，是一個大課題、新課題，而不是簡單的制度“合并”。必須進行前瞻性、系統性的深度研究，從理論上、政策上、體制上、管理上深研細究，學深鉆透。只有真正做到了然于胸，才有底氣、才有勇氣擔此重任。當前，一個不容回避的現實問題，就是醫保經辦的自身業務能力還不能很好地適應統籌后的工作需要。要善于利用推進醫保城鄉統籌的機會，積極爭取領導和相關部門對醫保經辦能力建設的重視和支持。要通過舉辦專題研討會、培訓班和“以會代訓”方式，提高經辦人員的專業素質和管理能力。

第四，組織推動問題。推進醫保城鄉統籌既然已經載入《規劃方案》，既然已成大勢，也就是大事，就要加大組織推動的力度，不能總是由各地“看著辦”，或搞“自編、自導、自演”式的“三自探索”。那樣，推進慢、成本高、難度大、不統一，今后再來整合、規范，社會成本就更高，難度也更大了。因此，應該在明確原則、步驟、任務、目標和責任的基礎上，加強協調、指導和督促的力度，使醫保的城鄉統籌扎實有效、健康有序地推進，這樣才能把“規劃方案”提出的目標任務落到實處，為加快健全全民醫保體系的步伐打下堅實基礎。

（作者單位：中國醫療保險研究會）