腹部術后早期炎性腸梗阻的相關因素及護理對策

宋彩芳　張婭婭　董米連

[摘要]目的 探討腹部術后早期炎性腸梗阻的發生原因及護理預防策略。 方法 回顧性分析2009年6月～2011年6月收治的100例腹部術后早期炎性腸梗阻患者的臨床資料，另選100例腹部術后無早期炎性腸梗阻的患者作為對照組，對影響其發生的相關危險因素進行單因素及多因素分析。 結果 早期炎性腸梗阻與年齡（P = 0.046）、手術方式（P < 0.001）、腹部手術史（P < 0.001）、腸道準備情況（P < 0.001）及手術時間（P = 0.035）有關，開腹手術（P = 0.032）、有腹部手術史（P = 0.018）及術前未行腸道準備（P = 0.008）是腹部術后早期炎性腸梗阻發病的獨立性危險因素。 結論 在一定程度上腹部術后早期炎性腸梗阻是可以預防的，通過腹腔鏡手術、充分的腸道準備、心理護理及健康教育等護理預防對策可降低其發生率。

[關鍵詞] 腹部手術；術后早期炎性腸梗阻；護理策略；危險因素

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）09-0075-03

術后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction， EPISBO ）是指腹部手術后，由于創傷、炎癥等各種因素導致的腸壁水腫、滲出而形成的一種機械性、動力性同時存在的腸梗阻[1]，是術后較常見的并發癥，如果處理不當可造成腸瘺、嚴重感染、短腸綜合征等嚴重并發癥。我院2009年6月～2011年6月收治腹部EPISBO 100例，占同期2 629例腹部手術患者的3.8%?，F對其發生的相關因素進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組腹部EPISBO 100例，男57例，女43例。年齡20～92 歲，中位年齡56歲。占同期腹部手術的3.8 %。其中急性化膿性闌尾炎行闌尾切除術12例，胃十二指腸潰瘍穿孔修補術9例，膽囊切除術2例，粘連性腸梗阻粘連松解術21例，小腸部分切除術13例，脾破裂修補術11例，肝破裂修補術8例，結直腸部分切除術10，胃癌根治術6例，結直腸癌根治術8例。既往有手術史者21例，其中兩次手術以上5例。

1.2方法

對100例EPISBO患者的性別、年齡、手術方式、腹部手術史、腸道準備情況、手術部位及手術時間等臨床資料進行單因素及多因素分析，找出影響腹部EPISBO發生的相關因素。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 腹部EPISBO預后情況

93例患者經保守治療痊愈，其治愈時間在第1～4周內，平均住院時間11.5 d。7例手術治療后痊愈，術中1例出現粘連帶壓迫，行粘連帶松解復位修補術；3例出現部分腸管壞死，行壞死腸段切除術；1例部分小腸明顯狹窄、彈性差、腸壁水腫明顯，行小腸部分切除術；2例小腸粘連成角，行腸粘連松解術。本組經治療后均痊愈出院。

2.2 腹部EPISBO發生相關因素單因素分析

3 討論

黎介壽院士首次提出EPISBO，并得到國內外學者的廣泛認可。Stewart等[2]報道其發生率約占術后早期腸梗阻的90%，是腹部外科手術常見并發癥之一。但迄今其確切的發生機制仍不清楚。目前報道大多是對其發生后的診斷及治療經驗，而EPISBO發生前的預判及相關危險因素的篩選方面的報道較少。本研究100例腹部EPISBO患者均在發病后明確診斷，雖經積極治療均順利出院，但大大延長了患者住院時間，增加了其經濟負擔。本研究通過對100例EPISBO患者臨床資料的分析，篩選其發生的相關危險因素，探討其發生原因及護理預防策略。

3.1 腹部EPISBO的臨床特點及處理原則

腹部EPISBO的臨床特點：①多發生于術后早期，機械性、動力性因素并存；②癥狀以腹脹為主，腹痛往往較輕。若患者有劇烈腹痛，應該警惕機械性或絞窄性腸梗阻的可能；③視診腹部多無明顯胃腸型蠕動波，這是由于梗阻原因中有麻痹因素，患者通常只表現為胃腸道不通暢，而腹脹程度不如機械性或麻痹性腸梗阻那樣顯著；④腹部聽診腸鳴音多減弱或消失，聽不到金屬音或氣過水聲；⑤術后胃腸功能恢復后再次出現腸梗阻的癥狀；⑥腹部觸診有柔韌感，各部位柔韌程度不一，最顯著的部位往往就是腸管粘連最重部分，但觸不到明顯的腸襻和包塊；⑦腹部立位平片常顯示多個大小不等的液氣平面，氣多液少；⑧腹部CT 示腸壁增厚、水腫、粘連、腸腔積液積氣。

腹部EPISBO的處理原則為保守治療，由于患者大多數是因腹腔內廣泛炎癥導致的炎性粘連性腸梗阻，隨著粘連的消退和吸收，病變多能好轉恢復。加之術后早期腹腔內炎癥重、腸壁高度水腫、粘連致密，盲目再次手術難以明確切除范圍，手術難度大，往往被迫擴大手術范圍，行無謂的正常腸段切除，二次手術會對患者形成巨大的身體和心理打擊，同時二次手術增加了腸瘺、感染、短腸綜合征等嚴重并發癥的風險。因此，EPISBO 應盡量避免二次手術。但在保守治療過程中應密切觀察病情變化，一旦發現或高度懷疑有腸絞窄時應立即剖腹探查。

3.2 腹部EPISBO相關危險因素

本研究通過對100例腹部EPISBO患者的性別、年齡、手術方式、腹部手術史、腸道準備情況、手術部位及手術時間等臨床資料統計后發現， 腹部EPISBO的發生與患者年齡、手術方式、腹部手術史、腸道準備情況及手術時間有關。多因素分析發現開腹手術、有腹部手術史及術前未進行腸道準備是腹部EPISBO發生的獨立危險因素。與Shin JY[3] 研究結果基本一致，不同在于本組資料將腸道準備情況納入到相關因素中，經統計分析發現是EPISBO發病的獨立性危險因素，可能由于外科醫生在臨床工作中經常會遇到急診行腹部手術，在無腸道準備的情況下會大大增加腹部EPISBO的發生率。腹腔鏡組EPISBO發生率較低的原因可能在于腔鏡手術過程中對腸管干擾少，漿膜、腹膜炎癥反應輕；有腹部手術史組EPISBO發生率較高，可能是由于既往腹部手術導致腹腔內粘連，手術操作困難，容易損傷腸管[5]；術前未進行腸道準備組EPISBO發生率較高，與術中切除腸段時腸內容物外溢、導致細菌感染、激活全身及局部炎癥反應系統相關。

3.3 預防腹部EPISBO的護理對策

本研究顯示腹腔鏡手術可降低EPISBO發生率，大量研究也表明腹腔鏡手術可以減少術后并發癥，縮短患者住院時間，因此，在經濟條件、病情允許的情況下，盡可能鼓勵患者選擇腹腔鏡手術；有腹部手術史是EPISBO的獨立危險因素，然而，我們無法通過限制手術史來減少EPISBO的發生，但可通過減少本次EPISBO降低其危險性，減少再次手術可能遇到的麻煩；術前充分腸道準備非常重要，在條件允許的情況下盡量完善腸道準備工作，在無法實施腸道準備情況下，術中一定要注意減少腸內容物外溢，并用大量蒸餾水沖洗腹腔，盡量減少腹腔污染的機會。

3.4 腹部EPISBO治療中的護理措施

EPISBO以保守治療為主，治療時間長，護理措施的實施非常重要。（1）胃腸減壓：胃腸減壓可以將胃腸道中積聚的腸液吸出，減輕胃腸道內壓力，常用于腹部手術，減輕胃腸脹氣，增加手術安全性，通過對胃腸減壓吸出物的判斷，還可以觀察病情變化協助診斷，早期發現腹部EPISBO。胃腸減壓被認為不僅可加速EPISBO的緩解，還可減少感染和吻合口瘺等并發癥的發生而作為常規護理措施。近年報道顯示胃腸減壓可降低術后患者腹脹和嘔吐的發生率，但對EPISBO的緩解沒有明顯作用[6]。針對EPISBO患者，只要沒有嚴重腹脹和嘔吐，不建議胃腸減壓。但在處理腹部EPISBO中，胃腸減壓多數是被推薦使用的常規措施。（2）早期下床活動：鼓勵患者術后早期下床活動，有利于刺激胃腸道蠕動，減少其他并發癥發生，但活動量與EPISBO 恢復速度之間并沒有直線關系，過度活動可能并不利于術后恢復[7]。對患者術后活動量進行量化并指導患者活動，使之成為日常護理的一部分。（3）早期腸內營養：傳統觀念認為術后早期應嚴格禁食，推薦使用腸外營養，但由于腸外營養不符合生理且并發癥多，而腸內營養更符合生理，可以刺激胃腸道黏膜生長，保護腸黏膜屏障功能，受到多數學者的推崇。近幾年研究發現術后早期腸內營養不但可以刺激胃腸道神經反射，使胃腸道的推進協調，還能刺激多種神經激素的釋放，促進胃腸道蠕動，縮短EPISBO的持續時間[8，9]。（4）咀嚼口香糖：術后咀嚼口香糖是一種對消化頭期分泌相有刺激作用的假飼方法，能促進胃腸道蠕動、神經激素釋放和腺體分泌。相關研究表明術后咀嚼口香糖可縮短術后患者排氣排便的時間，縮短患者住院時間，推薦作為EPISBO的規范化治療措施。（5）理療：通過腹部紅外線燈照射或芒硝外敷，可促進腸壁的血液循環，減輕水腫，加快炎癥消散和吸收，利于術后恢復。曾美良[10]報道大承氣湯加味治療早期炎性腸梗阻患者療效可靠。（6）心理護理：要掌握良好的溝通技巧，學會和患者溝通，及時了解患者的心理動向，對其宣教相關醫學常識以及術后可能出現的并發癥，并告知其如何積極面對，告知腹部EPISBO對其生活影響不會太大，可以減輕患者心理負擔。另外要告知患者家屬，與家屬一起給患者做思想工作，增強其戰勝疾病的信心，多與患者進行深入溝通，爭取患者積極配合，有利于術后EPISBO的恢復。

總之，通過研究腹部EPISBO發生的相關危險因素，對危險因素，尤其是獨立性危險因素進行干預，可以降低其發生率，加快患者恢復，盡可能縮短患者住院時間，減輕患者經濟負擔，提高患者的生活質量。

[參考文獻]

[1] 黎介壽. 認識術后早期炎性腸梗阻的特性[J]. 中國實用外科雜志，1998，18（7）：387-388.

[2] Stewart RM，Page CP，Brender J，et al. Theincidence and risk of early postoperative small bowel obstruction[J]. Am J Surg，1987，154（6）：643-647.

[3] Shin JY. Risk factors of early postoperative small bowel obstruction following a proctectomy for rectal cancer[J]. J Korean Soc Coloproctol，2011，27（6）：315-321.

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[10] 曾美良. 大承氣湯加味治療早期炎性腸梗阻50 例[J]. 中國現代醫生， 2012，50（22）： 142-143.

（收稿日期：2012-12-14）