腰椎髓核摘除術后椎間隙感染的診斷治療

胡緒江

[摘要] 目的 探討腰椎髓核摘除術后椎間隙感染的診斷及治療方法。 方法 對本院10年來7例腰椎髓核摘除術后椎間隙感染的病例進行回顧性分析。對于早期有跡象表明術后椎間隙感染的患者，治療要求上絕對臥床，早期靜脈聯合應用大劑量抗生素，并適當給予激素；2周后沒有明顯療效的患者，且腰部癥狀進行性加重，伴有抽搐及高熱等癥狀或者高熱消退后再次出現高熱的患者，應盡早行病灶清除及灌洗引流術。 結果 7例椎間隙感染患者，非手術治療4例，手術治療3例。7例患者均治愈，術后6～12周在腰椎保護下行走。隨訪6個月～1年，效果優良。 結論 發現椎間隙有感染的跡象，應盡早治療，一旦保守治療效果較差，應立即行病灶清除及灌洗引流術。

[關鍵詞] 腰椎髓核；術后感染；治療

[中圖分類號] R619+.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）08-183-03

腰椎間隙感染是腰椎術后深部間隙的一種感染性并發癥，臨床上比較少見，但后果極其嚴重，治療不當，可危及患者的生命，現收集本院自2001年9月～2011年10月間治療的7例腰椎間盤突出術后椎間隙感染的病例，就其早期的診斷和治療進行分析和探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共7例，男5例，女2例，年齡28～62歲，平均45歲。椎間盤突出手術部位：L4～5 4例，L5～S1 3例，單純椎板間開窗術2例，半椎板切除術2例，全椎板切除術3例，發病時間術后1～2周，住院周期2～4個月。

1.2 臨床特點

術后1～2周患者再次出現腰痛癥狀或原有緩解的腰痛再次加重，癥狀呈進行性加重，腰部壓痛叩擊痛明顯，1例疼痛可放射至腹股溝，腰椎強直，翻身活動時劇痛，用鎮痛藥后可暫時緩解，3例患者無明顯發熱，2例術后10 d患者出現低熱，2例患者術后1周后逐漸出現高熱，高時可高達40℃，呈弛張熱。實驗室檢查：5例無高熱患者的血常規正常，血沉及C反應蛋白稍升高，高熱患者WBC及血沉C反應蛋白升高明顯。血培養均未培養出細菌。7例均行感染椎間隙穿刺物培養，4例為表皮葡萄球菌，2例為銅綠假單孢菌，1例無細菌生長，7例于圍手術期均使用抗生素。影像學檢查：椎間盤術后早期腰椎X線檢查未見腰椎間隙明顯變窄、骨質破壞及椎旁軟組織感染等異常征像；CT檢查示腰椎術后改變影像改變；2周后MRI檢查有3例發現T1病灶椎體加權像不均勻低信號，T2加權像變椎體及椎間隙出現均勻的高信號。

1.3 治療方法

7例患者均絕對臥床限制活動，給予聯合應用足量抗生素，降溫及營養支持等治療，其中1例經2周上述治療后，癥狀未見明顯改善，2例癥狀改善和體溫下降后1～2周內再次出現癥狀加重和體溫升高，上述3例均行病灶清除加置管持續灌洗引流術，術后連續1周給予抗生素生理鹽水持續沖洗，后改為生理鹽水間斷沖洗引流，連續3次培養后未查到細菌后，拔除沖洗管，繼續放置引流管至無明顯滲出物，每日送檢培養無細菌后，拔除引流。

2 結果

4例患者經臥床及抗感染等保守治療2周后腰部癥狀明顯緩解，體溫正常，WBC基本恢復正常，血沉明顯下降，6周后，癥狀基本消失，2～3月痊愈出院。1例抗感染治療2周癥狀未見緩解，出現持續性高熱，血沉白細胞持續升高，2例經保守治療2周后體溫下降癥狀緩解后1～2周內，再次出現高溫，上述3例均行手術治療，術中見感染椎間隙，充滿膿性分泌物及壞死組織，椎間壓力增高，徹底刮除病灶，清除壞死組織，雙氧水，碘伏稀釋后及大量生理鹽水反復沖洗，置管灌洗引流。術后當天患者疼痛明顯減輕，術后1周體溫基本恢復正常，2周后拔除沖洗管，3周后拔除引流管，囑患者床上功能鍛煉，6周后支具保護下扶雙拐下床，8周后扶單拐，12周后患者僅在支具保護下行走，住院時間約3～4個月，出院后定期隨訪6個月～1年，恢復正常工作和生活，X線檢查感染椎間隙骨性融合，MRI檢查未見異常信號。

3 討論

3.1 病因及發病機制

腰椎間隙感染是腰椎間盤突出癥術后最嚴重的并發癥，雖然其發生率較低為0.1%～0.4%[1]，但對患者來說是卻是災難性的嚴重患者可引起截癱。由于其解剖特點，早期診斷和治療均困難，尤其是一些毒力較低的細菌感染，由于患者機體防御能力較強，早期實驗室檢查指標檢查多無明顯異常，影像學檢查也無明顯異常，很容易被誤診為術后神經根粘連、術后腰椎不穩等。劉玉杰等[2]曾報道過腰椎間隙感染13例中有3例被誤診為術后神經根粘連和腰椎結核。椎間隙感染的發病機制目前尚不十分清楚，目前公認的有3種學說[3]：無菌性炎性反應、細菌感染學說和人體自身免疫性反應，其中以細菌性感染為主，其感染途徑有：經手術污染的器械帶入椎間隙直接感染；經血源性途徑播散，原發灶大多來自皮膚、黏膜或泌尿系，可能系通過Batson椎靜脈叢返流所致，鄰近感染灶的直接蔓延。致病菌常見為金黃色葡萄球菌和白色葡萄球菌。本組7例病例，血培養均為陰性，感染椎間隙穿刺培養有6例陽性，1例沒有培養出細菌。由于成人的椎間盤是無血供的，故認為其感染主要原因為手術操作帶入引起，如手術器械消毒不徹底，無菌操作不規范，止血不徹底，引流不暢；手術摘除髓核組織時，刮除了部分軟骨板導致椎間隙感染[4]。胥少汀等[5]認為，一般手術中，幾乎都有大量細菌落入切口，但感染很少，可見發生感染的原因并不是切口內有細菌，而主要是細菌繁殖的條件存在，落入切口中的細菌才能，生長繁殖而感染。因此圍手術期改善患者的機體狀況，提高患者的抵抗力，術前術后合理有效的使用抗生素及術中仔細操作，大量生理鹽水沖洗也是防止椎間隙感染發生的關鍵因素。

3.2 椎間隙感染的早期診斷

由于腰椎間隙感染早期的影像學無特異性表現，其早期擬診多依靠臨床癥狀及表現，術后椎間隙感染主要癥狀特征是：（1）術后原有癥狀消失或明顯緩解，再度出現腰部劇烈疼痛，多發生腰椎盤突出癥手術后2周內，疼痛夜間重而白天輕，體溫正常或不同程度升高。（2）患者強迫體位，可因翻身、咳嗽、床鋪震動等誘發疼或加重疼痛，一般止痛藥無效。（3）腰椎活動明顯受限，切口無紅腫熱痛，深壓痛（+～+++）、叩擊痛（+～+++）。實驗室檢查：術后血白細胞計數及分類多正常，多次查血沉增快，CRP增高，尤其是2周后仍然增快增高，有診斷意義。影像學檢查：MRI早期檢查的診斷價值優于X線攝片、CT檢查。MRI示1～2周檢查可發現病變椎間隙T1加權像呈界限清楚的低信號，T2加權像椎間隙信號增強或等信號。CT一般術后2～3周顯示椎間隙有低密度軟組織向周圍膨出，腰大肌與椎體間的脂肪間隙消失，相鄰椎體可見不規則骨質破壞。X線平片一般于術后3～5周發現異常，顯示椎間隙變窄、骨質破壞、邊緣不整，后期表現為增生和硬化。根據上述特點可基本早期診斷椎間隙感染，最后結合細菌學檢查就可以確定診斷了。本組病例在做出診斷時符合以上臨床特征表現。

3.3 椎間隙感染的治療

一旦臨床擬診為椎間隙感染，無需等待影像學和實驗室檢查陽性結果，都應該積極進行綜合治療，治療上強調嚴格制動，絕對臥床，直到臨床癥狀完全消失，這樣有利于減輕炎癥擴散，防止肌肉痙攣，緩解腰部疼痛等癥狀。早期足量聯合應用抗生素，適當應用激素，控制感染，減輕炎癥反應及對神經根的刺激。對于感染后抗生素的選擇，目前仍沒有統一的意見。Bhagat等[6]認為在椎間隙感染早期使用頭孢唑啉及萬古霉素治療，有較好的療效，血培養陰性與陽性者比較，統計學上無明顯差異。在療程上，有些學者提倡靜脈用藥6～8周，后改口服用藥6～8周[7]。有些學者建議靜脈使用大劑量廣譜抗生素至臨床癥狀消失及ESR、CRP正常后2周，療程一般在2～3個月[8]。但大劑量全身應用抗生素往往有損肝腎功能，而大劑量局部用藥則較安全[9]。在感染局部用藥可產生很高的藥物濃度，可以殺死一般情況下被認為是耐藥的菌株，同時能保持極低的血藥濃度[10]。對于短期保守治療無效、感染中毒癥狀明顯惡化、椎管硬膜外膿腫形成、有神經功能改變等，或伴有高熱及影像學有硬膜囊明顯受壓表現則是手術治療的適應證[11-12]。本組病例有3例患者在保守治療兩周后，癥狀沒有明顯改善，及時進行了病灶清除及灌洗引流術，取得很好的療效。因此我們傾向對于重癥患者應及早進行病灶清除及灌洗引流，即徹底消滅了細菌生存繁殖的溫床，又起到了減壓的作用，從而快速有效的減輕患者的痛苦。

總之，腰椎髓核摘除術后椎間隙感染的早期診斷和治療是一件比較棘手的問題，必須重視早期的一些臨床癥狀、體征的細微變化，結合一些化驗檢查，仔細分析，嚴密觀察，過早采取干預措施，綜合治療，防止病情的進一步發展和惡化。

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（收稿日期：2013-04-08）