肝內外膽管結石臨床治療探討

裴照榮等

摘 要 目的：探討肝內外膽管結石的治療方法。方法：近5年收治肝內外膽管結石患者75例，回顧性分析臨床資料，分析肝內外膽管結石的治療方法。結果：56例行膽道探查取石，18例行肝左外葉切除術，1例行肝左外葉切除、膽腸吻合術。結論：肝內外膽管結石的手術治療多是綜合性的，并且常是一些手術的有機結合，術后亦需一些處理如膽道鏡取石等作為后續治療。

關鍵詞 肝內外膽管結石 手術 治療

肝內外膽管結石是常見膽道疾病，該病的病因比較復雜，與肝內外膽道感染、膽汁瘀滯、膽道蛔蟲等因素有關。在廣大的基層醫院中，肝內外膽管結石病的手術方法上亦有很多的獨特之處。

資料與方法

本組患者75例，男32例，女43例，年齡44～73歲，平均53.5歲。其中行膽道探查取石56例，行肝左外葉切除18例，行肝左外葉切除，膽腸吻合1例。術后出現膽道殘余結石，經T管竇道膽道鏡取石5例。術后肝內膽管殘余結石落入膽總管致急性梗阻性膽管炎，行再次手術取石2例。

手術方法：對于單純膽總管結石或左右肝管結石，術中能以取石鉗鉗夾結石者行膽道探查取石術。對于結石局限于某一肝葉或肝段行肝葉或肝段的切除，其中以肝左外葉切除手術相對簡單，治療效果好。對于部分肝內膽管結石，術中可用膽道鏡網藍取石。對于難以取盡的肝內膽管結石，術后炎癥消退后落入膽總管，可經T管竇道膽道鏡取石，或再次手術取石。對于膽管狹窄或估計術后肝內膽管結石可能反復落入膽總管者則可考慮行膽腸吻合術。

結 果

本組無死亡病例，術后恢復順利。56例行膽道探查取石者除5例出現殘余結石，術后經T管竇道膽道鏡取石外，其余51例均治愈。18例結石局限于肝左外葉者行肝左外葉切除者術后效果良好。1例行膽腸吻合術術后患者癥狀消失，無梗阻性膽管炎出現。2例因肝內膽管結石落入膽總管致急性梗阻性膽管炎行再次手術取石治愈。

討 論

肝內外膽管結石外科治療的基本原則是：“解除梗阻，祛除病灶，通暢引流”。祛除病灶是治療的核心。肝膽管結石病的基本病理改變是肝內膽管的炎癥及結石梗阻。含結石的肝膽管擴張，管壁增厚，纖維組織增生，有慢性炎細胞侵潤與膽管伴行的門靜脈支受壓，扭曲、閉塞、管腔變窄、門靜脈血流量減少。而與膽管伴行的肝動脈則呈代償性擴張，數目增多，以至后期肝臟顏色變淺，呈灰色，與正常肝葉組織之間有明顯的分界線，故切除含膽管結石的病變的肝臟組織是最理想的手術方法。但肝內外膽管結石患者往往病情復雜，結石分布廣泛，單一的手術方式難以達到治療的目的[1]。

肝內外膽管結石的手術治療方面，目前手術類型繁多，包括膽管和肝內膽管探查，肝葉和肝段切除術，肝管狹窄的糾正，膽腸吻合術和并發癥的處理等，在同一個患者身上，往往需要同時施行這些手術，常根據病變性質聯合應用[2]。其中術中應用纖維膽道鏡對肝內外膽管結石的診斷和治療具有重要意義：對于大多數肝內外膽管結石的診斷是通過B超、CT等檢查手段得出的，術前雖能判定結石的存在或結石存在的大體部位，但并不能確定結石存在的具體部位；再者肝膽管結石常合并有膽管狹窄，膽管狹窄可掩蓋結石的存在，手術有定的盲目性。術中應用纖維膽道鏡，就可以明確結石的具體部位、性狀、大小、數目，同時可以在直視下觀察膽管有無狹窄，狹窄的程度及性質，對于術中取凈結石或制定手術方案具有決定性意義。纖維膽道鏡作為直接診斷手段比許多間接診斷更具有優越性。術中應用纖維膽道鏡可減少術后殘石率：有資料表明，若經術中，術后應用纖維膽道鏡檢查取石，最后殘石率可降低至0.0%～2.8%。對左、右肝Ⅰ～Ⅱ級膽管結石盡可能在手術中膽道鏡指導下取凈，對結石較多一時難以取凈，應審時度勢，留置大口徑“T”管待術后膽道鏡取石。術中纖維膽道鏡還有助于肝內膽管結石手術方式的選擇：肝膽管結石的手術治療由于肝內膽管結石的部位和復雜的病理，任何一種術式均不能解決所有問題。以往在手術中術者難判斷患者是否合并肝膽管狹窄，只是根據肝葉萎縮纖維化及末端膽管廣泛多發性結石或根據術前影像學檢查決定是否行肝葉切除術。術中膽道鏡應用能直視肝內外膽管，了解膽管有無狹窄，并對腫物行病檢，而決定正確手術方法。

術后經T管竇道應用纖維膽道鏡技術可有效清除膽管殘石：膽管結石患者術后殘石常面臨再次手術。運用膽道鏡經T管竇道取石，較之更簡便、安全。一般<1.0cm的結石均能經T管竇道取出從而避免再次手術給患者帶來痛苦。結石>1.0cm亦可采用碎石后取出。對肝膽管殘石數量較多者，可分次取石直至取凈，文獻報道術后經T管竇道行膽道鏡取石結石取盡率82%～99%[3]。

另外術前明確結石的分布，狹窄膽管的位置是制定有效手術方案，減少結石殘留的重要環節。定位診斷主要依靠影像學檢查。B超能發現肝內擴張膽管和結石分布，可顯示肝實質內病變。CT能顯示含鈣量高的結石，而且可以了解肝內結石在肝管內的立體分布情況。MRCP可清楚顯示結石的分布和位置以及膽管擴張和狹窄的位置。

目前肝內膽管結石的治療仍是膽道外科中的難題，其術后并發癥發生率13%，手術死亡率1.9%，術后殘石率高達30.4%，再次手術率高，故治療應遵循個體化方案，應根據肝內膽管結石的數量，分布范圍，肝管狹窄的部位和程度，肝臟的病理改變及患者的全身情況，選擇合適的手術方法。以達到最佳的治療效果[4]。

參考文獻

1 吳孟超，等.黃家駟外科學.北京：人民衛生出版社，2008.

2 黃志強.腹部外科手術學.長沙：湖南科學技術出版社，2001.

3 陳德興.膽道微創外科手術學.北京：人民衛生出版社，2008.

4 董家鴻.2011中國膽管結石診斷治療指南.北京：人民衛生出版社，2011.