585nm脈沖染料激光（PDL）聯合外用硅凝膠早期治療增生性瘢痕的療效觀察

倪小麗 車敦發 張添

[摘要]目的：觀察585nm脈沖染料激光（PDL）聯合外用硅凝膠治療早期增生性瘢痕的療效和安全性。方法：將60例符合條件的增生性瘢痕（6個月以內的瘢痕）患者隨機分成治療組和對照組，每組各30例。治療組：使用585nm脈沖染料激光局部照射并聯合外涂硅凝膠；對照組：單純外用硅凝膠。療程6個月，觀察其臨床療效。結果：治療組總有效率為93.3%，其中基本痊愈20例（66.7%），顯著改善8例（26.6%），無效2例（6.7%）；對照組總有效率為40%，其中基本痊愈5例（16.67%），顯著改善7例（23.33%），無效18例（60%）。兩組比較有顯著性差異，無明顯不良反應發生。結論：脈沖染料激光聯合外用硅凝膠早期治療增生性瘢痕安全有效，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]增生性瘢痕；脈沖染料激光；硅凝膠；治療

[中圖分類號]R619+.6 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）05-0550-03

皮膚損傷后的瘢痕是困擾人們生活的一大難題，尤其是深度損傷后的瘢痕增生。隨著人們對美的要求不斷增加，對瘢痕治療效果的期望值也普遍提高。以往治療瘢痕的方法主要為手術和非手術方法。非手術方法有多種，如：瘢痕內注射皮質類固醇激素，局部使用維A酸、冷凍療法、放射線療法、壓迫療法、硅凝膠敷貼等，其中有些方法因為疼痛、療程長等原因很難為患者所接受，而且療效不佳，復發率高，且會帶來諸如萎縮性瘢痕、色素異常、皮膚壞死等副作用[1]。Alster等[2]報道閃光燈-泵浦脈沖染料激光（585nm）治療1～2次后，增生性瘢痕顏色、質地有顯著改善，有效率達57%～83%。筆者科室從2010年6月開始，嘗試采用脈沖染料激光聯合外用硅凝膠對30例增生性瘢痕患者進行早期干預治療，取得了一定效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

1.1.1入選標準：①手術或外傷后增生性瘢痕，形成時間在半年內的患者；②創面局部發紅，稍有隆起；③未見明顯水腫或血腫，無感染破潰、無結痂；④無器質性疾病，如：糖尿病、中重度高血壓、心臟病及嚴重肝腎功能減退等疾??；⑤無光過敏史；⑥無惡性皮膚腫瘤；⑦無可致光過敏性皮炎的原發性疾病。

1.1.2排除標準：①瘢痕增生半年以上者；②有嚴重器質性疾病的患者；③有可致光過敏性皮炎的原發性疾??；④光敏性皮膚；⑤治療局部有破損或感染癥狀；⑥治療局部增生嚴重，或大面積瘢痕疙瘩，或瘢痕體質者；⑦瘢痕處明顯水腫或血腫；⑧孕產婦。

1.1.3臨床資料：60例為我院皮膚科門診2010年6月～2012年4月的瘢痕患者。其中面部有45例，四肢5例，耳軟骨1例，前胸9例，瘢痕均為線形，所有患者均符合入選標準。將60例患者采用隨機平行對照的方式分為兩組：治療組：30例，其中男16例，女14例，年齡18～45歲，平均年齡為31歲；對照組：30例，其中男17例，女13例，年齡17～45歲，平均年齡為26歲。兩組患者的性別、平均年齡、病程的持續時間及病情的嚴重程度等差異均無統計學意義，具有可比性。兩組患者分別于治療后1個月、3個月、6個月隨訪。

1.2方法

1.2.1術前評估：對就診患者進行術前診斷，詢問其瘢痕形成時間，形成原因（外傷、手術），是否有瘢痕體質，創面是否有血腫、按壓是否疼痛，內部是否有可吸收縫線，瘢痕是否存在牽拉，影響功能等。簽署術前知情同意書，拍術前照片。

1.2.2治療方法：治療組：①激光治療：采用美國賽諾秀公司生產的585/1064nm泵浦脈沖染料激光（PDL），其脈寬為0.5～40ms，光斑直徑分別為5mm、7mm、10mm、12mm，輸出方式為PDL/PDL：YAG/YAG三種。儀器搭配冷風機進行治療。根據患者的瘢痕狀況設計治療參數，一般選用PDL模式進行治療，其中脈寬PDL 0.5～6ms，能量密度PDL 5.0～8.5J/cm2為常見參數范圍。治療參數選擇由小劑量開始（一般選擇PDL0.5ms/5.5J/cm2），觀察反應，如皮損區照射后無明顯反應，可每次增加能量密度0.5J/cm2，直至治療區出現紫癜為適度。治療光斑可重疊10%，眼周及皮膚較薄的部位、膚色較暗的人群參數選擇要慎重，切勿變為灰白色，否則為參數設計過量的標志。治療間隔時間為4周，治療周期為4～6次。治療結束后給予冰塊冷敷，直至皮損區無熱燙感為宜。②外涂硅凝膠：在每兩次激光治療間隔期間外涂硅凝膠[芭克：（商品名），膏劑，英文名：siliconegel，注冊號：國食藥監械（進）字2007第2642202號（更）， 企業名稱：美國先進生物技術有限公司]適量，每日2～3次，涂抹方式為局部點涂，切忌搓揉、過度摩擦。治療期間忌煙酒，忌食辛辣刺激性食物；治療區切勿用熱水沖洗，或用刺激性物質涂抹。在下次涂藥之前，可用其他溫和性物質將前次涂抹藥膏清洗干凈。

對照組：患者每次取硅凝膠適量涂抹于患處，每日3次，連續外涂6個月。涂抹方式同治療組。

1.3 療效判斷標準[3]： 針對早期瘢痕的療效標準，分為3個等級?；救孩俳浿委煟p區顏色變淡或完全去掉，呈現淡褐色或白色；②皮損區已無明顯增生跡象；③皮損區漸軟化，無癢痛；顯著改善：紅色瘢痕變紫色，癢痛減輕；無效：瘢痕顏色無任何改變，觸痛、瘙癢明顯，硬度不明顯，并且有增生跡象?？傆行?（基本痊愈例數+顯著改善例數）/總病例數×100%。

1.4統計學方法：數據資料采用卡方檢驗，P<0.05有統計學差異。

2 結果

2.1療效：經過6個月觀察隨訪，治療組療效顯著，基本痊愈20例，顯著改善8例，總有效率為93.3%，其中3次治療后有效者3例，4次治療有效者13例，5次治療有效者7例，6次治療有效者5例；對照組基本痊愈5例，顯著改善7例，總有效率為40%。其中外涂藥物3個月后有效者2例，5個月后有效者4例，6個月后有效者6例。經χ2檢驗，P<0.05 （經計算得出χ2=19.2，P=0.000），兩組療效比較有統計學意義（見表1）。

2.2 不良反應：多數患者照射后反應正常，僅2例術后即刻反應為灰白色，2h后出現水皰，經過1個月的恢復期皮損處顏色較紅，周邊有深褐色色素沉著，結束后逐漸消退。外涂藥物后，僅有個別患者有輕度瘙癢或刺痛，不必停藥或處理。

3 討論

瘢痕是皮膚創傷愈合過程中的產物。創傷愈合過程一般分為3個階段[4]：①炎癥階段；②增殖階段；③成熟階段。以往對于增生性瘢痕通常采取保守治療，如：早期壓迫療法，局部外用藥物（硅凝膠、康瑞寶、積雪苷軟膏）、口服藥物等，等待6個月后再進行后續治療，比如局部注射糖皮質激素，或者冷凍療法、放射線療法、磨削、脈沖光等。由于增生性瘢痕主要以成纖維細胞和毛細血管內皮細胞的增殖為主[4]，因此近年有學者認為，在外科手術瘢痕的早期，拆線時便開始使用脈沖染料激光（PDL）進行治療會明顯改善瘢痕愈合的外觀[5]。脈沖染料激光（PDL）可使外科手術后的瘢痕質地和顏色獲得明顯改善，臨床顯示585nm脈沖染料激光對身體所有部位的外科瘢痕都有治療作用[6-7]。脈沖染料激光的靶組織為血紅蛋白，它的能量可為血管內的血紅蛋白選擇性吸收。其改善瘢痕的確切機制尚不明確。有文獻報道，使用脈沖染料激光（PDL）治療早期瘢痕，可以及早抑制毛細血管內皮細胞的增殖，使毛細血管閉塞、數量減少[9]。也有理論推測認為治療的機制在治療后瘢痕（主要是早期的紅斑期）由于微血管破壞后產生貧血，導致瘢痕處營養減少，膠原沉積也因此受到干擾[7]。另有研究證明，染料激光治療后如皮膚轉化生長因子β1[Transforming growth factor（TGF）-betal（β1）] mRNA在治療后24h升高5倍，2例升高達到15倍（P=0.012），這是一個具有抗炎和免疫抑制功能的因子，它的改變說明染料激光治療有可能在細胞因子水平，或者在分子水平介入了瘢痕的形成[8]。

硅凝膠對瘢痕的局部封閉和水合作用、氧張力、靜電場作用[10-12]，在瘢痕的預防和治療中作用明顯。我們采用兩種方法聯合治療比單用硅凝膠效果更加明顯。目前我院只選取一些線狀瘢痕進行觀察治療，經過6個月的觀察隨訪，總有效率達90%以上， 治療6個月復診，即可看出瘢痕從外觀已達到成熟瘢痕狀態。至于其他類型的瘢痕或者是陳舊性瘢痕的療效如何還需進一步觀察。

總之，通過筆者臨床觀察，使用脈沖染料激光聯合外用硅凝膠治療早期的增生性瘢痕臨床療效較好，副作用輕微，值得在臨床推廣使用。

[參考文獻]

[1]Rei O.The most current Algorithms for the treatment and Prevention of Hypertrophic Scars and Keloids[J].Plast Reconstr Surg，2010，125：557-568.

[2]Alester TS.Improvement of erythematous and hypertrophic scars by 585nm flashlamp-pumped pulsed hye laser[J].Ann Plast Surg，1994，32（2）：186-190.

[3]劉文閣，李素娟.瘢痕預防治療學[M].北京：學苑出版社，1999：57-58.

[4]艾玉峰，柳大烈.美容外科學[M].北京：科學出版社，1999：79-90.

[5]Nouri K，Jimenez GP，Harrison-Balestra C，et al.585nm pulsed dye laser in the treatment of surgical scars starting on suture removal day[J].Dermatol Surg，2003，29（1）：65-73.

[6]周展超.皮膚美容激光與光子治療[M].北京：人民衛生出版社，2009：292-298.

[7]Seaton ED，Mouser PD，Charakida A，et al.Investigation of the mechanism of nonablative pulseddye laser therapy in photorejuvenation and inflammatory acne vulgaris[J]. Br J Dermatol，2006，155（4）：748-755.

[9]蔡景龍 .瘢痕的治療現狀及體會[C]. 長沙：中國醫師協會美容與整形醫師分會激光專業委員會瘢痕專業委員會，2012.

[10]Quinm KJ，Evans JH，Courtney JM，et al.Non-pressure treatment of hypertrophic scars [J].Burns，1985，12（2）：102-108.

[11]Gilman TH.Silicone sheet for treatment and prevention of hypertrophic scar：a new proposal for the mechanism of efficacy[J].Wound Repair Regen，2003，11（3）：235-236.

[12]Hirshowitz B，Lindenbaum E，Har-shaiY，et al.Static-electric field induction by silicone cushion for the treatment of hypertrophic and keloid scars[J].Plast Recongstr Surg，1998，101（5）：1173-1183.

[收稿日期]2013-01-06 [修回日期]2013-03-18

編輯/李陽利