老年ICU患者醫(yī)院獲得性腎損傷的臨床特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素

鄭志貴　陳建國(guó)　陳宜方　王虹　何東元　楊坤

[摘要] 目的 探討老年ICU患者醫(yī)院獲得性腎損傷的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素。方法 根據(jù)臨床表現(xiàn)將112例ICU患者分為HA-AKI組和非AKI組，比較兩組的臨床特點(diǎn)、病因、危險(xiǎn)因素及預(yù)后情況。結(jié)果 兩組患者的住院天數(shù)、基礎(chǔ)疾病以及在血肌酐及少尿等實(shí)驗(yàn)室檢查方面均有顯著差異；高血壓、糖尿病是ICU老年HA-AKI的高危人群；42.3%的HA-AKI患者有感染， 32.1%的HA-AKI是由兩種以上病因共同導(dǎo)致；容量負(fù)荷過(guò)重是影響急性腎損傷預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 感染、藥物、手術(shù)是老年ICU患者醫(yī)院獲得性腎損傷的主要原因，慢性基礎(chǔ)疾病、多臟器功能損傷、少尿及容量負(fù)荷過(guò)重是影響患者急性腎損傷預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 老年；急性腎損傷；臨床特點(diǎn)；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R692 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）07-0132-03

醫(yī)院獲得性腎損傷（hospital acquired acute kidney injury，HA-AKI）是住院危重病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，指患者入院時(shí)腎功能正常，在住院期間由于醫(yī)源性治療等引起的急性腎損傷，不超過(guò)3個(gè)月的腎臟功能或結(jié)構(gòu)方面的異常，導(dǎo)致血、尿、組織檢測(cè)等方面的腎損傷標(biāo)志物的異常，醫(yī)院獲得性腎損傷的臨床表現(xiàn)及程度與患者慢性基礎(chǔ)疾病、病死率等密切相關(guān)[1]。老年ICU患者由于生理的原因并發(fā)醫(yī)院獲得性腎損傷的幾率較高。本文對(duì)老年ICU患者醫(yī)院獲得性腎損傷的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，以期為預(yù)防和治療老年ICU患者AKI提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）2013年3 ～ 7月 收治的患者 112例，按是否為醫(yī)院獲得性腎損傷患者分為觀察組（AKI）與對(duì)照組（非AKI）。觀察組52例，其中男40例，女12例，年齡67～98歲，平均 （84.5±2.1）歲；對(duì)照組60例，男52例，女8例，年齡36～94歲，平均 （82.7±17.5）歲。完整記錄患者一般情況、慢性基礎(chǔ)疾病、治療方法及臨床檢查結(jié)果。HA-AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①具有醫(yī)源性因素，如治療過(guò)程中導(dǎo)致的低血容量、藥物、手術(shù)、未及時(shí)控制的原發(fā)病、其他治療等；②入院時(shí)血肌酐水平正常，入院后腎功能突然減退（48h內(nèi)），血肌酐升高≥27 μmol/L或血肌酐值≥150%基線值或尿量減少<0.5 mL/（kg·h）超過(guò)6h[2]。多臟器功能衰竭診斷及損傷臟器評(píng)估參照SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。依據(jù)患者在診斷AKI時(shí)體內(nèi)的液體潴留量是否大于原體重的10%來(lái)判斷是否為容量負(fù)荷[4]。

1.2 方法

對(duì)入選的112例ICU患者的病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：性別、年齡；既往病史、基礎(chǔ)疾?。ò籽?、腫瘤化療或放療以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫功能低下的因素、高血壓、糖尿病、冠心病、肝功能損傷、腎損傷、Ⅳ期心功能衰竭等嚴(yán)重慢性器官功能衰竭史）；記錄入ICU 24h內(nèi)的急性生理和既往健康評(píng)分（APACHEⅡ）[5]；試驗(yàn)檢查包括血肌酐、尿比重、血白蛋白、尿常規(guī)等；住院期間對(duì)于患者所給予的治療情況，觀察組患者祛除原發(fā)病因或加重因素，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，清除毒素，預(yù)防和治療并發(fā)癥，盡早行血液凈化；統(tǒng)計(jì)ICU病房AKI組和非AKI組患者病死率。

1.3 判斷療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：AKI患者癥狀消失，尿量正常，尿素氮、血肌酐下降至正常范圍。病情好轉(zhuǎn)：癥狀改善，尿素氮、血肌酐較前下降50%以上，未恢復(fù)到正常；急性腎損傷慢性變：積極治療但未治愈且追蹤檢查后發(fā)現(xiàn)患者有腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，其中包括腎小球?yàn)V過(guò)率正常和不正常的病理?yè)p傷，血液或尿液成分異常及影像學(xué)檢查異常，或者有持續(xù)的腎小球?yàn)V過(guò)率下降（<60 mL/min）超過(guò)3個(gè)月。死亡：病情惡化而放棄治療或臨床死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)均由SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU病房獲得性腎損傷危險(xiǎn)因素分析

將兩組患者的一般資料進(jìn)行整理發(fā)現(xiàn)，住院天數(shù)、2種以上基礎(chǔ)疾病、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣、膿毒癥、蛋白尿、血肌酐、少尿?yàn)镮CU并發(fā)獲得性腎損傷的相關(guān)因素，見(jiàn)表1。對(duì)上述因素進(jìn)行Logistic回歸分析顯示，APACHEⅡ評(píng)分、膿毒癥、蛋白尿、血肌酐、少尿?yàn)镮CU患者獲得性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

2.2 慢性基礎(chǔ)疾病

HA-AKI組患者高血壓率、糖尿病率、冠心病率、慢性腎病率及2種以上疾病率均顯著高于非HA-AKI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 HA-AKI病因分析

對(duì)入組老年HA-AKI患者的用藥、手術(shù)、各種影像等治療資料進(jìn)行分析，感染為老年HA-AKI患者的首要病因，占42.3%。36例（32.1%）HA-AKI是由兩種以上病因共同導(dǎo)致。

2.4 容量負(fù)荷過(guò)重在造成急性腎損傷中的作用

在對(duì)ICU患者的治療中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于危重病人輸入過(guò)量液體造成的容量負(fù)荷過(guò)重可能會(huì)增加不良結(jié)局的發(fā)生，特別是在合并急性腎損傷時(shí)，依據(jù)患者在診斷AKI時(shí)體內(nèi)的液體潴留量是否大于原體重的10%來(lái)判斷是否為容量負(fù)荷。通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)容量負(fù)荷組患者早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高，容量負(fù)荷過(guò)重是影響急性腎損傷預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的危重患者罹患或合并AKI的比例逐年升高，其死亡率高達(dá)40%～70%[6，7]，是增加ICU患者死亡率的重要因素，特別是老年人由于年齡增長(zhǎng)，腎臟血流量下降，肌酐清除率逐年下降，腎小管上皮細(xì)胞出現(xiàn)變性及萎縮，且老年人腎臟容易失鈉，腎臟的濃縮和稀釋功能均減退，容易出現(xiàn)低灌注，此外，老年人血管活性物質(zhì)分泌減少，免疫功能差，常可加速老年AKI的發(fā)生，老年人發(fā)生急性腎損傷病死率極高，因此，探討老年ICU患者醫(yī)院獲得性腎損傷的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素對(duì)于預(yù)防和處理老年ICU患者HA-AKI具有重要的意義。endprint

老年HA-AKI患者常伴有基礎(chǔ)疾病，本文通過(guò)比較AKI組與非AKI組所伴有的慢性基礎(chǔ)疾病，發(fā)現(xiàn)AKI患者的基礎(chǔ)疾病中高血壓最常見(jiàn)，為31例（59.6%），糖尿病患者23例（44.2%），冠心病患者21例（40.4%），慢性腎病患者17例（32.7%），52例患者中患2種及以上基礎(chǔ)疾病者占所有病例的75.0%。與呂世進(jìn)等[8-10]報(bào)道的一致，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，AKI組與非AKI組相比，患者伴有2種或2種以上基礎(chǔ)疾病與并發(fā)AKI疾病呈明顯相關(guān)。

老年ICU患者住院期間常因各種感染而需要大量、聯(lián)合應(yīng)用多種抗生素以及造影劑、化療藥物，還有外科手術(shù)等多種治療，在本次研究中發(fā)現(xiàn)，這些是導(dǎo)致老年HA-AKI發(fā)生率增加的因素，以感染為首位，達(dá)到22例（42.3%），其次是腎毒性藥物17例（32.7%）、心功能衰竭13例（25.0%）、手術(shù)11例（21.2%）及抗生素6例（11.5%）等，且感染多為院內(nèi)感染，多種抗生素治療效果不佳，腫瘤多為血液相關(guān)腫瘤，化療常會(huì)發(fā)生高尿酸血癥是引起HA-AKI的高危因素，多數(shù)患者有兩種以上上述疾病，提示老年HA-AKI是由多種病因共同導(dǎo)致，此結(jié)果與臨床報(bào)道[11，12]一致。因此臨床醫(yī)生應(yīng)綜合分析多種易引發(fā)HA-AKI的高危因素，謹(jǐn)慎用藥，及時(shí)糾正危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)腎功能的檢測(cè)，早診斷早治療，減少患者痛苦。

容量負(fù)荷問(wèn)題在ICU患者中很常見(jiàn)，尤其是危重患者早期常需要大量地補(bǔ)充液體進(jìn)行容量復(fù)蘇，但近年來(lái)不少學(xué)者提出容量負(fù)荷與腎功能不全危重患者的不良預(yù)后相關(guān)[8]，本實(shí)驗(yàn)通過(guò)分析診斷體內(nèi)的液體潴留量大于原體重的10%的HA-AKI患者與不超過(guò)10%的患者相比較，發(fā)現(xiàn)容量負(fù)荷過(guò)重的患者早期死亡的概率更高，且限制危重患者體液過(guò)多輸入是安全的，能夠減輕肺水腫，有益于患者的呼吸功能改善[9]。HA-AKI由于腎臟功能受損，出現(xiàn)排泄障礙，身體多余水分難排除，易引起容量負(fù)荷，但容量負(fù)荷過(guò)重會(huì)激活RAS系統(tǒng)，降低GFR，又加重了腎臟的損害，使預(yù)后較差，容量負(fù)荷是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。

綜上所述，老年ICU患者醫(yī)院獲得性腎損傷與患者本身的基礎(chǔ)疾病有關(guān)，感染及所用的腎毒性藥物是導(dǎo)致HA-AKI的主要因素[2，13]，慢性基礎(chǔ)疾病、多臟器功能損傷、少尿及容量負(fù)荷過(guò)重是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。要加強(qiáng)對(duì)ICU患者的腎功能檢測(cè)，及時(shí)糾正可能危險(xiǎn)因素，注意治療患者的慢性疾病，謹(jǐn)慎用藥，重視ICU老年HA-AKI的預(yù)防和治療。

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（收稿日期：2013-11-04）endprint