淺談糖尿病足潰瘍的預防與護理

朱鳳杰 姜曉卓 楊麗華

支慧 單單單 秦德華

淺談糖尿病足潰瘍的預防與護理

朱鳳杰 姜曉卓 楊麗華

探討糖尿病足的治療護理方法,提高糖尿病足的治療效果。在控制好患者血糖、足部感染的前提下, 采用降血糖、全身治療和局部清創負壓吸引技術處理及抗生素、重組人表皮生長因子外用藥等的交替換藥。做好局部創面評估護理、心理護理、飲食指導和健康宣教。預防糖尿病足, 積極控制血糖和創面感染,改善足部血運及正確的足部護理,能顯著提高治療效果。

糖尿病足；足部潰瘍；預防；護理

據國際糖尿病聯盟2011年統計, 全球糖尿病患病人數為3.66億, 我國是全國糖尿病第二大國, 據統計目前中國的糖尿病患者接近或超過1億 。糖尿病患者中糖尿病足的發生率為4%~10%。自人們發現糖尿病與足部潰瘍有一定關系以來, 糖尿病足就成為患者和醫護人員噩夢的代名詞。足部潰瘍病情的控制很依賴一些專業醫護人員的照顧, 要成功控制足部潰瘍, 必須采取正確的預防措施與護理方法。

糖尿病足是糖尿病的嚴重并發癥之一, 主要是因局部神經異常和下肢遠端外周血管病變而導致相關的足部感染、潰瘍或深層組織破壞, 嚴重者有截肢的危險。WHO的定義是：與下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞［1］。有資料顯示, 約15%的糖尿病患者發生糖尿病足病, 約80%的糖尿病足病患者可能導致截肢, 糖尿病患者下肢截肢的危險性是非糖尿病患者的15倍以上［2］。

1 糖尿病足部潰瘍的相關因素

1. 1 有潰瘍及截肢史, 健側糖尿病足的發病率增高, 主要原因是健足承受身體重力加大。

1. 2 神經病變引起感覺運動功能受損, 而增加意外傷害的機會。

1. 3 鞋襪不合適、赤腳走路 、滑倒、意外事故、鞋內異物等,易引起足部外傷。

1. 4 對疾病知識的缺乏, 依從性差。

2 糖尿病足的處理

糖尿病足治療的首要前提是血糖、感染的控制, 對于糖尿病足的處理一般采用降低血糖、控制感染、和局部清創負壓吸引技術及重組人表皮生長因子外用藥等的交替治療。負壓吸引技術是指利用負壓將創面及傷口周圍腔隙內的滲液、滲血及時有效地從創面吸除, 減輕組織水腫, 提高創面血運循環, 促進細胞間物質交換, 并及時清除創面內有害物質,增加營養供給, 促進創面組織生長及愈合。破壞細菌生存環境, 有效抑制細菌的繁殖。同時Morykwas等研究證實,負壓吸引治療的患者可顯著增加肉芽組織的生成率, 而且間歇性負壓吸引治療比持續性治療更有效地促進肉芽組織形成與生長。

3 糖尿病足的護理

3. 1 飲食護理 治療糖尿病的基本措施是飲食療法。糖尿病患者應嚴格、長期執行飲食計劃, 給予低糖高蛋白質、富含維生素食物, 根據患者的身高體重合理計算每日攝取食物的總熱量, 三餐分配比例合理, 早中晚三餐熱量分別占1/5,2/5,2/5,糖尿病足壞死的患者因感染消耗大應適當增加10%~20%的熱量。

3. 2 運動護理 適當運動可改善糖尿病患者的胰島素抵抗,促進對葡萄糖的利用, 指導患者進行長期有規律的體育鍛煉,可促進創面愈合。

3. 3 健康教育

3. 3. 1 指導患者自我護理 ①每天觀察足部有無細小外傷、破損或者足部感染跡象, 做好足部的保護。②聽從醫生、護士及營養師的指導, 按規定進行用藥及飲食治療, 定時監測血糖, 將血糖控制在基本正常的水平。

3. 3. 2 選擇合適的鞋襪 ①購買鞋的時間最好在下午至傍晚, 寧大勿小。②選擇鞋面質地柔軟并且透氣性好的面料,最好是圓頭、厚軟底, 禁忌尖頭及高跟鞋。③穿密閉鞋頭,不穿涼鞋、拖鞋外出行走。④首次穿新鞋時間不宜過久。⑤穿棉質、淺色的襪子, 每天要更換襪子, 保持足部的清潔、干爽。⑥冬天切忌用熱水袋、暖爐取暖, 以免足部燙傷。

3. 4 足部護理

3. 4. 1 常規皮膚護理 ①每晚用溫水(不超過35℃)和中性香皂洗腳, 并用柔軟毛巾將水吸干。②涂足部護理霜可有效防止足部皮膚皸裂。③足部按摩, 可促進足部血液循環。④及時修剪腳指甲, 指甲不可過短、過尖。⑤選擇合適的鞋襪。應選擇鞋體輕巧, 鞋底柔軟、大小合適且前端寬大的鞋, 經常檢查鞋內有無異物并及時清除, 保持鞋墊清潔、平整。禁止穿有補丁、破損、有接縫的襪子。避免襪口過緊易導致足部缺血、破損。《糖尿病足國際臨床指南》中明確指出, 合適的襪子可以減少異常足底壓, 減少潰瘍的發生, 防止足部損傷。

3. 4. 2 不同足潰瘍選用不同的護理方法 根據局部潰瘍壞死組織及分泌物的情況,常用三種治療方法：第一種手術治療經積極治療無改善仍發生肢體壞疽, 應及時予以截肢, 第二種藥物治療, 潰瘍面每日可用3%硼酸或0.02%呋喃西林溶液濕敷,分泌物減少后改用生理鹽水紗布換藥,直至創面肉芽新鮮。換藥時應嚴格無菌操作,避免交叉感染。對肌肉肌腱破壞嚴重, 膿腔較大及骨質破壞者可配合高壓氧治療。第三種局部清創負壓吸引治療, 及時將局部滲出液引流, 保持創面干燥, 減少局部細菌的生長, 促進創面愈合。

3. 5 心理護理 糖尿病足患者由于足部潰瘍給日常工作和生活帶來諸多不便和不利影響,還可能面對截肢的危險,從而導致對健康和生活失去信心,情緒低落,消極、悲觀,甚至有恐懼心理。①及時將糖尿病足的發病原因,防治知識和護理方法告知患者和家屬,可以讓患者對糖尿病足有一個充分的認識, 保持良好的心態是治療糖尿病最有效的方法。②幫助糖尿病患者樹立起戰勝疾病的信心, 保持平和心態, 不急不躁, 而其家人、朋友平時要給患者以安慰、鼓勵, 幫助患者戰勝悲觀、失望、抑郁的心理, 積極配合治療。③在與患者交流時,要注意態度和藹,語言親切,多用安慰、鼓勵的語句, 使患者對護理人員產生信任。

總之, 千里之行, 始于足下。做好糖尿病足患者及家屬的健康宣教指導, 使其了解預防糖尿病足的基礎知識, 掌握自我檢查保健的方法, 適時尋求醫生的幫助, 正確進行足部護理, 消除足部隱患, 防止足部各種損傷, 有效預防和控制足部潰瘍, 減輕糖尿病患者的身心痛苦, 提高生活質量, 享受健康人生。

［1］ 尤黎明,吳瑛.內科護理學.第4版.北京:人民出版社, 2006: 617.

［2］ 潘振宇,高冠起,廖林.山莨菪堿股動脈治療糖尿病下肢血管病變.山東醫學高等專科學報, 2006,28(6):437-439.

手術部位感染的危險因素及護理對策

支慧 單單單 秦德華

【摘要】 通過對手術部位感染的相關危險因素進行分析, 探討術前、術中相關護理對策, 從而降低手術部位感染發生率。

【關鍵詞】 手術部位感染；危險因素；護理對策

手術部位感染(surgicai site infection, SSI)是指無植入物術后30 d、有植入物術后1年內發生的與手術有關的感染［1］。SSI是手術后最常見的并發癥之一, 國內發生率高達13%~18%,是院內感染的第3大原因, 約占25%僅次于泌尿系感染和肺部感染［2］。它嚴重影響醫院的醫療質量, 延長患者住院時間,增加了患者痛苦和經濟負擔, 甚至對患者生命構成威脅并最終導致手術失敗［3］。雖然術后SSI不能完全杜絕, 但通過明確手術部位感染的現狀, 確定影響手術部位感染的危險因素,做好防護措施, 則可以極大程度地降低其發生率或減輕其嚴重程度。有文獻顯示, 有40%~60%的手術部位感染是可以預防的［4］。

1 SSI的相關危險因素

1. 1 患者的自身因素

1. 1. 1 年齡因素 老年和兒童患者術后易發生SSI。因為兒童正處于生長發育階段, 機體免疫、防御功能尚不完善, 而老年人器官組織功能退行性改變, 免疫功能減退, 常伴有多系統的慢性疾患［5］。

1. 1. 2 術前住院時間 術前住院時間長, 相應接觸醫院環境中存在的病原菌的機會也增多, 有文獻報道［6］術前住院時間≥8 d感染率為3.08%, 4~7 d為0.62%, ≤3 d為0.05%。

1. 1. 3 肥胖和體重過輕 由于脂肪組織的血流量和血容量都較低, 供血少的組織容易發生感染。此外, 脂肪組織影響手術操作和顯露, 延長手術時間, 脂肪層的死腔難以完全消滅等均會增加手術感染的機會。反之, 營養不良引起的體重下降, 特別是在術前6個月內增加了術后切口感染風險［7］。

1. 1. 4 疾病嚴重指數 患者自身存在感染、低蛋白血癥、吸煙, 患者的生理狀態如創傷、休克、體溫過低、缺氧和高血糖, 惡性腫瘤本身機體免疫功能較差, 且對創傷的修復能力降低, 糖尿病患者全身免疫力低下, 不利于切口愈合, 增加SSI的機會［8］。

1. 2 患者的其他因素

1. 2. 1 術前備皮 合理的術前備皮能有效預防手術部位感染, 但不恰當的備皮反而會增加SSI的發生率。不恰當的備皮包括備皮時間不當、剃毛工具選擇不當等。研究表明, 目前的術前術野剃毛并不能降低術后切口感染率, 剃毛可造成肉眼看不見的表皮組織損傷, 成為細菌進入體內的門戶, 導致術后切口感染［9］。

1. 2. 2 預防性抗生素使用不合理 預防性抗生素未在術前1 h內給藥的發生率高達44%, 未在術后24 h內停藥的發生率高達60%。

1. 2. 3 手術時間 手術時間的長短與術后感染發生的概率有一定關系, 手術時間超過2 h是發生術后感染的高危因素［10］。若手術創面大, 術中出血及局部組織損傷嚴重, 很容易成為術中定植至創面污染菌生長繁殖的培養基［6］。

1. 2. 4 術中低體溫 輕度的體溫降低可直接損害機體免疫功能, 尤其是抑制中性粒細胞的氧化殺傷作用, 并減少多核白細胞向感染部位的移動。此外, 低溫可減少皮膚血流和氧供, 并抑制組織對氧的攝取。研究發現, 圍手術期低溫還與蛋白質消耗和骨膠質合成減少有相關性［11］。以上因素的共同作用導致圍手術期低溫患者傷口感染率增加。

1. 2. 5 手術人員無菌觀念不強 刷手不徹底, 洗手時間不夠, 不合理使用皮膚消毒液, 穿手術衣、戴口罩不符合要求,無菌巾單被血液、體液等滲透, 手套破損未及時更換。接觸未經消毒滅菌或消毒滅菌不徹底, 以及又被污染的手術用物,均會直接導致患者的切口感染［10］。

1. 2. 6 手術過程中的污染 不同部位的手術內源性污染也不同, 如手術感染區特別是大量的空腔臟器內容物或感染性液體漏出, 無菌手術兼做有菌手術切口感染率增高。術中洗手護士擦拭器械所用的紗墊細菌含量與切口感染有密切關系。術中發生明顯污染、置入人工材料、組織創傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔及失活組織、留置引流,這些因素均可增加患者發生手術部位感染的幾率［3］。

1. 2. 7 手術室空氣潔凈度不達標 有研究認為, 在潔凈手術室人員、空氣流動、空氣中傳染源的擴散三者之間的交互作用產生潛在的污染危險, 而且難以避免。

2 護理對策

2. 1 術前護理對策

2. 1. 1 改善患者營養狀態 對老年、惡性腫瘤合并有慢性疾病伴隨營養不良的患者給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。以增強機體抵抗力。調整糖尿病患者的飲食, 使血糖控制到正常水平, 減少手術切口延遲愈合的發生。

2. 1. 2 縮短術前住院時間 科室護士協助醫生做好術前準備, 各種標本采集及時準確, 避免重復, 治療措施及時到位。手術室則盡可能安排患者早日手術, 盡量縮短手術前的準備時間, 最大限度壓縮患者住院日。

2. 1. 3 皮膚和腸道準備 護理人員做好患者術前皮膚準備和腸道準備是預防SSI的措施之一。關鍵是術前皮膚必須清潔, 洗澡可減少暫駐細菌, 清除長駐細菌, 以降低手術切口感染率。備皮用具最好使用一次性的, 或者必須經過嚴格消毒后方可使用, 最好選擇新型備皮刀具, 腸道準備尤其是結腸手術患者更為重要, 可進行術前腸道灌洗或清潔洗腸。

2. 1. 4 預防性抗生素的合理使用包括合理選擇抗生素 根據醫院內各種手術后感染常見病原菌和可能的致病菌, 結合耐藥性監測結果比較有針對性的選擇。抗生素使用時間必須在術前0.5~1 h內靜脈給藥, 以保證在發生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度。

2. 2 手術護理對策

2. 2. 1 縮短手術時間手術護士手術前應將手術所需器械、物品準備齊全, 并保證器械性能良好, 力求避免臨時添加器械, 熟知手術步驟, 醫護密切配合, 提高工作效率, 減少術中暴露時間。各專科手術護士相對固定, 使之對手術過程配合更加默契。巡回護士合理安排工作程序, 減少無效活動。

2. 2. 2 加強保溫措施在手術過程中注意監測體溫, 維持體溫在36℃以上, 隨時注意調節室溫, 維持室溫在22~24℃,避免過低在進行術中體腔沖洗時, 應注意使用溫箱將沖洗液加溫至37℃左右, 可避免體內過多熱量散失, 防止術中體溫下降。

2. 2. 3 嚴格執行無菌操作 手術人員嚴格執行無菌技術操作規程, 并嚴格按照外科要求進行洗手與手消毒。采用遮背式無菌手術衣和無接觸戴手套法, 做關節的手術必須帶雙層手套。手術過程中無菌物品的放置一定要保持在視線范圍內,術中所有工作人員均應注意保護無菌區, 疑被污染立即更換。無菌手套如有破損或污染, 應立即更換。

2. 2. 4 防止手術區域的污染 選用粘性、透氣性良好的手術薄膜, 無菌要求高的手術如關節置換、心臟手術, 應盡可能選用抗菌手術薄膜。需要大量沖洗或大量滲出的手術可選用U型積液袋的薄膜, 以建立良好的切口屏障。手術中所有接觸過血液、體液的器械或手套, 應視為被污染, 不可再接觸其他區域, 以防加重污染。對開放性外傷要徹底清創后再手術, 消除傷口感染因素, 變污染傷口為清潔傷口。

2. 2. 5 保持手術室潔凈 手術人員進入潔凈區前洗澡, 更換手術室專用手術服、鞋帽、口罩, 禁止化妝, 室外的衣服不能進入潔凈區。設備、物品進入潔凈區前, 應拆除外包裝、安裝完畢擦拭干凈。常規麻醉手術消耗材料、液體、藥品均在壁柜中分類放置齊全, 按專科相對固定手術間, 物品定位放置, 減少進出手術間次數手術間自凈期間限制手術人員隨意出入, 定期更換層流手術室的初、中、高效過濾器和清洗回風口濾網, 定期做好空氣培養, 保證空氣質量。

綜上所述, 預防手術部位感染涉及因素很多, 需要全方位的努力與配合。各部門醫護人員認真做好手術部位感染危險因素的預防, 切實做到控制傳染源、切斷傳播途徑, 保護易感人群, 從而達到控制SSI的目的。

參考文獻

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［10］ Bengtl, Beritk. When cleanroom-dressed people are the contaminations source. Pharmaceutical Techology, 2006(1):8.

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136000 吉林四平中心人民醫院

作者單位：450002 鄭州，河南省人民醫院手術室