冠心病不穩定型心絞痛的藥物治療進展

秦小文　畢云

【摘 要】不穩定型心絞痛(unstable angina, UA)是介于穩定型心絞痛和急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)之間的急性冠狀動脈綜合癥,不及時治療可能發展為急性心肌梗死（AMI）,甚至發生猝死。對于該病的藥物治療為近年來研究的熱點。

【關鍵詞】不穩定型心絞痛；治療；藥物

【中圖分類號】R541. 4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）03-01096-02

不穩定心絞痛（UA）發生的典型病理生理機制是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，斑塊破裂形成非阻塞性冠狀動脈血栓，其它病理機制還有血管痙攣，進行性的脈粥樣硬化病變加重阻塞，癥狀特點主要表現為心前區痛，但是疼痛表現形式多樣，發作誘因可有可無，發作時間一般比穩定性心絞痛長，可達到30分鐘，疼痛部位和放射部位與穩定性心絞痛類似。在我國的發病率呈逐年上升趨勢，嚴重危害著人民群眾的健康和生活。該病的藥物治療策略是近年心血管領域的熱點問題，筆者將近年來國內對該病的藥物治療報道如下。

1 中藥治療

1.1 單味中藥治療

傳統中藥中黃芪的黃芪皂苷Ⅳ具有改善心室功能、調節離體心房ANP分泌，保護心肌、改善心肌缺血缺氧、防止缺血—再灌注損傷等作用[1]。紅景天具有抗心肌缺血、缺氧、保護血管、抗心律失常、抗血栓等作用[2]。紅花中醌式查爾酮類化合物紅花黃色素（Safflower yellow，SY）具有抗血栓、抗腦缺血損傷、抗心肌損傷、降血壓、抗動脈粥樣硬化、縮血管等作用[3]。

1.2 復方中藥治療

目前有報道，通過臨床使用經方柴胡加龍骨牡蠣湯加減[4]、瓜蔞薤白半夏湯加減[5]、冠心消痛湯[6]等對比研究發現，上述復方中藥對于不穩定型心絞痛患者的臨床癥狀都具有治療和改善作用。

1.3 中成藥物治療

中成藥物中步長腦心通對患者的微循環情況進行有效的改善，進而完成患者的血液流變性，在抗凝防治血栓形成方面具有良好的作用[7]。地奧心血康膠囊具有抗心肌缺血和心肌保護、改善患者心功能、降低動脈血壓、改善左室舒張功能和泵血等功效[8]。麝香保心丸可以擴張血管、強心、減慢心率、解除冠脈痙攣等作用，能迅速緩解胸悶癥狀[9]。心痛寧對于不穩定型心絞痛患者的臨床癥狀有顯著改善作用[10]。

1.4 中藥注射液

中藥注射液中丹紅注射液具有抑制血小板黏附、聚集、激活以及抗血栓形成、改善微循環等作用[11]。燈盞花注射液具有顯著擴張冠狀動脈、改善心肌缺血，改善不穩定型心絞痛患者癥狀[12]。葛根素注射液除了具有改善心肌缺血作用外，還具有廣泛的β-受體阻滯作用[13]。丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液具有改善缺血區心肌的側支循環及局部供血，改善缺血心肌的代謝紊亂，增加冠脈血流量[14]。丹參多酚酸鹽注射液具有擴張血管等多種機制和途徑發揮保護心血管系統的作用，在藥理活性上體現出多靶點多環節作用的特點[15]，該藥可以有效的降低不穩定型心絞痛患者血液中AngⅡ等的水平，同時能降低vWF、hs-CRP水平[16]。

2 西藥治療

2.1 抗血小板藥物

抗血小板藥物很多，首選藥物為阿司匹林。阿司匹林是通過抑制血栓素A2達到抗血小板聚集的作用[17]。對于過敏或因嚴重的胃腸道反應而不能使用阿司匹林的患者，可以改用噻吩吡啶類藥物(氯吡格雷或噻氯吡啶)。氯吡格雷為新一代二磷酸腺苷(ADP)拮抗藥[18]，2002年,美國心臟病學會和美國心臟學會(ACC/AHA)修訂的《不穩定型心絞痛及非ST段抬高心肌梗死(UA/NSTEMI)治療指南》推薦：氯吡格雷可用于全部UA/NSTEMI患者的治療[19]。

2.2 抗凝藥物

UA發病是因為凝血系統連鎖反應和凝血因子Xa的形成[20]。凝血酶的形成引起纖維蛋白原的沉積，血小板活化，血栓形成[21]。馬麗群[22]認為因為在急性冠脈綜合征的病理過程中凝血酶的重要作用，抗凝治療成為關鍵的措施，可以改善UA的高凝狀態阻止血栓的形成，從而改善患者的臨床癥狀和疾病的預后；對嚴重心絞痛，尤其是AMI前的高凝狀態有顯著的療效，可減少或防止血栓的形成。

2.3 硝酸酯類藥物

硝酸酯類藥物在擴張冠狀動脈的同時擴張周圍血管，該類藥物的作用機制為降低耗氧、增加氧供、改善心室重塑、抑制血小板聚集、抑制白細胞黏附于血管內皮、保護血管內皮、防止過氧化、抑制低密度脂蛋白過氧化，迄今為止仍然是治療冠心病不穩定型心絞痛最有效的一線藥物[23]。常用的有硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯、單硝酸異山梨醇酯、尼可地爾和曲美他嗪等。

2.4 調脂藥物

積極控制高脂血癥是預防心絞痛的重要措施之一，臨床常用的調脂藥物有煙酸類、氯貝丁酯類、ω-3脂肪酸、考來烯胺以及他汀類。目前臨床首選阿托伐他汀鈣、辛伐他汀、普伐他汀等[24]。

2.5 β受體阻滯劑

β受體阻滯藥是通過阻滯β1受體，使心肌收縮速度減慢、心肌收縮力降低而減少氧耗，減慢傳導速度，使心臟對運動或應激反應減弱，降低心肌氧耗、增加運動耐量而治療不穩定心絞痛[25]，臨床常用藥有：普萘洛爾(心得安)、阿替洛爾(氨酰心安)、美托洛爾(倍他樂克)、比索洛爾等。

2.6 ACEI類藥物

目前臨床治療不穩定型心絞痛的常用ACEI藥物有貝那普利、雷米普利和培哚普利，ACEI類藥物能有效調節AgⅡ介導的生理反應，抑RAS系統，作用于激肽酶Ⅱ，抑制緩激肽的對緩降解，提高緩激肽水平，緩激肽的降解減少可引起擴血管的前解列腺素的生成增多和抗增生的效果，從而改善外周血管阻力對CHF的影響，對于不穩定型心絞痛有良好的治療效果，而且安全有效[26]。

2.7 鈣離子拮抗劑藥物

鈣通道阻滯藥其作用機制為抑制心肌收縮，降低心臟后負荷，減少心肌氧耗擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，增加供氧改善心內膜下供血，擴張冠狀動脈側支，有利于血流向缺血區重新分布降低血黏度，抑制血小板聚集，改善心肌微循環[27]。鈣通道阻滯藥對各種心絞痛都有效，尤其適合冠狀動脈痙攣引起的胸痛者，按其作用分為二大類，第一類以地爾硫卓(合心爽)和維拉帕米(異搏定)為代表，對心臟和血管的作用幾乎相等；第二類以二氫吡啶為代表，包括硝苯地平(心痛定)、尼群地平、尼莫地平、尼卡地平、樂卡地平、非洛地平、氨氯地平等，主要表現為血管平滑肌的擴張效應，故可視為強力血管擴張劑。

3. 總結與展望

長期的臨床實踐證明，中醫在治療不穩定性心絞痛方面有獨到的見解，中醫中藥在辨證論治的基礎上，通過整體調節，在多方面多環節發揮效能，中醫藥有很多值得挖掘整理運用的知識，但在中藥藥理及毒理方面的研究還有待深入，在劑型和給藥途徑方面有待改善和提高，在臨床療效判定方面需要更多的結合現代科學技術檢測手段。西醫藥物對于不穩定型心絞痛的治療，一直都是該病的主要藥物治療手段，但是存在毒副作用，對患者的肝腎等多器官的負擔比較大，而且大多患者需要終生服藥，這無疑會使患者產生耐藥性，長時間使用不但效果會越來越差，而且還會產生依賴性。

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作者簡介：

秦小文（1988～）年，男，漢族，四川省成都市人，昆明醫科大學在讀碩士，郵編：650031，Jimmyno11@126.com

通訊作者：

畢云（1960～）年，女，彝族，云南省昆明市人，昆明醫科大學第一附屬醫院，主任醫師，教授，研究生導師，650500，biyun72@yahoo.com.cn