全成本核算下公立醫(yī)院成本控制問題與對策研究

佟紅英　費建英

【摘要】隨著我國市場經濟體制改革的不斷深入和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的提出，公立醫(yī)院的醫(yī)療服務成本開始由政府、社會和第三方共同承擔，而政府對公立醫(yī)院的補償也逐漸縮減為財政補助和服務收費兩個方面。在這一形勢下，公立醫(yī)院不僅面臨著人力、能源、基建、技術等資源成本上升的巨大壓力，同時還需要解決藥品利潤縮減和行業(yè)價格競爭等方面帶來的收入減少問題，在廣大公立醫(yī)院中加強成本核算和成本控制勢在必行。因此，本文系統(tǒng)的探討了公立醫(yī)院成本控制的重要性，全面的分析了我國公立醫(yī)院成本控制中的突出問題，并具體就各個問題提出了相應的對策，希望能給廣大讀者提供一些參考。

【關鍵詞】全成本核算 公立醫(yī)院 成本控制

一、全成本核算下公立醫(yī)院成本控制的重要性

醫(yī)院全成本核算是指對醫(yī)院在某一特定時間段內實際發(fā)生的各類支出進行記錄、分類、匯集、計算、分析和評價，從而計算出醫(yī)院的不同階段、項目和范圍內的服務成本，并最終服務于醫(yī)院的成本管理。而成本控制則是充分的運用全成本核算中的各項經濟信息，在科學、合理、高效的基礎上對醫(yī)療服務費用進行分配，從而實現降低醫(yī)院服務成本的最終目的。因此，全成本核算下醫(yī)院成本控制的重要性體現在以下幾個方面：

（一）是國家醫(yī)療體制改革的必然要求

國家《“十二五”期間深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》中明確提出要積極推動公立醫(yī)院在控制醫(yī)療費用、開展醫(yī)院管理服務創(chuàng)新和建立現代醫(yī)院管理制度等方面的改革。在醫(yī)療費用控制上，醫(yī)院的成本控制是加強服務監(jiān)管、規(guī)范診療行為的重要手段；在醫(yī)院管理服務創(chuàng)新上，簡化醫(yī)院就診流程、加強電子病歷的使用、普遍實行預約診療等方面正是加強醫(yī)院成本控制的一大環(huán)節(jié)；在建立現代醫(yī)院管理制度上，實現全成本核算和成本控制也正是西方現代醫(yī)療體制下財務管理的重要表現。

（二）是提高醫(yī)院管理水平的重要手段

在公立醫(yī)院的財務管理方面，全成本核算下公立醫(yī)院的成本控制不僅擴大了核算的范圍、細化了核算的對象、創(chuàng)新了核算的方法、完善了核算后的賬務處理，同時也極大的提高了成本控制的范圍、效率和質量。同時，通過成本核算和控制等部門的設立，也完善了醫(yī)院的財務組織機構，對于醫(yī)院財務管理人員專業(yè)素質的提高也有著十分重要的作用。并且，公立醫(yī)院通過全成本核算也能更準確的反饋出醫(yī)院在勞動、人力、技術、設備等方面的管理信息，而成本控制的同時也一定程度上提高了醫(yī)院在戰(zhàn)略管理、人力資源管理、物資管理、經營管理等方面的水平。

（三）是提高醫(yī)院服務質量的必由之路

全成本核算下公立醫(yī)院加強成本控制不僅是提高其管理水平的重要手段，對醫(yī)院服務質量的提高也具有十分重要的意義。例如通過就診環(huán)節(jié)中的成本控制，不僅能有效的減少辦公資源和人力資源的浪費，同時也極大的簡化了就診的各項環(huán)節(jié)，提高醫(yī)療服務的效率；而在醫(yī)護人員的專業(yè)素質及醫(yī)療質量上，通過全成本核算中的績效考核，能夠有效的督促醫(yī)護人員自主提升工作能力、改善工作態(tài)度、提高工作素質，而在醫(yī)院的成本控制中更直接將成本、效益和醫(yī)護人員的個人薪酬相結合，通過量化的經濟效益推動工作人員提升自身的服務質量。

（四）能實現經濟、社會效益的雙豐收

在社會主義市場經濟體制下，我國的公共醫(yī)療機構必須實現經濟效益與社會效益的結合。就經濟效益而言，全成本核算下公立醫(yī)院的成本控制能夠有效的降低醫(yī)院的服務生產成本，從而有效的提高經濟效益；而在社會效益方面，成本控制極大的提高了醫(yī)院的管理水平、優(yōu)化了醫(yī)院的服務質量，切實的提升了我國廣大人民的醫(yī)療保健水平。同時，某一醫(yī)院社會效益的提升能促使更多的患者選擇該醫(yī)院，從而為醫(yī)院創(chuàng)造更大的經濟效益。而經濟效益的提升又能促使醫(yī)院優(yōu)化自身環(huán)境、提升診療技術，從而為醫(yī)院創(chuàng)造更大的社會效益。兩者相互促進、共同發(fā)展，使廣大公立醫(yī)院真正的實現了經濟效益與社會效益的雙豐收。

二、全成本核算下公立醫(yī)院成本控制中存在的突出問題

（一）組織保障體系不健全

就醫(yī)院的長期發(fā)展規(guī)劃而言，目前我國大部分醫(yī)院仍然深受計劃經濟體制的影響，在醫(yī)院的長期發(fā)展規(guī)劃的制定和決策上一般都是由極少數的高層管理人員協(xié)商制定。這種情況下各科室的負責人員難以有效參與，成本控制工作難以有效展開，所以不可避免的會出現決策的不科學、難操作和高成本。而就醫(yī)院每年的成本預測及預算編制上來說，由于缺乏健全的醫(yī)院經濟管理委員會、預算編制小組和成本計劃決策小組等組織機構，十分容易出現預算編制的偏差和成本決策的不合理。同時，由于醫(yī)院組織機構龐大、運行周期長，所以在不同階段、不同科室、不同項目內所產生的成本數據十分復雜，一旦缺乏嚴格的成本數據采集整理管理，就很容易出現成本核算結果的不完整、不真實，對成本控制的影響自然也十分惡劣。還有一個常見的問題就是，許多公立醫(yī)院雖然在成本數據的采集整理上取得了很好的成效，但缺乏健全的網絡數據管理系統(tǒng)，因而導致成本數據難以得到充分的運用，也不利于各科室確定成本控制的對象。

（二）各類資源調配不科學

無論是在公立醫(yī)院還是普通企業(yè)中，人力資源往往都是成本控制的首要載體，同時也是成本控制的關鍵。由于我國公立醫(yī)療機構無論是在工資薪酬還是社會福利上都高于一般行業(yè)，因此十分容易出現崗位招聘“拉關系、走后門”的情況，這種情況下既不能保證醫(yī)護人員的整體專業(yè)素質和道德水平的提高，同時也為成本控制埋下安全隱患。同時大型醫(yī)院人力資源過剩、小型醫(yī)院人力資源匱乏，在工作中人浮于事、人力過剩等情況也十分常見，工作人員的工資結構也不盡合理，難以有效的調動人才工作的積極性和樹立正確的勤儉節(jié)約意識。再者就是醫(yī)院的固定資產配置的不科學，以大型設備為例，由于許多醫(yī)院缺乏科學、動態(tài)的設備管理機制，對設備的使用年限、購置時間和折舊情況的掌握不夠清晰，在實際醫(yī)護過程中十分容易出現醫(yī)療設備的閑置和設備購置的重復，從而導致設備資源配置不合理、使用效率低，成本控制的質量更是無法得到保障。

（三）缺乏順暢的運行機制

全成本核算下公立醫(yī)院的成本控制應包含預測、計劃、監(jiān)管、核算、調整、評價等幾個流程，同時每一個流程都需要有一套完善的運行機制。在成本預測和計劃上，大部分公立醫(yī)院施行的都是自上而下的決策機制，由最高領導層負責編制計劃，再下達各部門執(zhí)行，這一機制下難以有效的判斷成本是否應該發(fā)生、發(fā)生數額是否符合標準。而在成本計劃的執(zhí)行監(jiān)管方面，雖然絕大多數公立醫(yī)院都設有獨立的審計部門，但審計部門的權利范圍往往十分狹窄，容易受到其他部門的干預，對于執(zhí)行中的成本計劃無法及時、全面、準確的進行監(jiān)管。在全成本核算上，大多數醫(yī)院對于生產費用的支出情況能夠有效的審核，但在成本明細賬、要素費用匯總和綜合費用的分配等環(huán)節(jié)上往往容易出現失誤。在成本計劃執(zhí)行的績效評價上，許多醫(yī)院不僅績效評定指標體系不健全、評定方法不完善，評價結果也沒有充分的加以實用。

三、全成本核算下公立醫(yī)院成本控制問題的對策分析

（一）建立健全的組織保障體系

1.加強成本數據采集組織建設。全面加強成本數據的采集、整理、分析和評價，是公立醫(yī)院實現成本預測和成本計劃決策的基礎，同時也是成本控制的重要環(huán)節(jié)。因此，首先要在全院加強成本采集重要性的宣傳，通過建立責任崗、樹立榜樣人物等方式積極調動全體員工在成本數據采集上的責任心和積極性。在此基礎上，實現由各部門醫(yī)生組、護士組到部門數據采集人員到院財務管理部門再到院經濟管理委員會這四個層級的數據匯集，這種將成本數據的采集落實到每一層級的每個工作人員的組織模式也能最大限度的確保成本數據的真實性和全面性。而各科室財務管理人員在其中也要充分運用要素分配原則，將自身部門的費用支出編制成要素費用分配表，從而保障全成本核算的順利進行。

2.建立院級經濟管理委員會。當醫(yī)院的總體成本數據得到有效的收集、整理、分析和評價后，公立醫(yī)院還需要建立起院級經濟管理委員會，從而充分的將成本數據信息加以有效的利用，并最終服務于醫(yī)院的成本控制。可以建立起由總會計師-經濟管理委員會-成本管理領導小組-各科室核算員的四級成本控制管理體系，嚴格劃分各個層級的崗位職責，充分實現自下而上的傳達信息，自上而下的做出決策。同時，由于經濟管理委員會中的主要成員為各級行政領導，因此對其也要積極的進行財務管理專業(yè)知識培訓。最后就是加強各層級間的溝通協(xié)調，對可能出現的新增核算對象、合并核算單位等問題要及時的向各層級進行傳達，盡量防止數據收集錯誤及決策失誤。

3.建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)。公立醫(yī)院在成本控制上要充分運用網絡信息技術在數據整合上的巨大優(yōu)勢。以企業(yè)信息管理系統(tǒng)（ERP）為例，當全院的成本、收入數據實現網上采集收錄后，信息管理系統(tǒng)能夠根據不同項目進行自動匯總，形成各科室要素分配表，整個過程不僅耗時短、效率高，同時也能避免由于人為失誤導致的數據失真。同時，醫(yī)院信息管理系統(tǒng)也能提高全院財務管理信息的透明性和公開性，其中包含的各科室成本效益信息能夠便于各部門之間的學習，而績效評價信息則能更好的鞭策各部門工作人員提高工作質量、端正工作態(tài)度。

（二）加強各類資源的合理配置

1.加強人力資源的合理配置。在崗位設置上，要嚴格遵循因事設崗、因崗選人的原則，全面杜絕一事多崗、一崗多人等現象。同時要特別注意的是，許多公立醫(yī)院為了節(jié)約生產成本，往往會實行一人多崗的制度，這種情況雖然有利于成本控制，但很容易造成員工超負荷工作和瀆職現象。所以，崗位設置一定要遵循全面統(tǒng)籌的原則，在此基礎上科學的簡化崗位設置。在崗位人員的選拔上，可以通過招聘會等形式以透明化、公平化、制度化的原則選拔出一批專業(yè)素質強、道德水平高的人才加入到公立醫(yī)院中來，并且不定期的進行崗位培訓，及時提高工作人員的各項素質。同時還可以建立起人力資源管理系統(tǒng)，全面整合各科室工作人員的人事信息，從而為醫(yī)院人力資源的調配提供便利。最后還可以按照5%的比例建立起人力資源后備系統(tǒng)，對后備工作人員實行多專業(yè)、多技能的培養(yǎng)，從而儲備起一批人員供醫(yī)院的特殊調配。

2.加強設備材料資源的合理配置。首先要制定嚴格的物資采購制度，對醫(yī)院的各類設備材料進行統(tǒng)一籌劃、統(tǒng)一采購、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一核算，從而最大限度的降低物資的采購成本。在物資的管理上可以建立起設備管理系統(tǒng)和物料管理系統(tǒng)，設備管理系統(tǒng)能夠清晰的反映出醫(yī)院各類設備的分布、購置時間、折舊情況、使用年限等信息，從而有效的防止設備閑置，提高設備的產出效益。而物料管理系統(tǒng)主要針對的是醫(yī)院的藥品等一次性資源，同過將供應量和需求量的整合分析，從而為物資庫存計劃提供科學的指導，這樣以來就能有效的減少物資的損壞、過期和浪費。再者就是物資出入庫制度的建設，不僅要設立專項崗位，同時也要細化出入庫審批手續(xù)，同時對物資的請領、使用、庫存等情況要及時的加以記錄，定期對庫存物資進行清點，從而確保賬面與實際相匹配、一級賬與二級賬向匹配。對于超計劃領用、非法挪用物資等情況一定要及時發(fā)現、從重處罰并嚴格追究相關人員的連帶責任。

（三）全面優(yōu)化成本控制運行機制

1.加強預算及審計監(jiān)督管理。預算管理是實現事前成本控制的關鍵，因此廣大公立醫(yī)院可以采用績效預算管理體系來加強成本的事前控制。首先由醫(yī)院管理層制定出醫(yī)院的年度績效目標，并將總體目標細化至各個部門。再由各部門根據自身績效目標和歷年成本信息編制出部門年度預算，交由醫(yī)院經濟管理委員會審核調整，最終制定出一套完整的預算計劃，在成本發(fā)生前進行有效的控制。而審計監(jiān)督則是實現事中成本控制的關鍵，通過醫(yī)院審計部門的設立，嚴格督促各單位的預算執(zhí)行情況，不僅能夠有效的加強成本的事中控制，對于已發(fā)生的成本失控情況也能及時發(fā)現、及時追究、及時挽救。

2.加強核算及績效評價管理。要全面優(yōu)化全成本核算的流程（如圖一）。首先可以根據國家規(guī)定的《醫(yī)院財務制度》將醫(yī)院的各科室細分為醫(yī)療技術類、臨床服務類、醫(yī)療輔助類和行政后勤類等類別，然后將直接成本、輔助成本、公攤成本進行歸集，確立出成本類總支出和非成本類支出，最終確立醫(yī)院的總業(yè)務支出。在績效評價管理上，首先要建立健全的績效評價指標體系。公立醫(yī)院績效評價指標體系中不僅要包括產出指標、效率指標，同時也要包括成本指標、有效性指標和成果指標等內容。再者就是加強績效的動態(tài)考評，不定期的要求各崗位工作人員上交績效評價報告，從而提高成本管理質量。績效評價報告中應包括績效目標的執(zhí)行情況、執(zhí)行差異的定量分析、對縮小差異的有效建議等內容。

四、總結

綜上所述，雖然全成本核算模式下我國公立醫(yī)院在成本控制上取得了一定的進步，但這些進步仍然難以滿足國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)可持續(xù)發(fā)展的總體要求。因此，廣大公立醫(yī)院管理人員在實際工作中必須積極的解放思想、開拓創(chuàng)新，敢于擺正對成本控制的思想認識、勇于健全成本核算保障體系、善于優(yōu)化成本控制運行機制、勤于配套措施建設的創(chuàng)新，就一定能切實提高我國公共醫(yī)療衛(wèi)生體系的運行效率、降低運行成本，并最終為廣大人民生活質量的提高和國家經濟的可持續(xù)發(fā)展做出貢獻。

參考文獻

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