全成本核算下公立醫(yī)院成本控制問題與對策研究

佟紅英　費(fèi)建英

【摘要】隨著我國市場經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深入和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的提出，公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)成本開始由政府、社會和第三方共同承擔(dān)，而政府對公立醫(yī)院的補(bǔ)償也逐漸縮減為財(cái)政補(bǔ)助和服務(wù)收費(fèi)兩個方面。在這一形勢下，公立醫(yī)院不僅面臨著人力、能源、基建、技術(shù)等資源成本上升的巨大壓力，同時還需要解決藥品利潤縮減和行業(yè)價(jià)格競爭等方面帶來的收入減少問題，在廣大公立醫(yī)院中加強(qiáng)成本核算和成本控制勢在必行。因此，本文系統(tǒng)的探討了公立醫(yī)院成本控制的重要性，全面的分析了我國公立醫(yī)院成本控制中的突出問題，并具體就各個問題提出了相應(yīng)的對策，希望能給廣大讀者提供一些參考。

【關(guān)鍵詞】全成本核算 公立醫(yī)院 成本控制

一、全成本核算下公立醫(yī)院成本控制的重要性

醫(yī)院全成本核算是指對醫(yī)院在某一特定時間段內(nèi)實(shí)際發(fā)生的各類支出進(jìn)行記錄、分類、匯集、計(jì)算、分析和評價(jià)，從而計(jì)算出醫(yī)院的不同階段、項(xiàng)目和范圍內(nèi)的服務(wù)成本，并最終服務(wù)于醫(yī)院的成本管理。而成本控制則是充分的運(yùn)用全成本核算中的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)信息，在科學(xué)、合理、高效的基礎(chǔ)上對醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行分配，從而實(shí)現(xiàn)降低醫(yī)院服務(wù)成本的最終目的。因此，全成本核算下醫(yī)院成本控制的重要性體現(xiàn)在以下幾個方面：

（一）是國家醫(yī)療體制改革的必然要求

國家《“十二五”期間深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》中明確提出要積極推動公立醫(yī)院在控制醫(yī)療費(fèi)用、開展醫(yī)院管理服務(wù)創(chuàng)新和建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等方面的改革。在醫(yī)療費(fèi)用控制上，醫(yī)院的成本控制是加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)管、規(guī)范診療行為的重要手段；在醫(yī)院管理服務(wù)創(chuàng)新上，簡化醫(yī)院就診流程、加強(qiáng)電子病歷的使用、普遍實(shí)行預(yù)約診療等方面正是加強(qiáng)醫(yī)院成本控制的一大環(huán)節(jié)；在建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度上，實(shí)現(xiàn)全成本核算和成本控制也正是西方現(xiàn)代醫(yī)療體制下財(cái)務(wù)管理的重要表現(xiàn)。

（二）是提高醫(yī)院管理水平的重要手段

在公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理方面，全成本核算下公立醫(yī)院的成本控制不僅擴(kuò)大了核算的范圍、細(xì)化了核算的對象、創(chuàng)新了核算的方法、完善了核算后的賬務(wù)處理，同時也極大的提高了成本控制的范圍、效率和質(zhì)量。同時，通過成本核算和控制等部門的設(shè)立，也完善了醫(yī)院的財(cái)務(wù)組織機(jī)構(gòu)，對于醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員專業(yè)素質(zhì)的提高也有著十分重要的作用。并且，公立醫(yī)院通過全成本核算也能更準(zhǔn)確的反饋出醫(yī)院在勞動、人力、技術(shù)、設(shè)備等方面的管理信息，而成本控制的同時也一定程度上提高了醫(yī)院在戰(zhàn)略管理、人力資源管理、物資管理、經(jīng)營管理等方面的水平。

（三）是提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的必由之路

全成本核算下公立醫(yī)院加強(qiáng)成本控制不僅是提高其管理水平的重要手段，對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的提高也具有十分重要的意義。例如通過就診環(huán)節(jié)中的成本控制，不僅能有效的減少辦公資源和人力資源的浪費(fèi)，同時也極大的簡化了就診的各項(xiàng)環(huán)節(jié)，提高醫(yī)療服務(wù)的效率；而在醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)及醫(yī)療質(zhì)量上，通過全成本核算中的績效考核，能夠有效的督促醫(yī)護(hù)人員自主提升工作能力、改善工作態(tài)度、提高工作素質(zhì)，而在醫(yī)院的成本控制中更直接將成本、效益和醫(yī)護(hù)人員的個人薪酬相結(jié)合，通過量化的經(jīng)濟(jì)效益推動工作人員提升自身的服務(wù)質(zhì)量。

（四）能實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)、社會效益的雙豐收

在社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制下，我國的公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益與社會效益的結(jié)合。就經(jīng)濟(jì)效益而言，全成本核算下公立醫(yī)院的成本控制能夠有效的降低醫(yī)院的服務(wù)生產(chǎn)成本，從而有效的提高經(jīng)濟(jì)效益；而在社會效益方面，成本控制極大的提高了醫(yī)院的管理水平、優(yōu)化了醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，切實(shí)的提升了我國廣大人民的醫(yī)療保健水平。同時，某一醫(yī)院社會效益的提升能促使更多的患者選擇該醫(yī)院，從而為醫(yī)院創(chuàng)造更大的經(jīng)濟(jì)效益。而經(jīng)濟(jì)效益的提升又能促使醫(yī)院優(yōu)化自身環(huán)境、提升診療技術(shù)，從而為醫(yī)院創(chuàng)造更大的社會效益。兩者相互促進(jìn)、共同發(fā)展，使廣大公立醫(yī)院真正的實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)效益與社會效益的雙豐收。

二、全成本核算下公立醫(yī)院成本控制中存在的突出問題

（一）組織保障體系不健全

就醫(yī)院的長期發(fā)展規(guī)劃而言，目前我國大部分醫(yī)院仍然深受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的影響，在醫(yī)院的長期發(fā)展規(guī)劃的制定和決策上一般都是由極少數(shù)的高層管理人員協(xié)商制定。這種情況下各科室的負(fù)責(zé)人員難以有效參與，成本控制工作難以有效展開，所以不可避免的會出現(xiàn)決策的不科學(xué)、難操作和高成本。而就醫(yī)院每年的成本預(yù)測及預(yù)算編制上來說，由于缺乏健全的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理委員會、預(yù)算編制小組和成本計(jì)劃決策小組等組織機(jī)構(gòu)，十分容易出現(xiàn)預(yù)算編制的偏差和成本決策的不合理。同時，由于醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)龐大、運(yùn)行周期長，所以在不同階段、不同科室、不同項(xiàng)目內(nèi)所產(chǎn)生的成本數(shù)據(jù)十分復(fù)雜，一旦缺乏嚴(yán)格的成本數(shù)據(jù)采集整理管理，就很容易出現(xiàn)成本核算結(jié)果的不完整、不真實(shí)，對成本控制的影響自然也十分惡劣。還有一個常見的問題就是，許多公立醫(yī)院雖然在成本數(shù)據(jù)的采集整理上取得了很好的成效，但缺乏健全的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，因而導(dǎo)致成本數(shù)據(jù)難以得到充分的運(yùn)用，也不利于各科室確定成本控制的對象。

（二）各類資源調(diào)配不科學(xué)

無論是在公立醫(yī)院還是普通企業(yè)中，人力資源往往都是成本控制的首要載體，同時也是成本控制的關(guān)鍵。由于我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)無論是在工資薪酬還是社會福利上都高于一般行業(yè)，因此十分容易出現(xiàn)崗位招聘“拉關(guān)系、走后門”的情況，這種情況下既不能保證醫(yī)護(hù)人員的整體專業(yè)素質(zhì)和道德水平的提高，同時也為成本控制埋下安全隱患。同時大型醫(yī)院人力資源過剩、小型醫(yī)院人力資源匱乏，在工作中人浮于事、人力過剩等情況也十分常見，工作人員的工資結(jié)構(gòu)也不盡合理，難以有效的調(diào)動人才工作的積極性和樹立正確的勤儉節(jié)約意識。再者就是醫(yī)院的固定資產(chǎn)配置的不科學(xué)，以大型設(shè)備為例，由于許多醫(yī)院缺乏科學(xué)、動態(tài)的設(shè)備管理機(jī)制，對設(shè)備的使用年限、購置時間和折舊情況的掌握不夠清晰，在實(shí)際醫(yī)護(hù)過程中十分容易出現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備的閑置和設(shè)備購置的重復(fù)，從而導(dǎo)致設(shè)備資源配置不合理、使用效率低，成本控制的質(zhì)量更是無法得到保障。

（三）缺乏順暢的運(yùn)行機(jī)制

全成本核算下公立醫(yī)院的成本控制應(yīng)包含預(yù)測、計(jì)劃、監(jiān)管、核算、調(diào)整、評價(jià)等幾個流程，同時每一個流程都需要有一套完善的運(yùn)行機(jī)制。在成本預(yù)測和計(jì)劃上，大部分公立醫(yī)院施行的都是自上而下的決策機(jī)制，由最高領(lǐng)導(dǎo)層負(fù)責(zé)編制計(jì)劃，再下達(dá)各部門執(zhí)行，這一機(jī)制下難以有效的判斷成本是否應(yīng)該發(fā)生、發(fā)生數(shù)額是否符合標(biāo)準(zhǔn)。而在成本計(jì)劃的執(zhí)行監(jiān)管方面，雖然絕大多數(shù)公立醫(yī)院都設(shè)有獨(dú)立的審計(jì)部門，但審計(jì)部門的權(quán)利范圍往往十分狹窄，容易受到其他部門的干預(yù)，對于執(zhí)行中的成本計(jì)劃無法及時、全面、準(zhǔn)確的進(jìn)行監(jiān)管。在全成本核算上，大多數(shù)醫(yī)院對于生產(chǎn)費(fèi)用的支出情況能夠有效的審核，但在成本明細(xì)賬、要素費(fèi)用匯總和綜合費(fèi)用的分配等環(huán)節(jié)上往往容易出現(xiàn)失誤。在成本計(jì)劃執(zhí)行的績效評價(jià)上，許多醫(yī)院不僅績效評定指標(biāo)體系不健全、評定方法不完善，評價(jià)結(jié)果也沒有充分的加以實(shí)用。

三、全成本核算下公立醫(yī)院成本控制問題的對策分析

（一）建立健全的組織保障體系

1.加強(qiáng)成本數(shù)據(jù)采集組織建設(shè)。全面加強(qiáng)成本數(shù)據(jù)的采集、整理、分析和評價(jià)，是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)成本預(yù)測和成本計(jì)劃決策的基礎(chǔ)，同時也是成本控制的重要環(huán)節(jié)。因此，首先要在全院加強(qiáng)成本采集重要性的宣傳，通過建立責(zé)任崗、樹立榜樣人物等方式積極調(diào)動全體員工在成本數(shù)據(jù)采集上的責(zé)任心和積極性。在此基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)由各部門醫(yī)生組、護(hù)士組到部門數(shù)據(jù)采集人員到院財(cái)務(wù)管理部門再到院經(jīng)濟(jì)管理委員會這四個層級的數(shù)據(jù)匯集，這種將成本數(shù)據(jù)的采集落實(shí)到每一層級的每個工作人員的組織模式也能最大限度的確保成本數(shù)據(jù)的真實(shí)性和全面性。而各科室財(cái)務(wù)管理人員在其中也要充分運(yùn)用要素分配原則，將自身部門的費(fèi)用支出編制成要素費(fèi)用分配表，從而保障全成本核算的順利進(jìn)行。

2.建立院級經(jīng)濟(jì)管理委員會。當(dāng)醫(yī)院的總體成本數(shù)據(jù)得到有效的收集、整理、分析和評價(jià)后，公立醫(yī)院還需要建立起院級經(jīng)濟(jì)管理委員會，從而充分的將成本數(shù)據(jù)信息加以有效的利用，并最終服務(wù)于醫(yī)院的成本控制。可以建立起由總會計(jì)師-經(jīng)濟(jì)管理委員會-成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組-各科室核算員的四級成本控制管理體系，嚴(yán)格劃分各個層級的崗位職責(zé)，充分實(shí)現(xiàn)自下而上的傳達(dá)信息，自上而下的做出決策。同時，由于經(jīng)濟(jì)管理委員會中的主要成員為各級行政領(lǐng)導(dǎo)，因此對其也要積極的進(jìn)行財(cái)務(wù)管理專業(yè)知識培訓(xùn)。最后就是加強(qiáng)各層級間的溝通協(xié)調(diào)，對可能出現(xiàn)的新增核算對象、合并核算單位等問題要及時的向各層級進(jìn)行傳達(dá)，盡量防止數(shù)據(jù)收集錯誤及決策失誤。

3.建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)。公立醫(yī)院在成本控制上要充分運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)在數(shù)據(jù)整合上的巨大優(yōu)勢。以企業(yè)信息管理系統(tǒng)（ERP）為例，當(dāng)全院的成本、收入數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上采集收錄后，信息管理系統(tǒng)能夠根據(jù)不同項(xiàng)目進(jìn)行自動匯總，形成各科室要素分配表，整個過程不僅耗時短、效率高，同時也能避免由于人為失誤導(dǎo)致的數(shù)據(jù)失真。同時，醫(yī)院信息管理系統(tǒng)也能提高全院財(cái)務(wù)管理信息的透明性和公開性，其中包含的各科室成本效益信息能夠便于各部門之間的學(xué)習(xí)，而績效評價(jià)信息則能更好的鞭策各部門工作人員提高工作質(zhì)量、端正工作態(tài)度。

（二）加強(qiáng)各類資源的合理配置

1.加強(qiáng)人力資源的合理配置。在崗位設(shè)置上，要嚴(yán)格遵循因事設(shè)崗、因崗選人的原則，全面杜絕一事多崗、一崗多人等現(xiàn)象。同時要特別注意的是，許多公立醫(yī)院為了節(jié)約生產(chǎn)成本，往往會實(shí)行一人多崗的制度，這種情況雖然有利于成本控制，但很容易造成員工超負(fù)荷工作和瀆職現(xiàn)象。所以，崗位設(shè)置一定要遵循全面統(tǒng)籌的原則，在此基礎(chǔ)上科學(xué)的簡化崗位設(shè)置。在崗位人員的選拔上，可以通過招聘會等形式以透明化、公平化、制度化的原則選拔出一批專業(yè)素質(zhì)強(qiáng)、道德水平高的人才加入到公立醫(yī)院中來，并且不定期的進(jìn)行崗位培訓(xùn)，及時提高工作人員的各項(xiàng)素質(zhì)。同時還可以建立起人力資源管理系統(tǒng)，全面整合各科室工作人員的人事信息，從而為醫(yī)院人力資源的調(diào)配提供便利。最后還可以按照5%的比例建立起人力資源后備系統(tǒng)，對后備工作人員實(shí)行多專業(yè)、多技能的培養(yǎng)，從而儲備起一批人員供醫(yī)院的特殊調(diào)配。

2.加強(qiáng)設(shè)備材料資源的合理配置。首先要制定嚴(yán)格的物資采購制度，對醫(yī)院的各類設(shè)備材料進(jìn)行統(tǒng)一籌劃、統(tǒng)一采購、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一核算，從而最大限度的降低物資的采購成本。在物資的管理上可以建立起設(shè)備管理系統(tǒng)和物料管理系統(tǒng)，設(shè)備管理系統(tǒng)能夠清晰的反映出醫(yī)院各類設(shè)備的分布、購置時間、折舊情況、使用年限等信息，從而有效的防止設(shè)備閑置，提高設(shè)備的產(chǎn)出效益。而物料管理系統(tǒng)主要針對的是醫(yī)院的藥品等一次性資源，同過將供應(yīng)量和需求量的整合分析，從而為物資庫存計(jì)劃提供科學(xué)的指導(dǎo)，這樣以來就能有效的減少物資的損壞、過期和浪費(fèi)。再者就是物資出入庫制度的建設(shè)，不僅要設(shè)立專項(xiàng)崗位，同時也要細(xì)化出入庫審批手續(xù)，同時對物資的請領(lǐng)、使用、庫存等情況要及時的加以記錄，定期對庫存物資進(jìn)行清點(diǎn)，從而確保賬面與實(shí)際相匹配、一級賬與二級賬向匹配。對于超計(jì)劃領(lǐng)用、非法挪用物資等情況一定要及時發(fā)現(xiàn)、從重處罰并嚴(yán)格追究相關(guān)人員的連帶責(zé)任。

（三）全面優(yōu)化成本控制運(yùn)行機(jī)制

1.加強(qiáng)預(yù)算及審計(jì)監(jiān)督管理。預(yù)算管理是實(shí)現(xiàn)事前成本控制的關(guān)鍵，因此廣大公立醫(yī)院可以采用績效預(yù)算管理體系來加強(qiáng)成本的事前控制。首先由醫(yī)院管理層制定出醫(yī)院的年度績效目標(biāo)，并將總體目標(biāo)細(xì)化至各個部門。再由各部門根據(jù)自身績效目標(biāo)和歷年成本信息編制出部門年度預(yù)算，交由醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理委員會審核調(diào)整，最終制定出一套完整的預(yù)算計(jì)劃，在成本發(fā)生前進(jìn)行有效的控制。而審計(jì)監(jiān)督則是實(shí)現(xiàn)事中成本控制的關(guān)鍵，通過醫(yī)院審計(jì)部門的設(shè)立，嚴(yán)格督促各單位的預(yù)算執(zhí)行情況，不僅能夠有效的加強(qiáng)成本的事中控制，對于已發(fā)生的成本失控情況也能及時發(fā)現(xiàn)、及時追究、及時挽救。

2.加強(qiáng)核算及績效評價(jià)管理。要全面優(yōu)化全成本核算的流程（如圖一）。首先可以根據(jù)國家規(guī)定的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》將醫(yī)院的各科室細(xì)分為醫(yī)療技術(shù)類、臨床服務(wù)類、醫(yī)療輔助類和行政后勤類等類別，然后將直接成本、輔助成本、公攤成本進(jìn)行歸集，確立出成本類總支出和非成本類支出，最終確立醫(yī)院的總業(yè)務(wù)支出。在績效評價(jià)管理上，首先要建立健全的績效評價(jià)指標(biāo)體系。公立醫(yī)院績效評價(jià)指標(biāo)體系中不僅要包括產(chǎn)出指標(biāo)、效率指標(biāo)，同時也要包括成本指標(biāo)、有效性指標(biāo)和成果指標(biāo)等內(nèi)容。再者就是加強(qiáng)績效的動態(tài)考評，不定期的要求各崗位工作人員上交績效評價(jià)報(bào)告，從而提高成本管理質(zhì)量?？冃гu價(jià)報(bào)告中應(yīng)包括績效目標(biāo)的執(zhí)行情況、執(zhí)行差異的定量分析、對縮小差異的有效建議等內(nèi)容。

四、總結(jié)

綜上所述，雖然全成本核算模式下我國公立醫(yī)院在成本控制上取得了一定的進(jìn)步，但這些進(jìn)步仍然難以滿足國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)可持續(xù)發(fā)展的總體要求。因此，廣大公立醫(yī)院管理人員在實(shí)際工作中必須積極的解放思想、開拓創(chuàng)新，敢于擺正對成本控制的思想認(rèn)識、勇于健全成本核算保障體系、善于優(yōu)化成本控制運(yùn)行機(jī)制、勤于配套措施建設(shè)的創(chuàng)新，就一定能切實(shí)提高我國公共醫(yī)療衛(wèi)生體系的運(yùn)行效率、降低運(yùn)行成本，并最終為廣大人民生活質(zhì)量的提高和國家經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

[1]李紅旭.公立醫(yī)院實(shí)施全成本核算存在的問題及對策分析[J].經(jīng)濟(jì)師.2011.

[2]陳娟.關(guān)于醫(yī)院成本核算與成本控制的思考[J].中醫(yī)藥管理雜志.2008.

[3]章漢華.建立全成本核算系統(tǒng)提高醫(yī)院經(jīng)營水平[J].財(cái)經(jīng)界（學(xué)術(shù)版）.2013.