臨床—影像—病理學相結合在骨內淋巴造血系統腫瘤教學應用

張元豫 楊春蘭 劉霞

【摘要】對本碩臨床醫學生講授骨內淋巴造血系統腫瘤，需要臨床-影像-病理相結合方法，不僅有利于知識的記憶，還可激發學習的積極性。

【關鍵詞】骨腫瘤 骨內淋巴瘤 教學 體會

【基金項目】新疆自然科學基金（2011211A054）。

【中圖分類號】G42 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2014）10-0238-01

骨內淋巴造血系統腫瘤大致可分兩類：骨髓瘤和淋巴瘤。骨的原發淋巴瘤約占惡性骨腫瘤7%，占結外淋巴瘤的5%。有學者統計淋巴瘤患者其中16%會發生骨累及。基于骨內淋巴造血系統腫瘤較少見，而且淋巴造血系統腫瘤分類復雜，臨床醫學生不能很好地理解掌握。以下本人將以舉例的方式，講解如何將臨床—影像學—病理學結合在骨內淋巴造血系統腫瘤教學的應用。

一、多發性骨髓瘤和漿細胞瘤 多發性骨髓瘤是一種成人常見的骨腫瘤。在西方國家，發病率占原發惡性骨腫瘤的40%以上。臨床特點：發病高峰在50-70歲，男性多發。多以疼痛為主訴。疼痛的部位變化多樣但通常位于骨盆、脊柱和胸廓。一般白天明顯，臥床可以緩解，負重、活動可加重疼痛。低位的后背疼痛常隱藏多發骨髓瘤。僅有10%的病人有軟組織腫脹。患者常伴有全身癥狀，包括乏力、體重減輕、貧血、血小板減少、周圍神經病變（尤其是骨硬化型多發性骨髓瘤）、高鈣血癥及腎衰竭等。病理性骨折相對常見，常累及非承重骨，尤其是第5-12肋骨。除血常規、血生化檢查以外，腫瘤分期檢查包括全身骨骼檢查和骨髓活檢。偶爾需行骨病變部位的活檢來確診。影像特點：多骨髓瘤特征性表現為大量顯著的溶骨性“篩孔狀”骨質破壞伴隨很少的或沒有周圍骨反應，而且骨皮質變薄。由于缺乏反應骨，多數病變骨掃描為陰性。有時也表現為明顯的骨膨脹，形成充氣樣改變。病理特征：骨骼損害的外觀變化多樣。最多見的是髓腔廣泛被明確界限、融合的、凝膠狀、暗紅色或棕色的小腫瘤結節所代替，結節大小約3cm左右。極少數病例中可看到骨髓中界限清楚的腫瘤結節和散在的未受侵區域。擴散的骨髓瘤細胞代替了正常的骨髓并破壞了附于骨皮質上的骨小梁，受侵的脊柱變酥脆以至于活檢時椎體很容易被壓碎取出，又稱“軟骨病”。鏡下表現漿樣細胞彌漫性增生。骨內有大量淀粉樣蛋白（除長期血液透析患者外，骨內存在淀粉樣蛋白，通常即可診斷為骨髓瘤）。單發性漿細胞瘤在病理上需要漿細胞豐富的慢性骨髓炎相鑒別，免疫組化漿細胞瘤顯示為κ或λ輕鏈，而慢性骨髓炎的漿細胞則是多克隆的。并且骨髓瘤細胞染色通常自然殺傷抗原CD56呈陽性，而反應性漿細胞瘤呈陰性。大多數骨髓瘤病例依靠臨床和實驗室資料結合影像學檢查和骨髓穿刺涂片的細胞學檢查就可以作出診斷。漿細胞性骨髓瘤臨床診斷標準如下：

A 診斷至少需要1項主要指標和1項次要指標，或3項次要指標（必須包括第1和第2項），這些指標必須十分明顯的發生在一個有進行發展癥狀的病人。

B 主要指標：①骨髓漿細胞增生（>30%）②骨髓活檢為漿細胞瘤③M-蛋白，血清IgG>3.5g/dl ，IgA>2g/dl，尿本—周氏蛋白>Ig/24hr。

C 次要指標：①骨髓漿細胞增生（10～30%）② M-蛋白存在但低于上述水平 ③溶骨性骨質破壞 ④正常免疫球蛋白減少（<50%的正常值） IgG<600mg/dl ，IgA<100mg/dl， IgM<50mg/dl。多發性骨髓瘤的治療以放療為主。全身骨骼的病變通常對放療反應迅速。骨科醫師主要是治療即將發生或已經發生的病理性骨折。由于這類患者的生存期相對較短，因此，手術主要考慮如何使患者盡早恢復全部的活動。手術包括腫瘤瘤段切除，植入骨水泥，同時使用內固定。如果這樣治療不能使患者很快完全負重，應考慮行骨水泥固定的全關節成形術或半關節成形術。大多數患者術后3周或傷口愈合后開始接受局部放療。多發性骨髓瘤長期生存率較低，大多數患者在確診后3年內死亡。而漿細胞瘤患者如果沒有全身病變，預后相對較好。盡管50%以上的單發性漿細胞瘤患者最終會發展成多發性骨髓瘤，但仍有一部分患者無瘤存活相當長的一段時間，極少數患者甚至會一直無瘤生存。教學體會：對年齡>40歲的新發骨腫瘤，鑒別診斷應包括多發性骨髓瘤與轉移癌，因患者癥狀較隱匿，臨床常被當作椎間盤突出、坐骨神經痛或腰痛治療，臨床需做血清免疫球蛋白的測定除外骨髓瘤可能。對于自發性的椎骨壓縮骨折應考慮多發性骨髓瘤可能。

二、淋巴瘤 臨床特征：可發生于任何年齡，但60-70歲年齡段更常見。男女比約為1.5：1。股骨是最常見的發病部位，其次是骨盆、脊柱和肋骨。絕大多數患者主訴局部疼痛或腫脹。脊柱受累者可能有神經根或脊髓壓迫。癥狀輕重不一，與多發性骨髓瘤患者不同，淋巴瘤患者常常無自覺癥狀。有些患者會出現癥狀后數年才就診。影像學：X線淋巴瘤一般表現為界限不清的骨破壞區，常在骨干為浸潤性表現，皮質可以增厚，但骨膜反應很少見。骨的大部分或全部均常被累及。病變的范圍可能比患者癥狀反映出來的范圍更大。雖然骨掃描或MRI顯示骨髓腔廣泛受累，但X線可能完全正常（如果患者骨痛，骨掃描或MRI異常，X線平片正常，鑒別診斷應包括淋巴瘤）。軟組織腫塊也可很廣泛。為確定分期，應包括下列檢查：血常規、血生化、骨掃描、胸部CT、腹部CT、骨盆CT及骨髓活檢。病理學特征：常以混合性細胞浸潤為特征，以大細胞和中、小細胞混合，呈多形性改變，也有一部分淋巴瘤為形態單一的大B細胞，有時瘤細胞呈梭形甚至出現肉瘤樣圖像。免疫組織化學對鑒別有幫助。淋巴瘤治療以化療為主。放療通常可控制局部病情。很少需手術治療，只有在即將發生或已經發生病理學骨折時才需手術。教學體會：骨內淋巴瘤少見，其形態多樣，可出現梭形肉瘤樣區域，遇見不熟悉腫瘤需鑒別淋巴瘤可能。

參考文獻：

[1]姚樹展，侯中煜綜述，周存升.多發性骨髓瘤的影像學診斷.醫學影像學雜志.2010，20（6）：905-907

[2]王巖等主譯.《坎貝爾骨科學》

[3]徐萬鵬，馮傳漢.《骨科腫瘤學》

作者簡介：

張元豫，男，副主任醫師，博士研究生。