消化內鏡治療非靜脈曲張性上消化道出血后再出血危險因素分析

趙文婕　劉變英　盛劍秋

【摘要】 目的：探討消化內鏡治療上消化道出血后再出血危險因素。方法：選取本院收治的300例經消化內鏡治療止血成功的上消化道出血患者作為研究對象，根據患者的再出血情況，分為A組（再出血，n=76）和B組（未出血，n=224），對兩組患者臨床資料進行對比分析。結果：兩組在上消化道出血史、性別、年齡、血小板、血紅蛋白、血尿素氮方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）；A組在單一內鏡治療、入院時休克、HGB<90 g/L、Ⅰa級出血、支持治療缺乏、后續PPIs缺乏、惡性腫瘤出血方面，與B組比較差異均有統計學意義（P<0.05）；單一內鏡治療、HGB<90 g/L、Ⅰa級出血、支持治療缺乏、后續PPIs缺乏、惡性腫瘤出血均是上消化道出血止血后再出血的危險因素（P<0.05）。結論：消化內鏡治療上消化道出血后再出血的危險因素包括支持治療不足、噴射樣出血、血色素水平低、缺少后續PPIs、惡性腫瘤出血，臨床上應當密切觀察、加強防護，早期實施手術治療，以免病情加重。

【關鍵詞】 上消化道出血； 內鏡； 再出血； 危險因素

上消化道出血，是指食管、十二指腸、胃、胰管、膽管、上段空腸等器官發生的局部出血現象，其是一種危急重癥，臨床發病率較高[1]。最近幾年，消化道內鏡在上消化道出血的臨床治療中得到了廣泛應用，其已經成為了治療非靜脈曲張性上消化道出血的主要治療途徑。據相關文獻報道，內鏡治療上消化道出血止血成功后，再出血的概率仍然高達10%～30%，并且發生再出血的患者死亡率更高[2]。為分析消化內鏡治療上消化道出血止血后再出血的相關危險因素，為臨床預防、治療再出血提供有效依據，降低患者死亡率，本研究對本院在2012年8月-2013年8月收治的接受消化內鏡治療的300例上消化道出血患者的臨床資料進行了回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年8月-2013年8月本院在收治的經消化內鏡治療止血成功的300例上消化道出血患者作為研究對象，所有患者均經內鏡檢查明確診斷為非靜脈曲張性上消化道出血，并在發病后1 d內接受消化內鏡治療；其中48例為上消化道惡性腫瘤（5例為平滑肌瘤惡變、7例為胃惡性淋巴瘤、13例食管癌、23例為胃癌）、60例為胃潰瘍、114例為十二指腸球部潰瘍、23例為急性胃黏膜病變、20例為食管中下段潰瘍、18例為胃腸吻合術后潰瘍、17例為Dieulafoy病；根據出血性消化性潰瘍（Forrest）分級標準，分為噴射樣出血（Ⅰa級）、活動性出血（Ⅰb級）、血管裸露（Ⅱa級）、血凝塊附著（Ⅱb級）、血色素附著（Ⅱc級）；本組患者中：Ⅰa級65例，Ⅰb級177例，Ⅱa級58例；本組患者均無嚴重肝腎及心肺功能疾病，并排除肝性腦病、尿毒癥、腦血管意外等并發癥。所有患者經治療，均成功止血，止血成功后，根據3 d內再出血情況，分為A組（再出血，n=76）和B組（未出血，n=224），A組中男46例，女30例，年齡31～73歲，平均（52.8±3.6）歲；B組中男134例，女90例，年齡33～74歲，平均（53.6±3.9）歲，兩組患者的年齡、性別方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 回顧性分析、總結300例患者的臨床資料，對A、B兩組患者的年齡、性別、臨床表現、疾病史、病理結果、內鏡下表現、后續治療、治療方法、實驗室及影像學檢查結果等情況進行對比、分析，找出各因素間的差異，對于存在統計學意義的差異，將其與再出血情況做相關性分析，最終得出再出血危險因素。

1.3 評價標準 止血成功：治療后病灶停止出血，鏡下觀察10 min無出血現象；臨床癥狀明顯好轉；血壓、心率穩定。再出血：（1）經補液、輸血處理后，周圍循環衰竭無改善或有加重；（2）黑便次數增多，大便變稀，或有嘔血癥狀出現；（3）血紅蛋白（或紅細胞計數）下降；（4）胃管內有新鮮血液；（5）內鏡下可見再出血；（6）在尿量、補液足夠時，尿素氮水平仍持續升高。滿足以上6項中的任意一項，即可判定為再出血。

1.4 變量定義

1.4.1 支持治療缺乏 （1）對于失血失水、進食受限患者，熱卡、腸內外液體及相關營養成分補給不足，治療并發癥的效果不佳；（2）對于休克患者，在發生休克6 h內，未達到下述指標：動脈壓不低于65 mm Hg，中心靜脈壓在8～12 mm Hg之間，每小時尿量不低于0.5 mL/kg，

心臟、氧供、氧耗指數分別大于4.5 L/（min·m2）、600 mL/（min·m2）、170 L/（min·m2），血BE不低于-6.2 mmol/L，血乳酸不高于2.0 mmol/L。

1.4.2 后續PPIs（質子泵抑制劑）不足 內鏡治療止血成功后，未給予口服或靜脈應用質子泵抑制劑，包括雷貝拉唑、蘭索拉唑、奧美拉唑、埃索美拉唑鎂等。

1.5 統計學處理 采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。對具有統計學意義的單因素作為自變量，將再出血情況作為因變量，對其做Logistic回歸分析，同時計算出95%CI（可信區間），最終分析出再出血危險因素。

2 結果

2.1 兩組相關變量比較 A組中，8例（10.5%）有上消化道出血史，B組26例（11.6%），差異無統計學意義（P>0.05）；兩組的血小板、血紅蛋白、血尿素氮水平比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1；兩組的其他變量比較：A組在單一內鏡治療、入院時休克、HGB<90g/L、Ⅰa級出血、支持治療缺乏、后續PPIs缺乏、惡性腫瘤出血方面，與B組比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組的血小板、血紅蛋白、血尿素氮水平比較（x±s）endprint

組別 血小板

（×109/L） 血紅蛋白

（g/L） 血尿素氮

（mmol/L）

A組（n=76） 115.41±44.61 90.61±7.68 248±107

B組（n=224） 120.41±45.14 89.84±7.88 251±110

t值 1.351 2.141 1.432

P值 >0.05 >0.05 >0.05

2.2 再出血危險因素 由Logistic回歸分析得出，單一內鏡治療、HGB<90 g/L、Ⅰa級出血、支持治療缺乏、后續PPIs缺乏、惡性腫瘤出血均是上消化道出血止血后再出血的危險因素，P值均小于0.05，見表3。

表3 上消化道出血止血后再出血相關因素的回顧分析結果

相關因素 OR 95%可信區間 P值

單一內鏡治療 5.384 2.251～12.871 0.001

HGB<90 g/L 4.343 1.888～9.941 0.002

Ⅰa級出血 4.231 1.871～9.998 0.002

支持治療缺乏 3.277 1.377～7.731 0.005

后續PPIs缺乏 4.353 1.731～10.951 0.003

惡性腫瘤出血 4.824 2.241～10.371 0.001

3 討論

目前，消化內鏡已經成為治療非靜脈曲張性上消化道出血的主要手段，其不僅止血迅速，且止血效果良好，據相關文獻顯示，消化內鏡治療非靜脈曲張性上消化道出血的即刻止血率在80%以上，該止血方式的廣泛應用，使得上消化道出血患者的手術率、病死率明顯降低[3]。需要指出的是，部分醫生在應用內鏡治療上消化道出血時，由于不注意止血成功后的相關注意事項，常常會出現止血后再出血現象，所以非靜脈曲張性上消化道出血的病死率也相對較高（6%～10%）。在本次研究中，300例成功止血的上消化道出血患者，有76例發生再出血，再出血率為25.3%，這一數據與相關文獻報道相符。

本次研究對發生再出血及未發生再出血患者的臨床資料進行比較，發現兩組患者在上消化道出血史、性別、年齡、血小板、血紅蛋白、血尿素氮方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組患者在單一內鏡治療、入院時休克、HGB<90 g/L、Ⅰa級出血、支持治療缺乏、后續PPIs缺乏、惡性腫瘤出血方面比較差異均有統計學意義（P<0.05）。

對幾項有意義的因素做Logistic回歸分析，得出單一內鏡治療、HGB<90 g/L、Ⅰa級出血、支持治療缺乏、后續PPIs缺乏、惡性腫瘤出血均是上消化道出血止血后再出血的危險因素（P<0.05）。消化內鏡聯合多種方法止血，可有效提高止血成功率，降低再出血發生率。據國內研究，在上消化出血的臨床治療中，在內鏡下注射腎上腺素生理鹽水（1：10 000），可使病灶視野更為清晰，以鈦夾固定更為牢靠，在內鏡下聯合應用這兩種方法，可有效降低再出血率[4-6]。所以，對于出血迅速且量多者，宜聯合應用多種內鏡止血方法，以降低手術和再出血風險。對于惡性腫瘤出血者，由于腫瘤組織易壞死且生長較快，所以血管容易在被癌細胞侵蝕后發生出血[7-8]。所以對于這類患者，在確診后，應盡早實施外科手術，以徹底止血，挽救患者生命。在內鏡治療止血成功后，應用質子泵抑制劑，可有效維持胃內酸堿度，為止血、血小板凝集提供有利環境，從而加快創面止血，同時還能穩定血栓，鞏固療效，避免發生再出血[9-12]。

總之，消化內鏡治療上消化道出血后再出血的危險因素包括支持治療不足、噴射樣出血、血色素水平低、缺少后續PPIs、惡性腫瘤出血、單純內鏡治療，臨床上應當密切觀察、加強防護，根據患者情況早期實施手術治療，以免病情加重。

參考文獻

[1]李莉，譚躍，黎振林，等.消化內鏡治療上消化道出血后再出血危險因素分析[J].貴陽醫學院學報，2013，38（2）：159-161.

[2]唐建華，劉文超.92例急性非曲張性上消化道出血內鏡治療的療效分析[J].中國醫藥指南，2013，10（8）：512-513.

[3]阮國永，史薇，姜英杰，等.急性非靜脈曲張性上消化道出血內鏡止血成功后再出血的危險因素分析[J].現代消化及介入診療，2012，17（6）：323-326.

[4]郭海建，劉新民，劉俊，等.上消化道出血內鏡下止血治療后再出血的危險因素探討[J].中國醫師進修雜志，2009，32（28）：50-52.

[5]董開蘭，蘇婷.護理干預對肝硬化上消化道出血患者再出血的影響[J].中國現代醫生，2010，48（32）：81-85.

[6]王慧麗，李欣，吳秀榮，等.急診內鏡在上消化道出血治療中的臨床應用[J].中國醫學創新，2011，8（15）：173-174.

[7]朱玉燕.內鏡下治療上消化道出血的護理[J].中國醫學創新，2010，7（28）：85-86.

[8]羅海勇.上消化道出血131例臨床分析[J].中外醫學研究，2010，8（7）：46-47.

[9]陳利輝，劉向軍.內鏡治療上消化道出血的臨床療效分析[J].中外醫學研究，2013，11（2）：128.

[10]吳子剛，張秋生，全華斌，等.食管靜脈曲張破裂出血的四種治療方法療效比較[J].中華消化內鏡雜志，2000，17（6）：339-341.

[11]王湘平.消化內鏡治療上消化道出血后再出血的危險因素分析[J].中國醫藥指南，2013，13（32）：106-107.

[12]楊麗華，范志寧，汪寶林，等.非靜脈曲張性上消化道出血的急診內鏡治療體會[C].第五屆全國內鏡外科研討會論文集，2007：131-133.

（收稿日期：2014-03-03） （本文編輯：蔡元元）endprint

組別 血小板

（×109/L） 血紅蛋白

（g/L） 血尿素氮

（mmol/L）

A組（n=76） 115.41±44.61 90.61±7.68 248±107

B組（n=224） 120.41±45.14 89.84±7.88 251±110

t值 1.351 2.141 1.432

P值 >0.05 >0.05 >0.05

2.2 再出血危險因素 由Logistic回歸分析得出，單一內鏡治療、HGB<90 g/L、Ⅰa級出血、支持治療缺乏、后續PPIs缺乏、惡性腫瘤出血均是上消化道出血止血后再出血的危險因素，P值均小于0.05，見表3。

表3 上消化道出血止血后再出血相關因素的回顧分析結果

相關因素 OR 95%可信區間 P值

單一內鏡治療 5.384 2.251～12.871 0.001

HGB<90 g/L 4.343 1.888～9.941 0.002

Ⅰa級出血 4.231 1.871～9.998 0.002

支持治療缺乏 3.277 1.377～7.731 0.005

后續PPIs缺乏 4.353 1.731～10.951 0.003

惡性腫瘤出血 4.824 2.241～10.371 0.001

3 討論

目前，消化內鏡已經成為治療非靜脈曲張性上消化道出血的主要手段，其不僅止血迅速，且止血效果良好，據相關文獻顯示，消化內鏡治療非靜脈曲張性上消化道出血的即刻止血率在80%以上，該止血方式的廣泛應用，使得上消化道出血患者的手術率、病死率明顯降低[3]。需要指出的是，部分醫生在應用內鏡治療上消化道出血時，由于不注意止血成功后的相關注意事項，常常會出現止血后再出血現象，所以非靜脈曲張性上消化道出血的病死率也相對較高（6%～10%）。在本次研究中，300例成功止血的上消化道出血患者，有76例發生再出血，再出血率為25.3%，這一數據與相關文獻報道相符。

本次研究對發生再出血及未發生再出血患者的臨床資料進行比較，發現兩組患者在上消化道出血史、性別、年齡、血小板、血紅蛋白、血尿素氮方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組患者在單一內鏡治療、入院時休克、HGB<90 g/L、Ⅰa級出血、支持治療缺乏、后續PPIs缺乏、惡性腫瘤出血方面比較差異均有統計學意義（P<0.05）。

對幾項有意義的因素做Logistic回歸分析，得出單一內鏡治療、HGB<90 g/L、Ⅰa級出血、支持治療缺乏、后續PPIs缺乏、惡性腫瘤出血均是上消化道出血止血后再出血的危險因素（P<0.05）。消化內鏡聯合多種方法止血，可有效提高止血成功率，降低再出血發生率。據國內研究，在上消化出血的臨床治療中，在內鏡下注射腎上腺素生理鹽水（1：10 000），可使病灶視野更為清晰，以鈦夾固定更為牢靠，在內鏡下聯合應用這兩種方法，可有效降低再出血率[4-6]。所以，對于出血迅速且量多者，宜聯合應用多種內鏡止血方法，以降低手術和再出血風險。對于惡性腫瘤出血者，由于腫瘤組織易壞死且生長較快，所以血管容易在被癌細胞侵蝕后發生出血[7-8]。所以對于這類患者，在確診后，應盡早實施外科手術，以徹底止血，挽救患者生命。在內鏡治療止血成功后，應用質子泵抑制劑，可有效維持胃內酸堿度，為止血、血小板凝集提供有利環境，從而加快創面止血，同時還能穩定血栓，鞏固療效，避免發生再出血[9-12]。

總之，消化內鏡治療上消化道出血后再出血的危險因素包括支持治療不足、噴射樣出血、血色素水平低、缺少后續PPIs、惡性腫瘤出血、單純內鏡治療，臨床上應當密切觀察、加強防護，根據患者情況早期實施手術治療，以免病情加重。

參考文獻

[1]李莉，譚躍，黎振林，等.消化內鏡治療上消化道出血后再出血危險因素分析[J].貴陽醫學院學報，2013，38（2）：159-161.

[2]唐建華，劉文超.92例急性非曲張性上消化道出血內鏡治療的療效分析[J].中國醫藥指南，2013，10（8）：512-513.

[3]阮國永，史薇，姜英杰，等.急性非靜脈曲張性上消化道出血內鏡止血成功后再出血的危險因素分析[J].現代消化及介入診療，2012，17（6）：323-326.

[4]郭海建，劉新民，劉俊，等.上消化道出血內鏡下止血治療后再出血的危險因素探討[J].中國醫師進修雜志，2009，32（28）：50-52.

[5]董開蘭，蘇婷.護理干預對肝硬化上消化道出血患者再出血的影響[J].中國現代醫生，2010，48（32）：81-85.

[6]王慧麗，李欣，吳秀榮，等.急診內鏡在上消化道出血治療中的臨床應用[J].中國醫學創新，2011，8（15）：173-174.

[7]朱玉燕.內鏡下治療上消化道出血的護理[J].中國醫學創新，2010，7（28）：85-86.

[8]羅海勇.上消化道出血131例臨床分析[J].中外醫學研究，2010，8（7）：46-47.

[9]陳利輝，劉向軍.內鏡治療上消化道出血的臨床療效分析[J].中外醫學研究，2013，11（2）：128.

[10]吳子剛，張秋生，全華斌，等.食管靜脈曲張破裂出血的四種治療方法療效比較[J].中華消化內鏡雜志，2000，17（6）：339-341.

[11]王湘平.消化內鏡治療上消化道出血后再出血的危險因素分析[J].中國醫藥指南，2013，13（32）：106-107.

[12]楊麗華，范志寧，汪寶林，等.非靜脈曲張性上消化道出血的急診內鏡治療體會[C].第五屆全國內鏡外科研討會論文集，2007：131-133.

（收稿日期：2014-03-03） （本文編輯：蔡元元）endprint

組別 血小板

（×109/L） 血紅蛋白

（g/L） 血尿素氮

（mmol/L）

A組（n=76） 115.41±44.61 90.61±7.68 248±107

B組（n=224） 120.41±45.14 89.84±7.88 251±110

t值 1.351 2.141 1.432

P值 >0.05 >0.05 >0.05

2.2 再出血危險因素 由Logistic回歸分析得出，單一內鏡治療、HGB<90 g/L、Ⅰa級出血、支持治療缺乏、后續PPIs缺乏、惡性腫瘤出血均是上消化道出血止血后再出血的危險因素，P值均小于0.05，見表3。

表3 上消化道出血止血后再出血相關因素的回顧分析結果

相關因素 OR 95%可信區間 P值

單一內鏡治療 5.384 2.251～12.871 0.001

HGB<90 g/L 4.343 1.888～9.941 0.002

Ⅰa級出血 4.231 1.871～9.998 0.002

支持治療缺乏 3.277 1.377～7.731 0.005

后續PPIs缺乏 4.353 1.731～10.951 0.003

惡性腫瘤出血 4.824 2.241～10.371 0.001

3 討論

目前，消化內鏡已經成為治療非靜脈曲張性上消化道出血的主要手段，其不僅止血迅速，且止血效果良好，據相關文獻顯示，消化內鏡治療非靜脈曲張性上消化道出血的即刻止血率在80%以上，該止血方式的廣泛應用，使得上消化道出血患者的手術率、病死率明顯降低[3]。需要指出的是，部分醫生在應用內鏡治療上消化道出血時，由于不注意止血成功后的相關注意事項，常常會出現止血后再出血現象，所以非靜脈曲張性上消化道出血的病死率也相對較高（6%～10%）。在本次研究中，300例成功止血的上消化道出血患者，有76例發生再出血，再出血率為25.3%，這一數據與相關文獻報道相符。

本次研究對發生再出血及未發生再出血患者的臨床資料進行比較，發現兩組患者在上消化道出血史、性別、年齡、血小板、血紅蛋白、血尿素氮方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組患者在單一內鏡治療、入院時休克、HGB<90 g/L、Ⅰa級出血、支持治療缺乏、后續PPIs缺乏、惡性腫瘤出血方面比較差異均有統計學意義（P<0.05）。

對幾項有意義的因素做Logistic回歸分析，得出單一內鏡治療、HGB<90 g/L、Ⅰa級出血、支持治療缺乏、后續PPIs缺乏、惡性腫瘤出血均是上消化道出血止血后再出血的危險因素（P<0.05）。消化內鏡聯合多種方法止血，可有效提高止血成功率，降低再出血發生率。據國內研究，在上消化出血的臨床治療中，在內鏡下注射腎上腺素生理鹽水（1：10 000），可使病灶視野更為清晰，以鈦夾固定更為牢靠，在內鏡下聯合應用這兩種方法，可有效降低再出血率[4-6]。所以，對于出血迅速且量多者，宜聯合應用多種內鏡止血方法，以降低手術和再出血風險。對于惡性腫瘤出血者，由于腫瘤組織易壞死且生長較快，所以血管容易在被癌細胞侵蝕后發生出血[7-8]。所以對于這類患者，在確診后，應盡早實施外科手術，以徹底止血，挽救患者生命。在內鏡治療止血成功后，應用質子泵抑制劑，可有效維持胃內酸堿度，為止血、血小板凝集提供有利環境，從而加快創面止血，同時還能穩定血栓，鞏固療效，避免發生再出血[9-12]。

總之，消化內鏡治療上消化道出血后再出血的危險因素包括支持治療不足、噴射樣出血、血色素水平低、缺少后續PPIs、惡性腫瘤出血、單純內鏡治療，臨床上應當密切觀察、加強防護，根據患者情況早期實施手術治療，以免病情加重。

參考文獻

[1]李莉，譚躍，黎振林，等.消化內鏡治療上消化道出血后再出血危險因素分析[J].貴陽醫學院學報，2013，38（2）：159-161.

[2]唐建華，劉文超.92例急性非曲張性上消化道出血內鏡治療的療效分析[J].中國醫藥指南，2013，10（8）：512-513.

[3]阮國永，史薇，姜英杰，等.急性非靜脈曲張性上消化道出血內鏡止血成功后再出血的危險因素分析[J].現代消化及介入診療，2012，17（6）：323-326.

[4]郭海建，劉新民，劉俊，等.上消化道出血內鏡下止血治療后再出血的危險因素探討[J].中國醫師進修雜志，2009，32（28）：50-52.

[5]董開蘭，蘇婷.護理干預對肝硬化上消化道出血患者再出血的影響[J].中國現代醫生，2010，48（32）：81-85.

[6]王慧麗，李欣，吳秀榮，等.急診內鏡在上消化道出血治療中的臨床應用[J].中國醫學創新，2011，8（15）：173-174.

[7]朱玉燕.內鏡下治療上消化道出血的護理[J].中國醫學創新，2010，7（28）：85-86.

[8]羅海勇.上消化道出血131例臨床分析[J].中外醫學研究，2010，8（7）：46-47.

[9]陳利輝，劉向軍.內鏡治療上消化道出血的臨床療效分析[J].中外醫學研究，2013，11（2）：128.

[10]吳子剛，張秋生，全華斌，等.食管靜脈曲張破裂出血的四種治療方法療效比較[J].中華消化內鏡雜志，2000，17（6）：339-341.

[11]王湘平.消化內鏡治療上消化道出血后再出血的危險因素分析[J].中國醫藥指南，2013，13（32）：106-107.

[12]楊麗華，范志寧，汪寶林，等.非靜脈曲張性上消化道出血的急診內鏡治療體會[C].第五屆全國內鏡外科研討會論文集，2007：131-133.

（收稿日期：2014-03-03） （本文編輯：蔡元元）endprint