前列腺電切術在90歲以上高齡前列腺增生患者中的應用(附22例報告)

徐遵禮 張前興 朱建平 馬利英

【摘要】目的：探討在90歲以上高齡良性前列腺增生（BPH）患者中行經尿道前列腺電切術(TURP)的臨床效果及其安全性。方法：對我院2011年5月至2014年3月采用經尿道前列腺電手術治療的90歲以上高齡前列腺增生患者22例的臨床資料進行分析。結果：22例手術均成功，無嚴重出血、膀胱穿孔、前列腺電切綜合征(TURS)等并發癥。電切手術時間為23-55分鐘，平均38.6±8.5分鐘；術后隨訪2-36個月，無遠期并發癥。結論：TURP治療高齡前列腺增生患者是安全、有效的。

【關鍵詞】良性前列腺增生癥；經尿道前列腺電切術；高齡

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0566-02

隨著生活水平的發展和人均壽命的延長，高齡良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）患者越來越多，相應需行手術治療者也逐漸增多。經尿道前列腺電切術（transurethral resection of the prostate,TURP）目前仍是前列腺增生患者治療的“金標準”，我院從2011年5月至2014年3月對22例90歲以上高齡前列腺增生患者進行TURP手術治療，取得滿意療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院自2011年5月至2014年3月90歲以上因良性前列腺增生行TURP手術治療患者22例?；颊呔髟V有不同程度的尿路刺激癥狀和排尿梗阻癥狀，均經直腸指診、泌尿系B超、盆腔CT、尿動力學檢查、血清前列腺特異抗原（PSA）等檢查臨床診斷為良性前列腺增生。本組年齡90-97歲，平均92.0±1.9歲。經直腸B超測定前列腺重量（π/6×橫徑×前后徑×上下徑×1.05）為37-89g,平均為60.4±15.6g。術前國際前列腺癥狀評分（IPSS）為16-32分，平均22.6±4.5分，生活質量評分（QOLS）為3-6分，平均5.0±1.0分，最大尿流率（Qmax）3.0-13.0ml/s，平均7.5±2.7ml/s，殘余尿量（postvoid residual urine,PVR）60-220ml,平均100.0±44.2ml。本組患者合并膀胱結石4例，其中單發2例，多發2例，B超測結石直徑之和2-3cm，平均2.4±0.5cm，均為陽性結石。本組患者中13例有尿潴留病史，因尿潴留已行膀胱造瘺術2人，高血壓13例，糖尿病8例，慢性支氣管炎、肺氣腫9例，肺部感染2人，低蛋白血癥2例、冠心病4例、腦梗死后遺癥3例、腎功能不全2例。術前ASA評分(American Society of Anesthesiologists score)Ⅱ級6例，Ⅲ級15例，Ⅳ級1例。本組22例手術均由我科同一名醫師完成。

1.2 治療方法

入院后行常規體檢和血生化、動脈血氣分析、肺功能檢測、心電圖或動態心電圖檢查、心臟彩超、胸部或腦部CT檢查，明確合并癥情況。對高血壓患者通過藥物控制在90-140mmHg(1kPa=7.5mmHg)以下或接近正常水平，糖尿病患者控制空腹血糖在8mmol/L以下，有吸煙史者停止吸煙。肺部感染患者予抗生素、對癥治療至復查胸片感染灶消失后手術。

患者取截石位，連續硬膜外麻醉下手術。對合并膀胱結石患者先處理結石再行TURP術。以Wolf20.8腎鏡直視下置入膀胱內，觀察尿道和膀胱內情況、前列腺增生程度、結石大小和數目。以EMS二代氣壓彈道碎石系統進行碎石，采用連續脈沖方式將結石粉碎為直徑5mm或更小的碎塊。觀察無較大結石碎塊后，取出腎鏡，置入Wolf25.5電切鏡鞘，用電切環將較大碎塊取出，最后用Elick沖洗器吸干凈膀胱內小結石。未合并膀胱結石者直接行TURP術，置入Wolf25.5電切鏡，先切除前列腺中葉和兩側葉，再處理尖部腺體，邊電切邊止血，避免損傷前列腺包膜，將前列腺增生組織予以切除。用Elick將已切除的前列腺組織吸出，留置F22硅膠三腔氣囊導尿管，氣囊注水30-50ml。術畢用生理鹽水持續沖洗膀胱約24-48小時，至沖洗液清亮停止沖洗。術后6-9天拔除導尿管，20例患者排尿良好，2例出現尿潴留。對2名尿潴留患者予以再次留置尿管，口服鹽酸坦索羅辛（哈樂、安斯泰來公司生產）0.2mg，1/日，并行膀胱功能鍛煉，7天后拔除尿管，患者排尿通暢，2名患者出院后繼續服用鹽酸坦索羅辛10日，停用后排尿良好。

1.3 觀察指標

對手術時間、住院天數進行記錄，其中對合并膀胱結石患者分別記錄碎石時間和TURP手術時間，并對術前和術后IPSS評分、QOLS評分、PVR及Qmax進行比較。

1.4 統計學處理

采用SPSS17.0統計學軟件進行分析。連續變量計算采用t檢驗，術前術后數據比較采用配對樣本t檢驗，檢驗水平（α）為0.05。

2 結果

本組22例手術均成功，TURP手術時間23-55分鐘，平均38.6±8.5分鐘，合并行經尿道膀胱結石碎石術4例，碎石手術時間15-28分鐘，平均22.0±5.7分鐘。術后IPSS為7-12分，平均9.0±1.6分，術后QOLS為1-3分，平均1.6±0.6分，術后Qmax 15.0-27.0ml/s，平均18.2±8.0ml/s，術后RUV 10-40ml,平均20.9±3.4ml?？傋≡禾鞌?4-26天，平均18.8±3.3天。無術后繼發出血、膀胱穿孔、前列腺電切綜合癥(TURS)、直腸損傷、心腦血管意外等并發癥出現，本組患者均順利出院，無住院期間死亡病例，術后病理均為良性前列腺增生。

本組隨訪時間2-36個月，患者無繼發出血情況，無尿道狹窄。術后患者IPSS評分、QOLS評分、膀胱殘余尿量及Qmax與術前相比均有改善，其差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表122例患者術前術后IPSS、QOLS、PVR和Qmax比較

Preoperative Postoperative t P valueIPSS 22.6±4.5 9.0±1.6 17.697 0.000QOLS 5.0±1.0 1.6±0.6 16.672 0.000PVR(ml) 100.0±44.2 20.9±3.4 8.468 0.000Qmax(ml/s) 7.5±2.7 18.2±8.0 17.618 0.0003討論

良性前列腺增生癥是老年男性常見疾病，且隨著年齡增長，前列腺移行帶也隨之增大，前列腺增生的癥狀也與前列腺體積增大有關［1］。隨著人均壽命延長和醫療水平提高，高齡前列腺增生患者也越來越多。90歲以上的老年人往往有心、腦血管疾病，糖尿病、肺氣腫等合并癥，機體代償功能差，其手術風險較大。以往多采用藥物治療，癥狀嚴重者可行恥骨上膀胱造瘺。但膀胱造瘺后需終身定期更換造瘺管，定期換藥，若護理不當可能出現感染甚至造瘺管滑脫，且有膀胱出血、膀胱結石等并發癥發生可能，降低了患者的生活質量。對于合并癥多的患者,也有報道采用雙側睪丸切除術或前列腺網狀支架置入術［2］等方法，但不能夠從根本上解決患者尿路梗阻。

經尿道前列腺電切術作為前列腺增生患者治療的金標準，在國內已廣泛開展。隨著綜合醫療技術發展和泌尿外科醫師對TURP手術熟練程度的提高，國內對大體積前列腺增生（大于100g）和70歲以上有合并內科疾病的前列腺增生患者已經開展了多例TURP術，取得較好效果［3、4］。文獻報道［5］，高齡并不是影響TURP手術效果的相關因素，不是手術禁忌癥。

對90歲以上高齡前列腺患者而言，選擇好手術適應癥及圍手術期處理非常重要。對患者全身情況要在進行全面檢查后綜合考慮患者尿路癥狀是否主要由前列腺增生所致，行TURP術能否良好解決其排尿不暢的情況，其尿頻、夜尿增多應考慮到糖尿病等相關疾病影響。尿動力學檢查非常重要，可以對下尿路梗阻狀況進行綜合分析。術前應與患者及家屬進行充分溝通，根據患者具體情況，擬定個體化治療方案，確定是否行TURP手術治療。在圍手術期，應做好患者心理輔導，減輕患者和家屬對手術的恐懼心理，使患者有良好心態。術前要與相關科室合作，對患者合并疾病進行有效治療和控制。尤其對高血壓、糖尿病患者，應盡可能使其血壓、血糖平穩且得到控制，不要急于手術。本組1例糖尿病患者，血糖控制不佳，入院后予注射胰島素治療，與內分泌科醫生一起對其胰島素劑量反復調整，結合飲食控制，術前住院時間達16天，將其空腹血糖平穩控制在8mmol/L，手術過程順利，術后7天拔除尿管，排尿通暢后出院。

在手術過程中，醫師的熟練程度和經驗，良好的麻醉監護及護理配合是手術成功的關鍵。研究表明，年齡和手術時間均是TURP術后感染相關因素［6］。有研究認為［7］,高齡前列腺增生患者行TURP術首要是縮短時間，恢復患者排尿，而不要求完整切除前列腺增生組織。筆者認為，在當前手術相關攝像顯示系統、等離子電刀均較前代有明顯改善的情況下，熟練的手術醫師可以在較短時間內完成手術，術中應盡可能切除腺體至前列腺包膜。本組術前B超測前列腺重量37-89g,平均為60.4±15.6g，22例患者術中均切除前列腺組織至包膜，TURP手術時間為23-55分鐘，平均38.6±8.5分鐘，患者可耐受，未出現前列腺電切綜合征，心血管意外等并發癥。術后患者IPSS評分、QOLS評分、膀胱殘余尿量及Qmax與術前相比均有改善，其差異均有統計學意義（P＜0.05），說明手術安全、有效。若術中僅切除部分前列腺組織形成通道，則前列腺殘余組織創面大，易繼發出血，且術中止血可能需花費更長時間。且若前列腺切除不徹底，短期內即可能復發引起尿路梗阻或反復血尿，甚至可能需再次手術治療［8］。

對合并膀胱結石的高齡前列腺患者而言，膀胱結石是影響前列腺增生術后癥狀改善的重要因素，治療膀胱結石可改善前列腺增生癥狀。我們采取同期手術處理膀胱結石和前列腺增生，先行腎鏡下氣壓彈道碎石術粉碎結石，再置入電切鏡以電切環將較大結石碎塊取出后用Elick吸出結石碎屑，最后行TURP術切除前列腺組織，取得滿意療效。本組結石直徑之和2-3cm，平均2.4±0.5cm，碎石手術時間15-28分鐘，平均22.0±5.7分鐘。結石碎石手術時間較短，對患者影響較小，且一次手術解決前列腺增生和膀胱結石兩疾病，患者和家屬均較滿意，避免了再次手術。但氣壓彈道碎石術對體積大和質地硬的結石效果較差，碎石時間將明顯延長。若術前考慮膀胱結石大，前列腺增生明顯的患者，可考慮分期手術，先腔鏡下處理結石，7天后行TURP術，可能對患者更為有利。

綜上所述，在手術適應征掌握準確，術前準備和溝通充分，合并疾病得到有效控制，醫師操作熟練的情況下，對90歲以上高齡前列腺患者行TURP術是安全、有效的。

參考文獻

［1］Roehrborn C G,Mcconnell J D.良性前列腺增生：病因學，病理生理學，流行病學和自然病程.見：郭應祿、周立群主譯.坎貝爾-沃爾什泌尿外科學（第9版）［M］.北京：北京大學醫學出版社，2009：2865-2907.

［2］董弋,張希全,等.前列腺支架治療高齡前列腺增生癥23例［J］.臨床合理用藥雜志.2013,6(29):130-131.

［3］陳弋生，陶凌松，等.經尿道電切除術治療超大腺體的前列腺增生［J］. 中華男科學雜志，2009.15（4）：372-374.

［4］王振龍，王子明，甘為民，等.U-100激光在高危前列腺增生合并膀胱結石患者的應用效果分析［J］.中國內鏡雜志，2010，16（10）：1092-1094.

［5］桂萌，黃玉華，等.膀胱結石對前列腺增生患者術后下尿路癥狀回復的影響［J］. 江蘇大學學報（醫學版），2013，23（1）：60-64.

［6］董淑英，夏海波等.196例高危良性前列腺增生癥患者醫院感染臨床分析［J］.中華醫院感染學雜志，2012，22(17):3749-3750.

［7］黃翼然，王元天，等.90歲以上高齡前列腺增生患者經尿道前列腺電切術的圍手術期處理（附25例報道）［J］.上海醫學，2005，28（5）：378-380。

［8］毛全宗，榮石，等.良性前列腺增生經尿道前列腺電切術后再次電切手術的臨床分析［J］.中華醫學雜志,2004,84(5):372-374.