子宮內膜異位癥中醫內治法研究進展

馬遇春，孫　博(綜述)，叢慧芳(審校)

(1.黑龍江中醫藥大學針灸推拿學院，哈爾濱150040； 2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院婦科，哈爾濱 150001)

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子宮內膜異位癥中醫內治法研究進展

馬遇春1△，孫博1△(綜述)，叢慧芳2※(審校)

(1.黑龍江中醫藥大學針灸推拿學院，哈爾濱150040； 2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院婦科，哈爾濱 150001)

摘要：子宮內膜異位癥屬婦科領域的疑難病，以進行性加重的痛經為主要臨床表現，以不孕為常見臨床結局。其病理過程的進展往往加重臨床表現，使病理產物增加，而病理產物的增加又促進病理過程的進展，從而導致惡性循環，嚴重影響女性身心健康。近年來，中醫立足“瘀血”為其基本病機，無論從實驗研究還是臨床研究角度治療該病均取得了很好的成效。該文就子宮內膜異位癥中醫內治法的研究進展予以綜述。

關鍵詞：子宮內膜異位癥；中醫；治療

子宮內膜異位癥(內異癥)，指子宮內膜組織種植生長在子宮腔以外的部位，以持續加重的痛經、盆腔粘連、不孕為主要臨床表現，近年來其發病率有逐年上升趨勢?，F代醫學對內異癥多采用激素保守治療,不良反應較大；中醫則從整體調控出發,通過辨證論治,在改善臨床癥狀、提高受孕率等方面有較好的療效,且不良反應小,停藥后復發率低[1]。近些年涌現了大量中醫內治法治療內異癥的基礎與臨床研究，為內異癥的治療提供了新的思路與可觀前景?，F就內異癥中醫內治法的研究進展予以綜述。

1內異癥中醫內治法的基礎研究

1.1中醫病機目前，“瘀血”已經成為內異癥公認的病理因素，“瘀血阻滯胞宮、沖任”是其基本病機[2]，而一系列的研究亦顯示，用“活血化瘀”功效的中藥可以從抑制血管生成、調節內分泌和調節免疫功能等方面抑制異位子宮內膜的生長并取得良好療效，說明以“血瘀”立論的正確性[3]。內異癥通常發病隱匿、病程較長，待出現痛經、不孕等臨床癥狀時基本已經形成子宮內膜異位組織，組織呈性激素依賴性，可在機體性激素周期性變化過程中同正常子宮內膜一樣不斷生長，故內異癥治療棘手，且治療周期通常較長。葉天士在《臨證指南醫案》中曰“蓋久痛必入于絡，絡中氣血，虛實寒熱，稍有留邪，皆能致痛。”“初為氣結在經，久則血傷入絡。”指出“久痛傷絡”“久病傷絡”的病機。內異癥的病理因素“瘀血”停滯于子宮腔以外的部位生長種植，成為有形的瘀血病灶，病程長且不易治，以逐漸加重的痛經為主要癥狀，正符合葉天士“久病傷絡”“久痛傷絡”的病變過程和發病特點，因此內異癥的主要病機為“瘀血阻滯絡脈”。另外，張天嬋和叢慧芳[4]認為，內異癥的發病方式及致病特點與伏邪致病特點及發展、傳變規律符合，提出在內異癥無明顯臨床癥狀時,應著手解決驅逐伏邪的問題。

1.2基本證型瘀血阻滯絡脈是內異癥的病機所在，根據兼證不同，內異癥可分為以下幾種。①腎虛血瘀型：明代傅山在《傅青主女科》中曰：“經水出諸腎”“婦人受妊，本于腎氣旺也，腎旺則以攝精”“腎主生殖”“胞胎系于腎”等，闡明了腎在女性生理病理上的主導地位，因此在內異癥中“腎虛血瘀”型占重要位置[5]。②寒凝血瘀型：內異癥可由寒邪與氣血相搏引起，血遇寒則凝形成血瘀，胞脈阻滯[6]。③氣滯血瘀型：《雜病源流犀燭》云：“氣運乎血，血本隨氣以周流，氣凝則血凝矣，氣凝在何處，則血亦凝在何處?！斌w現血因氣病的病理機制；婦人血常不足，肝易失養，且常有不得隱曲，情懷不暢，使肝郁不舒，氣機阻滯，血行受阻，而致血瘀[7]。④氣虛血瘀型：“正氣存內，邪不可干?！彼伢w氣虛或由于本病遷延日久耗傷正氣，氣虛運血無力出現血流不暢而致瘀，血瘀遷延日久再耗傷正氣，形成惡性循環，如此反復，在內異癥的病機理論中，氣虛導致了血瘀的發生，而血瘀又加重了氣虛[8]。⑤痰瘀互結型：內異癥瘀血停滯于宮腔以外的位置，影響正常氣機升降運行，氣不利則水道不通、津液運化代謝失常，久而聚之成痰，形成痰瘀互結[9]。

1.3實驗研究

1.3.1單味藥血管生成是內異癥異位病灶生長發展的重要因素，研究表明，很多中藥及其有效成分具有抑制血管生成的作用，如活血化瘀類藥及其提取物(如莪術油、郁金、雷公藤紅素、川芎嗪、姜黃素、羥基紅花黃色素A、乳香水、去甲斑蝥素、丹參注射液、參麥注射液、蘇木等)、祛痰除濕類藥(如昆布多糖、薏苡仁等)及益氣類藥(如人參皂苷Rg3、云芝多糖等)，均為內異癥的治療提供了基礎依據[10-11]。在內異癥模型的實驗研究中，人參皂苷Rg3、青蒿素和姜黃從抑制血管生成角度對內異癥病灶的縮小作用已經得到證實[12-14]。

1.3.2中藥復方研究顯示，小柴胡湯能從促進內膜細胞凋亡角度抑制內異癥大鼠異位內膜的生長[15]；出自《普濟本事方》的琥珀散在治療內異癥時能改善輔助性T細胞(helper T cell，Th細胞)2偏移，可能通過改變內異癥大鼠的Th1/Th2免疫失衡達到治療作用，推測這是琥珀散在臨床上有效治療內異癥的機制之一[16]；桂枝茯苓膠囊由《金匱要略》桂枝茯苓丸改劑型而來，實驗證實，其能顯著降低實驗性高雌孕激素模型大鼠異常升高的血雌二醇和黃體酮的水平，提示桂枝茯苓膠囊是治療雌激素水平異常升高所致內異癥的有效藥物[17]。李祥云[18]以菟絲子、肉蓯蓉、淫羊藿、水蛭、路路通、三棱、莪術等灌服內異癥家兔模型，發現補腎活血中藥可改善內異癥模型的內分泌情況，并可抑制異位內膜生長。連方等[19]的祛瘀解毒方(紅藤30 g、玫瑰花30 g、金銀花15 g、連翹15 g、丹參15 g、赤芍15 g、丹皮12 g)可以從調節免疫狀態、促進細胞凋亡角度治療內異癥，改善該病血瘀蘊毒證候。李卓恒等[20]研究發現，由三棱、莪術和黃芪組成的加味三棱丸能顯著降低病灶組織中某些黏附因子、炎性因子的表達，并可抑制異位組織的血管生成，從而使異位組織萎縮消失。余曉輝和何珍[21]的活血化瘀中藥復方(蒲黃10 g、靈脂10 g、三棱15 g、莪術15 g、玄胡15 g)有促進細胞凋亡的功效，能使內異癥大鼠異位內膜Bcl-2蛋白表達下降。裘氏內異方(紅藤12 g、忍冬藤15 g、白毛藤15 g、半枝蓮12 g、皂角刺10 g、藤梨根15 g、野葡萄根15 g、鱉甲 10 g、龍葵9 g、土茯苓12 g、夏枯草9 g、威靈仙10 g、莪術9 g)能明顯降低內異癥大鼠體內基質金屬蛋白酶2水平，并增加基質金屬蛋白酶組織抑制劑2水平，可能通過抑制異位內膜組織的侵襲能力達到治療的目的[22]。復宮寧(菟絲子、巴戟天、仙靈脾、白芍、三棱、莪術、紅花、蒲黃、元胡等)對大鼠內異癥有明顯的抑制作用，機制與其誘導細胞凋亡有關[23]。

2內異癥中醫內治法的臨床研究

2.1分型治療

2.1.1瘀血阻滯型丹莪婦康煎膏主要成分為三七、丹參、莪術、浙貝、血竭、苡仁、赤芍、淡竹葉、甘草、柴胡、當歸等，具有活血化瘀、軟堅散結、調經止痛的功效，可調節性腺和腎上腺功能，有效緩解疼痛、縮小和軟化包塊、調理月經、使不孕者受孕，對女性內分泌生理無影響[24]；金旭艷等[25]的研究進一步證實，丹莪婦康煎膏治療內異癥安全有效且不良反應少；李富娟[26]研究發現，大黃蟄蟲膠囊能明顯降低內異癥疼痛，有效改善臨床癥狀體征。

2.1.2腎虛血瘀型班文芬等[27]運用自擬方補腎活血湯(黃芪40 g、三七30 g、丹參25 g、赤芍25 g、杜仲15 g、赤芍15 g、五靈脂15 g、桃仁9 g、香附12 g、莪術10 g、柴胡8 g、牡丹皮12 g、甘草6 g)治療腎虛血瘀型內異癥，結果顯示，能有效降低雌二醇、孕酮水平，推測其作用機制可能是通過調節患者紊亂的內分泌而起到良好的治療效果；李祥云[5]用補腎祛瘀自擬方內異消(菟絲子、三棱、莪術、水蛭、土鱉蟲、穿山甲、仙靈脾等)治療內異癥，結果顯示，痛經有效率為92.64%，包塊縮小率為75.31%，不孕治愈率為62.39%。

2.1.3氣滯血瘀型任艷麗等[28]用行氣活血藥物組成的祛瘀通經湯(三棱、莪術、丹參、郁金、赤芍、雞內金、浙貝母、鱉甲、當歸)治療內異癥，總有效率為89.1%；黃艷輝等[29]應用莪棱膠囊(三棱、莪術、丹參、赤芍、郁金、浙貝母、雞內金、鱉甲)治療內異癥，顯示對痛經、卵巢巧克力囊腫作用明顯，并能有效降低血清中糖類抗原125和泌乳素水平。

2.1.4寒凝血瘀型唐華偉[30]自擬溫陽活血藥物組成的痛經湯Ⅲ號(當歸、生黃芪、川芎、桂枝、茯苓、黨參、白術、三棱、莪術、香附、熟地黃、丹參)治療內異癥，總有效率為88.8%；王雨波[31]自擬溫陽化瘀消異湯(巴戟天、菟絲子、黨參、黃芪、丹參、淫羊藿、當歸、赤芍等)治療內異癥，總有效率為93.6%。

2.1.5氣虛血瘀型陳俊英[32]采用黃芪、當歸、血竭、桂枝、茯苓、桃仁、丹參、炮穿山甲、夏枯草、三棱、莪術等藥物治療內異癥，有效率為94.24%；張慧珍[33]采用桂枝茯苓丸合當歸補血湯治療血瘀兼氣虛型內異癥，總有效率為92.1%。

2.1.6痰瘀互結型吳涢婷[34]以當歸、丹參、赤芍藥、延胡索、香附、浙貝母、薏苡仁、川芎、桃仁、紅花、枳殼、茯苓、劉寄奴、甘草、橘核治療內異癥，總有效率為85.7%。

2.2分期治療

2.2.1按年齡論治陳芊等[35]認為，青春期內異癥患者以腎虛血瘀為多，治療時應在活血基礎上加用仙靈脾、菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉等補腎藥物；生育期重點在于對肝、脾、腎功能的顧護，治療時在活血化瘀基礎上加疏肝、健脾、補腎的藥物，如加逍遙丸、地黃丸、二陳湯等；經斷前后內異癥患者的治療重點在于對陰陽的調節，有效抑制排卵，促進順利停經。

2.2.2按月經周期論治馬湖蕊和賈云[36]根據長期臨床實踐篩選總結出經驗方“血竭安異方”(血竭15 g、三七9 g、甘松15 g、當歸10 g、桑椹子15 g、官桂10 g)以活血散瘀、定痛通絡生肌，經期加用丹參、赤芍、桃仁、紅花、熟地黃、香附、益母草；經后期加用熟地黃、菟絲子、枸杞子、山茱萸、黃精、何首烏、肉蓯蓉；經間期加用桂枝、淫羊藿、當歸、赤芍、桃仁、紅花、路路通；經前期加用淫羊藿、仙茅、鹿角片等。王燕美和周亞紅[37]的補腎調周方為經后：炒當歸10 g、赤芍10 g、白芍10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g、熟地黃12 g、山藥10 g、懷牛膝10 g、山茱萸10 g、炒谷芽10 g、菟絲子10 g、鬼剪羽10 g、木饅頭10 g；經前：巴戟天10 g、續斷10 g、菟絲子10 g、牡丹皮10 g、紫丹參10 g、白芍12 g、黨參12 g、炒白術10 g、制蒼術10 g、廣木香10 g、杜仲15 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、鬼剪羽10 g、木饅頭10 g；經期：鉤藤15 g、紫貝齒10 g、丹參10 g、赤芍10 g、五靈脂10 g、莪術10 g、延胡索12 g、肉桂5 g、廣木香9 g、續斷12 g、茯苓12 g、全蝎4 g。

2.2.3按排卵前后期論治劉海燕和陳秀英[38]用補腎祛瘀法分排卵期前和排卵期后治療內異癥性不孕，排卵期前用熟地黃20 g、菟絲子20 g、當歸15 g、丹參15 g、雞血藤15 g、制香附15 g、莪術12 g、川牛膝12 g、茯苓15 g、桂枝15 g、延胡索15 g、五靈脂15 g、赤芍15 g；排卵期后用菟絲子20 g、淫羊藿15 g、鹿角霜10 g、當歸15 g、雞血藤15 g、烏藥25 g、茯苓 15 g、艾葉15 g、桂枝15 g、延胡索15 g、炒白芍15 g、甘草10 g；經行量多者排卵期后改艾葉為艾葉炭，加仙鶴草15 g；腰酸明顯者加杜仲、桑寄生各15 g；乳房或兩脅脹痛加柴胡12 g、薏苡仁15 g、川楝子15 g；結果證實，補腎祛瘀法對內異癥的內分泌紊亂和免疫功能有很好的調節作用，并能進一步提高受孕率。

3小結

內異癥以局部病灶為外在病理表現，但其存在復雜、多端的全身性致病因素，如免疫系統異常等問題，所以除卻以病灶的縮小為主要治療效果的判斷，針對全身性的治療才是內異癥治療的突破口，也是防止其復發的主要手段。中醫歷來重視“整體觀”，中藥湯劑的選方靈活是其治療內異癥的最大優勢，相信在今后的臨床及研究中，中醫藥會得到更為廣闊的發展空間。

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Research Progress of Internal Therapy of Chinese Medicine in EndometriosisMAYu-chun1，SUNBo1，CONGHui-fang2.(1.CollegeofAcupunctureandMassage,HeilongjiangUniversityofChineseMedicine，Harbin150040，China； 2.DepartmentofGynecology,theSecondHospitalAffiliatedtoHeilongjiangUniversityofChineseMedicine，Harbin150001，China)

Abstract：Endometriosis is a type of stubborn disease in gynecology,with progression of dysmenorrheal as the main symptoms and dysgenesis as the clinical result, affecting women′s physical and mental health badly due to the vicious circle of pathological process and products.In recent years,therapy of Chinese medicine has a good effect on endometriosis from the basic pathogenesis of ″blood stasis″.Both the experimental study and the clinical study have seen good results.Here is to make a review of the progress of internal therapy of Chinese medicine in endometriosis.

Key words：Endometriosis； Chinese medicine； Therapy

收稿日期：2014-10-21修回日期：2015-01-06編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.043

中圖分類號：R271.1

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)11-2036-03