腫瘤科老年患者醫院獲得性肺炎的影響因素及護理對策

腫瘤科老年患者醫院獲得性肺炎的影響因素及護理對策

楊京1王鑫2王林娟3

作者單位： 245000 黃山，解放軍第五三二醫院內科二病區1

400042 重慶市紅樓醫院內科2

400037 重慶，第三軍醫大學新橋醫院腫瘤科3

【關鍵詞】肺炎，醫院獲得性；腫瘤；危險因素；護理及對策

醫院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)是指由真菌、細菌、病毒、支原體或原蟲等病原體引起的肺實質炎癥[1-2]。我國醫院獲得性肺炎的發生率較高，約占院內感染的23.0%～42.0%，尤其對老年患者，由于基礎疾病多，病程長，免疫功能低下等，醫院獲得性肺炎的發生率更高，病死率也較高[3-5]。近年來，隨著醫護患對醫院獲得性感染的重視加強，醫院獲得性肺炎的研究及干預也越來越受到重視。控制醫院獲得性肺炎的發生率可以減少住院時間及病死率，可以節約醫療資源，因此分析出致病的危險因素尤為必要，在諸多的因素中，護理方案和措施的正確選擇對于患者預后具有重要的影響。現對我院2010年1月至2013年12月收治的63例醫院獲得性肺炎老年腫瘤患者的影響因素進行分析，并提出相應的護理對策。

資料與方法

一、一般資料

收集2010年1月至2013年12月入住重慶新橋醫院腫瘤科1 200例老年惡性腫瘤患者的臨床資料，其中發生HAP者63例，均符合衛生部感染監控小組制定的《醫院感染診斷標準執行》中的相關診斷標準。患者中男41例，女22例；年齡60～82歲，平均68.6歲；發病時間在住院的5～17 d，平均(10.3±6.6)d。

二、研究方法

參照國家衛生部制定頒布的《醫院感染診斷標準》進行診斷，醫生及時填寫醫院感染病例登記表，報告本院感染科，同時在科室醫院感染登記本記錄，由經過專門培訓的調查員進行調查，采用回顧性調查方法，對患者進行核實、分析，內容主要包括：患者的一般資料(包括性別、基礎疾病)、住院時間、激素的使用、化療、放療、功能狀態評分(performance status, PS)等，并與感染控制組和醫師共同商討提出針對性處治措施。

三、統計學方法

應用SPSS15.0統計軟件進行統計學處理，計數資料以百分數表示，統計方法采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

一、醫院獲得性肺炎的疾病組成

63例患者中以肺癌患者最多，有20例，占31.7%；其次為食道癌和乳腺癌，分別有11例和7例，分別占17.5%和11.1%，其它腫瘤25例。這些患者中，伴有慢性阻塞性肺疾病的患者為17例，伴有冠心病的患者為14例，伴有糖尿病的患者為11例，同時伴有兩種以上慢性合并癥的患者為9例，見表1。

表1　63例患者所患腫瘤情況

二、 醫院獲得性肺炎的危險因素

研究獲得性肺炎患者的臨床相關資料及信息，經過單因素分析，發現患者所患腫瘤分期與獲得性肺炎的發生密切相關，分期越晚，發生的可能性越大，此外，患者的白細胞下降程度、住院時間、激素的使用、化療次數、是否行胸部放療、生活質量評分以及是否接受侵入性操作(如氣管切開、氣管插管、使用呼吸機)等均與HAP有密切相關性 (P<0.05，見表2)。

表2　63例醫院獲得性肺炎發生的影響因素

三、病原學檢查及治療處理措施

經口腔清潔后深部咯痰或人工氣道吸引物培養等措施取得呼吸道培養標本，所有患者最少取3次及以上，大多數患者培養出1種致病菌，少數患者獲得一種以上致病菌。63例患者共獲得71株致病菌，革蘭氏陰性菌是主要致病菌，占總數的61%，銅綠假單胞菌9例，鮑曼不動桿菌7例，革蘭氏陽性菌占30%，金葡菌8例，見表3。

主要治療處理措施：①查房過程中發現患者存在肺炎的證據或線索及時向經管醫師匯報，行相關培養，再根據培養及藥敏結果調整抗生素，采用敏感抗生素針對性治療，療程7～21 d；②一旦發現患者存在肺部感染的證據，及時和醫師溝通調整治療方案，如停止化療、放療，減少激素的使用，調整血糖等；③加強呼吸機管道及相關設備的管理，及時更換或消毒，防止醫源性的感染；④加強醫護人員的無菌觀念培訓，病房及時消毒通風，促進空氣流通，查體及接觸醫療器械前要洗手，吸痰規范，避免細菌傳播等；⑤囑家屬及護理人員陪患者下床活動，盡量減少臥床時間，調理飲食，提高患者免疫力，加強對咯痰不暢者氣道分泌物的引流，加強翻身拍背，加大吸痰力度，適當調整化痰藥的使用等。所有患者經上述積極處理，1～3周內臨床痊愈或部分痊愈54例，HAP控制不佳9例，感染逐漸加重，最終因腫瘤導致的衰竭合并感染而死亡，病死率為14.3%。所以，對于老年腫瘤患者，必須注意HAP的預防，一旦發生，應重視并調整護理及用藥，以免影響到患者的存活時間。

表3　患者感染病原學統計

四、 護理對策

1. 加強感染監控：成立以各護理組長為核心的病房感染監測小組，定期對科室內空氣、物體及工作人員進行微生物監測，確保達到控制標準。定期進行空氣和病房地面的消毒，保證室內環境清潔，定時開門窗通風，密切觀察患者病情變化，如果患者出現明顯咳嗽加重，咳痰及痰液性質變化，或者出現呼吸困難加重，要考慮到肺炎發生的可能性。

2. 加強病房及患者管理：嚴格執行病房陪伴管理、探視制度，向患者及家屬講解醫院獲得性肺炎的影響因素，重點進行手衛生、口腔衛生、飲食衛生的知識宣教，提高患者預防感染的警惕性。一旦發現患者有感染征象，及時向經管醫師匯報，完善檢查，及時處理；對于需要進行有創操作的患者，在操作前、操作過程中及完成后要進行相關的檢查，盡量避免感染的發生。對于已經發生感染的患者，在治療過程中要及時提醒醫師對患者的病情進行復查并根據結果調整治療方案，必要時對患者的床位進行調整，并防止抗生素過度使用導致的多重感染或者交叉感染。

討論

近年來隨著惡性腫瘤發病率的升高，腫瘤科也逐漸成為HAP的高發地區。HAP一旦發生，不但加重了患者的痛苦、延長了住院時間、增加了醫療費用負擔，同時也增加了臨床醫師的診治難度，部分患者甚至因為HAP的發生而死亡，所以，積極探討其發生原因及防治措施十分必要。

以往研究資料顯示，在其它非腫瘤科室，發生HAP的影響因素中，呼吸機輔助呼吸、免疫力低下、年齡大、住院時間長、是否有其它基礎疾病等都是HAP的主要危險因素[6-8]。從本組發生HAP患者的影響因素來看，腫瘤科HAP的產生和其它科室相比較，既有相同點，也有不同點，值得進一步探討。由于腫瘤科患者均為惡性腫瘤患者，且老年患者居多，所以除了上述各種因素所導致患者發生HAP，也有一些其它腫瘤及治療相關因素導致HAP的產生。從研究結果來看，腫瘤分期、是否行胸部放療、化療是否多于4個療程、PS評分較低、白細胞減低等都是腫瘤科HAP患者的主要影響因素。患者腫瘤分期為Ⅲ/Ⅳ期、腫瘤治療過程中行胸部放療、化療大于4個療程、PS評分低于2分、白細胞減低Ⅱ度以下，這些都會明顯增加腫瘤患者的HAP發生率。所以，在臨床工作中，如果患者具備上述一個或多個危險因素，醫護雙方應該更加重視患者病情的觀察、相關指標的復查及相關腫瘤治療的調整，盡量避免患者HAP的發生。而本組患者長期使用激素、住院時間長短、是否行侵入性操作、是否合并基礎疾病等因素導致患者HAP與其他非腫瘤科患者發生HAP的結果相似，提示對于不具備上述腫瘤相關因素的老年患者，在具備這些因素的前提下仍要關注HAP的發生。

以往研究表明，受到醫師用藥習慣、地區菌譜不同等多種因素的影響，引發HAP的主要致病菌在不同時期不同地區不同科室有較大的區別[9-13]，如呼吸科以革蘭氏陰性菌為最常見，革蘭氏陽性菌次之，真菌最少見。革蘭氏陰性菌中最常見的菌株依次是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌等。革蘭氏陽性菌最常見的是金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌等，真菌主要為白色念珠菌、曲霉菌等。但近年來也有一定爭議，有學者認為部分白色念珠菌所致HAP感染其實為正常菌群感染，這可能還需要進一步研究。本研究表明，革蘭氏陰性菌仍然是腫瘤科老年HAP患者的主要致病因素，其次為革蘭氏陽性菌和真菌，革蘭氏陰性菌中最常見的仍然是銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，革蘭氏陽性菌感染最常見的為金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌，這也與其它研究結果相一致[14-15]。從本組患者的預后轉歸來看，病死率發生相對較高，這可能與腫瘤科患者本身所患惡性腫瘤相關，或許HAP感染只是導致這些惡性腫瘤患者死亡的因素之一。

參考文獻

1中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準(試行). 中華醫學雜志[J]. 2001, 5：315-316.

2張鑫, 樊滿齊, 劉翱. 醫院獲得性肺炎患者血漿、呼出氣冷凝液中可溶性髓樣細胞觸發受體水平變化及意義[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版，2014, 7(4)：384-388.

3胡靜, 熊邦澤, 朱金梅, 等.下呼吸道感染病原菌分布及藥敏分析[J]. 重慶醫學，2009, 38(4)：436-437,449.

4杜煦. 我院老年患者呼吸機相關性肺炎病原菌分布及藥敏分析[J]. 臨床肺科雜志, 2013, 18(5)：840-842.

5胡紅玲. 慢性阻塞性肺疾病患者醫院獲得性肺炎的護理管理對策[J]. 中華現代護理雜志, 2011, 17(7)：818-819.

6馬麗. 重癥監護病房醫院獲得性肺炎的40例臨床分析[J]. 中國臨床護理, 2014, 6(2): 167-168.

7張建霞, 孫玉梅, 王廣發, 等. ICU醫院獲得性肺炎危險因素分析及護理[J]. 中國護理管理, 2010, 10(7): 63-65.

8王軍, 黃嫻, 李永庫, 等. 新建醫院住院患者醫院獲得性肺炎病原學及耐藥性分析[J]. 中華醫院感染學雜志, 2014, 24(12): 2904-2906.

9吳琳娜, 周冬蕊. 醫院獲得性肺炎128例高危因素分析及對策[J]. 齊魯護理雜志, 2011, 17(9)：57-58.

10于洪濤, 劉艷紅, 石紅梅, 等. 醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎的病原菌構成及耐藥性差異[J]. 中華醫院感染學雜志, 2011, 21(13): 2842-2844.

11張神博, 倪語星, 孫景勇, 等. 2010年中國CHINET銅綠假單胞菌耐藥性監測[J]. 中國感染與化療雜志, 2012, 12(3): 161-166.

12覃蘭械, 黃智江, 陸德勝, 等. 腦卒中患者醫院獲得性肺炎病原菌分布及耐藥性分析[J]. 中華醫院感染學雜志, 2012, 20(18): 2861-2863.

13趙霞, 王力紅, 張京利, 等. 多藥耐藥鮑氏不動桿菌的同源性鑒定與控制[J]. 中華醫院感染學雜志, 2012, 22(12): 2492-2494.

14王浩, 陳軍平, 黎小平, 等. 老年患者醫院獲得性肺炎的病原菌分布及耐藥性分析[J]. 中華醫院感染學雜志, 2014, 24(5): 1098-1100.

15牟靜, 陳慧. 老年急性腦卒中患者醫院獲得性肺炎的病原菌分布與耐藥性監測[J]. 中華醫院感染學雜志, 2014, 24(9): 2122-2124.

(本文編輯：王亞南)

楊京，王鑫，王林娟. 腫瘤科老年患者醫院獲得性肺炎的影響因素及護理對策[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(3)： 357-359.

·短篇論著·

收稿日期：(2015-04-14)

文獻標識碼：中圖法分類號： R473.5 B

通訊作者：楊京， Email: 530586632@qq.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.03.024