產超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥性調查分析

史寶玉,譚曉武,姜　艷

(1.解放軍第230醫院 感染控制科，遼寧 丹東118000;2.沈陽軍區聯勤部 門診部)

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產超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥性調查分析

史寶玉1,譚曉武2,姜艷1

(1.解放軍第230醫院 感染控制科，遼寧 丹東118000;2.沈陽軍區聯勤部 門診部)

摘要：目的調查產超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌臨床分布及耐藥性分析，指導臨床合理用藥。方法收集2011年10月-2014年10月我院住院病人送檢各類標本，采用VITEK-Ⅱ進行細菌鑒定及藥敏試驗；采用采用CLSI推薦的雙紙片和表型確證試驗檢測產ESBLs細菌；對陽性患者的抗菌藥物應用情況進行調查分析。結果從374株陽性標本檢出產ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌172株，總檢出率46.0%。 276株大腸埃希菌中，檢出產ESBLs大腸埃希菌132株,檢出率為47.8%,檢出前第三代抗菌藥物使用率81.1%；標本主要從尿液(50.7%)和膿液(16.7%)中檢出,科室大多分布于泌尿科病房(40.8%)及普外科病房(12.9%)。98株肺炎克雷伯菌中,檢出產ESBLs肺炎克雷伯菌40株,檢出率為40.82%,檢出前第三代抗菌藥物使用率90.0%；標本主要從痰液(37.5%)和膿液(15.0%)中檢出,科室大多分布于內科病房(40.0%)及感染科(12.5%)。產ESBLs大腸埃希菌對碳青霉烯類及部分β-內酰胺酶抑制劑復合劑的耐藥率分別為6.5%-22.5%,對其他抗菌藥物的耐藥率分別為36.2%-88.3%。產ESBLs肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類、頭孢吡肟、左氧氟沙星及部分β-內酰胺酶抑制劑復合劑的耐藥率分別為3.1%-28.5%,對其他抗菌藥物的耐藥率分別為41.9%-88.8%。大腸埃希菌兩組產與非產ESBLs菌株對頭孢吡肟、亞胺培南、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦耐藥率比較P>0.05，差異不具有統計學意義；肺炎克雷伯菌兩組產與非產ESBLs菌株對亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率比較P>0.05，差異不具有統計學意義。結論制定合理有效的感染控制措施，合理使用抗菌藥物，避免及減少產超廣譜β-內酰胺酶細菌引起醫院感染的暴發流行。

(ChinJLabDiagn,2015,19:0765)

產超廣譜β-內酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases,ESBLs)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是醫院內常見的重要致病菌。ESBLs可以在同種或異種菌間進行傳遞，引起醫院感染的暴發流行，使醫院感染愈加難以控制。為有效預防和控制該菌在醫院內的傳播和降低醫院感染的暴發流行，及時了解該菌在本院的耐藥性分布，指導臨床合理用藥。本文對2011年10月至2014年10月我院產ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分布特征和耐藥性進行回顧性分析，現將結果報道如下。

1材料與方法

1.1菌株來源收集2011年10月-2014年10月我院住院病人送檢各類標本，包括痰液、尿液、血液、膿液等，共檢出大腸埃希氏菌276株和肺炎克雷伯菌98株。培養分離按《全國臨床檢驗操作規程》第3版。[1]要求進行，同一患者相同部位無重復菌株。

1.2菌株鑒定與藥敏試驗采用VITEK-Ⅱ細菌測定系統進行細菌鑒定及藥敏試驗，雙紙片和表型確證試驗檢測產ESBLs細菌判定標準按照美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)2011的標準判定[2]。細菌分離用培養基由法國生物梅里埃公司生產，質控菌株為大腸埃希菌(ATCC25922)、肺炎克雷伯菌(ATCC700603)均購自原衛生部臨檢中心，M-H瓊脂為北京天壇生物制品研究所，頭孢他啶，頭孢他啶/棒酸；頭孢噻肟，頭孢噻肟/棒酸、頭孢哌酮/舒巴坦為英國Oxoid公司。

1.3統計學分析臨床病例采用回顧性分析方法，藥敏檢測數據應用WHONET5.6軟件進行統計，采用SPSS16.0統計軟件進行分析，組間比較采用卡方χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1產超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率見表1。

表1　產超廣譜β-內酰胺酶菌檢出率

2.2產超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌132株和產超廣譜β-內酰胺酶肺炎克雷伯菌40株和標本來源構成比在臨床各科室分布見表2和表3。

表2　ESBLs(+)132株大腸埃希氏菌和40株肺炎克

表3　ESBLs(+)132株大腸埃希氏菌和40株肺炎克

2.3276株大腸埃希氏菌和98株肺炎克雷伯菌對13種抗菌藥物的耐藥情況對比結果見表4。

表4　276株大腸埃希氏菌和98株肺炎克雷伯菌對13種抗菌藥物的耐藥率(%)

2.4144株ESBLs(-)和132株ESBLs(+)大腸埃希氏菌以及58例ESBLs(-)和40例ESBLs(+)肺炎克雷伯菌對8種抗菌藥物耐藥率率見表5。

表5　276株大腸埃希氏菌和98株肺炎克雷伯菌對8種抗菌藥物的耐藥率(%)

2.5調查276株大腸埃希氏菌引起的臨床感染病例中，144例患者檢出ESBLs(-)大腸埃希氏菌前有78例使用第三代頭孢菌素，占40.3%，132例患者檢出ESBLs(+)大腸埃希氏菌前有107例使用第三代頭孢菌素，占81.1%；98株肺炎克雷伯菌引起的臨床感染病例中，58例患者檢出ESBLs(-)肺炎克雷伯菌前有25例使用第三代頭孢菌素，占43.1%，40例患者檢出ESBLs(+)肺炎克雷伯菌前有36例使用第三代頭孢菌素，占90.0%。應用統計學分析P<0.05差異有顯著性。

3討論

ESBLs在腸桿菌科細菌的流行是世界關注的問題，特別是產ESBLs的大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌已成為世界最關注耐藥細菌問題之一，也受到我國各級醫療機構和醫務人員的廣泛關注。原衛生部全國細菌耐藥監測網2011-2012年革蘭陰性菌耐藥監測報告：大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌中產ESBLs陽性率分別是68.2%和43.7%。ESBLs 是由質粒介導的能水解青霉素類、氧亞氨基頭孢菌素(包括第三、四代頭孢菌素)及單環酰胺類氨曲南，且能被β- 內酰胺酶抑制劑所抑制的一類β- 內酰胺酶菌株，因此其耐藥性問題一直引起臨床的廣泛關注。我們的監測是以大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌為研究對象，本研究結果中，276株大腸埃希菌中，檢出產ESBLs大腸埃希菌132株,檢出率為47.8%；98株肺炎克雷伯菌中,檢出產ESBLs肺炎克雷伯菌40株,檢出率為40.8%，兩產酶率間差異無統計學意義(χ2=1.43，P>0.05)。

從我院374株陽性標本檢出產ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌總檢出率46.0%，其中產ESBLs大腸埃希菌檢出率為35.3%,產ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率為10.70%，與李桃等報道的39.71%和9.38%基本相當[3]。2011-2014年每年度產ESBLs大腸埃希菌分別占當年大腸埃希菌檢出率為47.7%，53.8%，42.7%，每年度產ESBLs肺炎克雷伯菌分別占當年肺炎克雷伯菌檢出率為為41.4%，45.2%，36.8%，差異均無統計學意義(P>0.05)，與魏東等報道略有不同[4]。產ESBLs細菌的傳播與醫務人員的手密切相關[5]，2013-2014年度我們采取了一系列預防和控制多重耐藥菌的措施如加強手衛生、盡早進行接觸隔離和限制抗菌藥物的不合理使用等，耐藥菌株有一定程度的下降，由于例數少，統計學差異雖然沒有顯現出來，但很多文獻報道被證明上述控制多重耐藥菌引起的醫院感染方法是行之有效的。

產ESBLs大腸埃希菌檢出率居首位的是尿液標本，占50.7%；產ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率居首位的是痰液標本，占37.5%。產ESBLs大腸埃希菌主要引起泌尿系感染和腹腔感染，以泌尿科病房(40.8%)及普外科病房(12.9%)居多；產ESBLs肺炎克雷伯菌主要引起下呼吸道感染，以內科病房(40.0%)及感染科(12.5%)居多，由于我院科室分布的原因，與蔣冬香等報道略有不同[6]，我們應抓好重點科室和重點部位的管理，以減少醫院感染的發生。

產ESBLs大腸埃希菌對碳青霉烯類及部分β-內酰胺酶抑制劑復合劑的耐藥率分別為6.5%-22.5%,對其他抗菌藥物的耐藥率分別為36.2%-88.3%。產ESBLs肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類、頭孢吡肟、阿米卡星及部分β-內酰胺酶抑制劑復合劑的耐藥率分別為3.1%-28.5%,對其他抗菌藥物的耐藥率分別為41.9%-88.8%。產ESBLs細菌對各種酶抑制劑復合制劑和碳青霉烯類抗菌藥物敏感性較高；推薦使用的抗菌藥物包括碳青霉烯類、頭霉素類、酶抑制劑復合制劑等，也可以根據藥敏試驗和病情選擇氨基糖苷類抗菌藥物、氟喹諾酮類與上述抗菌藥物聯合治療，我們研究的耐藥性與之基本相當[7]。大腸埃希菌兩組產與非產ESBLs菌株對頭孢吡肟、亞胺培南、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦耐藥率比較P>0.05，差異不具有統計學意義；肺炎克雷伯菌兩組產與非產ESBLs菌株對亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率比較P>0.05，差異不具有統計學意義。

ESBLs(-)大腸埃希氏菌檢出前第三代頭孢菌素使用率為40.3%， ESBLs(+)大腸埃希氏菌檢出前第三代頭孢菌素使用率為81.1%；ESBLs(-)肺炎克雷伯菌檢出前第三代頭孢菌素使用率為43.1%， ESBLs(+)肺炎克雷伯菌檢出前第三代頭孢菌素使用率為90.0%。二者比率應用統計學分析P<0.05差異有顯著性。Asensio[8]和Paterson[9]等研究認為三代頭孢菌素的消費量與產ESBLs 菌株具有相關性(OR=17.8)，減少三代頭孢菌素用量,可顯著降低產ESBLs菌株的出現。腸桿菌科細菌中最常見的ESBLs基因型TEM、SHV和CTX-M三種類型，我國大陸地區主要是CTX-M型的ESBLs流行[10]。近年來，隨著頭孢菌素的的廣泛應用，出現了高產AmpC酶和質粒介導的AmpC酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，導致耐藥菌株的廣泛傳播和臨床對該類細菌感染的治療困難。產ESBLs菌編碼ESBLs的耐藥基因的質粒往往同時攜帶多種耐藥基因[11]，從而表現對多種抗菌藥物的交叉耐藥。我們本次研究沒能對產ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌進行基因分型，無法科學的判斷分析耐藥菌的耐藥類型是我們的不足之處。

總之，為預防產超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的產生與流行，加強對相關高發及流行科室的耐藥性監測和調查，必要時進行耐藥基因的同源性檢測，以確定感染的來源。制定行至有效的感染控制措施，減少和杜絕第三代頭孢菌素類抗菌藥物的不合理使用。對感染患者盡早進行接觸隔離，避免及減少產ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌引起醫院感染的暴發流行。

參考文獻：

[1]葉應嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床經驗操作過程[M].第3版.南京：東南大學出版社，2006：736-753.

[2]Clinical and Laboratory Standards Institute(CLSI).Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing[S].2011,M100-S21,62-63.

[3]李桃，龔光明，吳曉燕，等.產ESBLs大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌醫院感染及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2013，23(17):4276.

[4]魏東，周洪波.我院近3年臨床分離細菌的耐藥性變遷分析[J].中國實驗診斷學雜志，2008，6：733.

[5]Pacerson DL,Yu VL.Extended-spectrum beta-lactamases:a call for improveddetection and control[J].Clin infect Dis,1999,29:1419.

[6]蔣冬香，陳剛.產ESBLs大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌的臨床分布與耐藥性[J].中華醫院感染學雜志，2011，2：371.

[7]產超廣譜β-內酰胺酶細菌感染防治專家委員會.產超廣譜β-內酰胺酶細菌感染防治專家共識[J].中華實驗和臨床感染病雜志(電子版)2010，4(2)：51.

[8]Asensio A,et al.Outbreak of a multiresistant Klebsiella pneumoniae strain in an intensive care unit:antibiotic use as risk factor for colonization and infection.[J].Clin Infect Dis，2000，30(1):55.

[9]Paterson DL.International prospective study of Klebsiella pneumoniae bacteremia:implications of extended-spectrum beta-lactamase production in nosocomial Infections[J].Ann Intern Med，2004，140(1):26.

[10]郭桐生，崔恩博，鮑春梅，等.病毒性肝炎后肝硬化住院患者血液感染大腸埃希氏菌超廣譜β-內酰胺酶基因型調查[J].中華實驗和臨床病毒學雜志，2013,27(5)：348．

[11]寇新明，潘靖，吳金英，等.大腸埃希氏菌耐藥性及耐藥基因檢測[J].中華醫院感染學雜志，2008，18(10):1357.

關鍵詞：產超廣譜β-內酰胺酶；大腸埃希菌；肺炎克雷伯菌；醫院感染；耐藥性

investigate the clinical distribution and drug resistance characteristics of extended-spectrum β-lactamases( ESBLs) -producing Klebsiella pneumoniae and Escherichia coliSHIBao-yu,TANXiao-wu，JIANGYan.(HospitalInfectionControlSection,No.230HospitalofPLA,Dandong118000,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical distribution and drug resistance characteristics of extended-spectrum β-lactamases( ESBLs) -producing Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli and provide a basis for guiding the rational use of clinical drugs.MethodsPathogens isolated from the specimens of inpatient in our hospital since oct.2011 to oct.2014 were cultured,pathogens identification and drug susceptibility test were performed using VITEK-2 microorganism analyze system.and the ESBL-prodESBL-producingucing bacteria were detected by using the double disc recommended by NCCLS and the phenotypic confirmatory test.Investigation and analysis of use antibiotics in Patients with positive.ResultsAmong 374 strains of K.pneumoniae and E.coli,totally 172strains of ESBLs-producing isolates were isolated with the totaldetection rate of 46.0%.there were 276 strains of e.coli,among which there were there were 132 (47.8%) strains of ESBL-producing E.coli,Check out before the third generation of antimicrobial usage by 81.1%.Specimens from the urine (50.7%),and pus (16.7%) in the detection,mostly distributed in the urological ward department (40.8%) and general surgery ward (12.9%);there were 98 strains of K.pneumoniae,among which there were there were 40 (40.8%) strains of ESBL-producing K.pneumoniae,Check out before the third generation of antimicrobial usage by 90.0%.The specimen Mainly from the sputum (37.5%) and detection in the pus (15.0%),mainly from medical ward (40.0%) and infection (12.5%).The drug resistance rates of ESBLs-produeing strains of e.coli were 6.5%-22.5 % respectively to carbapene-mase and a part of complex antimicrobial drugs containing β-1actamases inhibitor,but the drug resist-ance rates to the other antimicrobial drugs were 36.2%-88.3%,respectively.The drug resistance rates of ESBLs-produeing strains of K.pneumoniae were 3.1 %-28.5 % respectively to carbapene- mase，cefepime ，levofloxacin and a part ofcomplex antimicrobial drugs containing β-1actamases inhibitor,but the drug resist-ance rates to the other antimicrobial drugs were 41.9%-88.8%,respectively.E.coli in the two groups produced with the producing ESBLs strains with cefepime,imipenem,amikacin,Sulbactam and Cefopcrazone and Piperacillin and Tazobactamis resistance rates to compare isP>0.05,no statistically significant difference,Klebsiella pneumoniae in the two groups produced with the producing ESBLs strains of imipenem,Sulbactam and Cefopcrazone isP>0.05,no statistically significant difference.ConclusionFormulate rational and effective infection control measures,rational use of antibiotics,avoid and reduce the ultra broad spectrum beta lactamase bacteria causing Hospital infection outbreak.

Key words:Extended-spectrum-β-lactamases (ESBLs)，Escherichia coli，Klebsiella pneumonia，Hospital infection，Drug Resistance

(收稿日期：2014-12-20)

作者簡介：史寶玉(1970-)，男，感控科主任，主管技師，主要從事臨床病原微生物及耐藥性監測和醫院感染控制工作。

文獻標識碼：A

中圖分類號：R378

文章編號：1007-4287(2015)05-0765-05