肺肉瘤癌皮膚轉移1例并文獻復習

欒念旭呂森森劉學東常 宏.青島市市立醫院呼吸科，山東青島 660；.青島市市立醫院病理科，山東青島 660

肺肉瘤癌皮膚轉移1例并文獻復習

欒念旭1呂森森1劉學東1常 宏2
1.青島市市立醫院呼吸科，山東青島 266011；2.青島市市立醫院病理科，山東青島 266011

[摘要]目的 提高肺肉瘤樣癌發生皮膚轉移的認識。 方法 分析我科收治的發生皮膚轉移的肺肉瘤樣癌患者的臨床特點及相關文獻資料，分析肺肉瘤樣癌皮膚轉移的特點。 結果 皮膚結節可能是肺肉瘤樣癌的首發癥狀，皮膚結節病灶活檢病理免疫組化VIM和CK陽性支持肉瘤樣癌診斷。 結論 肺肉瘤樣癌發生皮膚轉移罕見，皮膚結節活檢有助于明確診斷，肺肉瘤樣癌治療同非小細胞肺癌，預后極差。

[關鍵詞]肺肉瘤樣癌；皮膚轉移；治療

肉瘤樣癌是一種含有癌和肉瘤樣形態混合于一個瘤體內的惡性腫瘤，而肺肉瘤樣癌（lung sarcomatoid carcinoma，LSC）是含有肉瘤樣成分或肉瘤樣分化組織的非小細胞肺癌，其分化程度低，是肺部極其少見的惡性腫瘤，約占肺部惡性腫瘤的0.3%～4.7%[1]。臨床上肺癌發生皮膚轉移也非常少見，肺癌皮膚轉移的發生率為2.8%～8.7%[2]，可在確診前或確診后發生，若在肺癌確診前發生轉移，臨床極易造成漏診。現將我科收治的一例原發于肺部的肉瘤樣癌并皮膚轉移病例的診治過程分析報道如下。

1 臨床資料

男性患者，48歲，因咳嗽1個月、發熱10d，痰血1d于2011年6月收入院，患者咳嗽以干咳為主，咳少許黃白痰，初未見血絲，發熱沒有規律性，體溫可達39.0℃，沒有盜汗，無畏寒和寒戰；既往體健，有長期大量吸煙史，40支/d×25年（吸煙指數1000）；患者曾在外院診斷為肺炎，給予頭胞哌酮舒巴坦治療，具體用藥不詳，未見好轉。患者因為出現咯血而到院就診。入院時查體：中年男性，神志清，體溫38.5℃，其余生命體征正常，左腋下和右脛前各可觸及一1cm×1cm大小腫塊，質地硬，表面光滑，無觸痛；右下肺呼吸音稍低，偶可聞及吸氣相哮鳴音，語音震顫減弱，余無陽性發現。

2 輔助檢查

肺平掃CT示右肺門和右下肺占位，見圖1，肺增強CT示右下肺占位，并有2.0cm×2.7cm大小空洞，并有肺門及縱膈淋巴結轉移，見圖2；肺腫瘤標記物NSE高于正常一倍，血沉35mm/h，其余化驗指標如血常規、肝腎功等在正常范圍；全身骨掃描示右胯骨轉移；骶髂關節MR示雙側髂骨、右側股骨和骶骨多發轉移；腹部CT示右腎上腺轉移。入院后兩次行電子氣管鏡檢查，見圖3，組織活檢病理均提示黏膜組織慢性炎。對兩處皮膚腫塊進行活檢，其中左側腋下腫塊病理報告為：惡性瘤，瘤細胞梭形、彌漫分布，部分區域瘤細胞胞漿豐富，呈片狀分布。瘤細胞異型性顯著，可見瘤巨細胞，免疫組化提示：TTF-1（-）；EMA（+）；CK5/6（+）；CK（+）；P63（+）；CK8（+/-）；CK19（+）；VIM （+）；CD68（-）；CD99（-）；CD34（-）；CR（-）；CD31（-）；SMA（-）；bcl-2（-）；Desmin（-）；Myoglubin（-），綜合考慮：肉瘤樣癌-多形性癌亞型，肺來源可能性大，見圖4。

圖1　肺平掃CT

圖2　肺增強CT

圖3　電子氣管鏡

圖4　病理（×400倍）

3 診斷

根據患者病理結果最終診斷為肺肉瘤樣癌（多形性癌亞型）并皮膚轉移、骨轉移及右腎上腺轉移。

4 治療和發展

因肺肉瘤樣癌為非小細胞肺癌，經驗性給予GP方案（吉西他濱1800mg d1，8+順鉑80mg d1，60mg d2）全身化療，同時給予鴉膽子乳+復方苦參素輔助治療，5周期后復查肺部CT示病灶較前明顯縮小，未再進行藥物維持治療，患者在院外接受中草藥治療，患者于2013年1月因病情加重去世。

5 討論

肺肉瘤樣癌（LSC）多見于有吸煙史男性，多數為中老年患者。患者臨床癥狀與非小細胞肺癌類似，與腫瘤部位有一定關系，按肺肉瘤樣癌在肺內發生的部位分為中央型和周圍型，周圍型發病率高于中央型，其中中央型以咳嗽、 咯血等多見，發生阻塞導致阻塞性肺炎時可有發熱，而周圍型早期多無癥狀，一旦侵犯胸膜及胸壁可引起胸腔積液或胸痛，發現時通常腫瘤組織較大。LSC的胸部CT表現缺乏特異性，文獻報道肺肉瘤樣癌的CT特點主要包括[3-4]：（1）空洞形成：多見于周圍型，肉瘤樣癌病灶密度不均勻，當腫瘤體積較大或生長過快時，病灶中心可出現灶性或大片壞死，從而形成空洞。（2）增強掃描可見瘤體邊緣呈不規則的環狀強化，中央區強化不明顯；張雪梅等[5]曾報道肺肉瘤樣癌增強CT檢查可表現為腫塊邊緣不規則厚片狀強化或環狀強化。本文病例為中央型，外周也有病灶，臨床少見。就診時肺增強CT提示腫瘤有2.0cm×2.7cm空洞，但環狀強化并不明顯，有肺門、縱膈淋巴結轉移，同時也有咳嗽、 咯血和發熱等癥狀，符合中心型肺癌肉瘤臨床特點。

肺肉瘤樣癌確診困難，痰脫落細胞、支氣管鏡檢查診斷陽性率極低，主要依靠病理組織學檢查、免疫組化及EMA。肉瘤樣癌主要由上皮成分及肉瘤樣組織混合而成，容易受到酸堿度的影響，因此肺肉瘤樣癌的診斷需結合免疫組化。免疫組化的特點上皮性癌成分如細胞角蛋白（Cytokeratins）呈陽性表達，另外波形蛋白（Vimentin）也呈陽性表達，CK陽性是最有力的診斷依據[6-7]。肺肉瘤樣癌的上皮成分由鱗狀細胞，梭形細胞等多種細胞來源。在最新的WHO肺腫瘤分類中，肉瘤樣癌為8個主要類型之一，又可分為多形性癌、梭形細胞癌、巨細胞癌等多個亞型。本例患者4次痰脫落細胞均為陰性，經氣管鏡活檢病理2次均提示慢性炎癥，而皮膚結節病灶活檢病理免疫組化vim和CK均為陽性，支持肉瘤樣癌診斷，肺來源可能性大。

組織學上肺肉瘤樣癌同時具有上皮和肉瘤兩種成分，上皮間充質轉化（EMT）后通過血運轉移至其他部位，較常見的非小細胞肺癌更具有侵襲性，對傳統化療效果差。相關研究顯示，肺肉瘤樣癌5年生存率在10%～20%左右，平均生存期為15個月[8-9]。年齡，T分期，M分期是影響預后的獨立因素[10]。肺惡性腫瘤伴皮膚轉移少見，即便發生轉移以原發病灶附近皮膚最常受累，如胸背部，其次為腹部、臀部及頭面部，四肢少見。肺癌皮膚轉移可與胸部腫瘤同時發現，甚至有以皮膚轉移為首發癥狀者。皮膚轉移病灶可單發，也可多發，常表現為無疼痛、質地硬的結節或斑塊。組織學類型一般與原發肺癌類似，很少發生變異。確診皮膚轉移需要依靠皮膚結節病灶的組織活檢。肺肉瘤樣癌發生皮膚轉移時多伴有其他臟器的轉移，如轉移至肝、腦、骨和腎上腺等[11]。本研究患者通過皮膚腫塊的活檢病理明確為肉瘤樣癌，同時骨掃描、磁共振和腹部CT等相關檢查已提示有多發骨轉移和腎上腺轉移，符合肉瘤樣癌特點，預示患者預后極差。該病的治療與非小細胞肺癌類似，早期以根治性手術為首選治療，不能手術的建議以鉑類為基礎進行全身化療。該患者給予GP方案化療5個周期后結束治療，未用抗血管生成藥物，于2013年1月去世，生存期18個月，與文獻報道相符合。目前對于肺肉瘤樣癌的診治仍需更多病例觀察總結。

[參考文獻]

[1] Travh WD，Brambilla E，Muller-Hennelink HK，et al. World health organization classification。ftumoum.Pathogy and genetics of tumotnra of the lung pleura，thymus and heart[M].Lyon（RARc Press），2004：53-58.

[2] Mblina Carriob MJ，Guillen Ponce C，Soto Martinez JL，et al.Cutaneous metastases of lung cancer[J].Clin Transl Oncol，2006，8（5）：330-333.

[3] 劉忠達，葉益平，陳少賢.肺癌皮膚轉移的表現[J].浙江臨床醫學，2000，2（7）：447.

[4] 李天女，黃慶娟，蘇梅，等.肺肉瘤樣癌22例的CT表現特征[J].南京醫科大學學報（自然科學版），2009，29 （2）：275-276.

[5] 張雪梅，林江援.肺肉瘤樣癌的增強CT表現：附3例分析[J].中國臨床醫學，2009，16（4）：626-627.

[6] Blaukovitsch M，Halbwedl I，Kothmaier H，et al.Sarcomatoid carcinomas of the lung-are these histogenetically heterogeneous tumor?[J].Virchows Arch，2006，449（4）：455-561.

[7] Litzky LA.Pulmonary Sarcomatous Tumors[J].Arch Pathol Lab Med，2008，132（7）：1104-1117.

[8] 李雯，胡紅，趙徽.等.瘤樣癌17例臨床及病理分析[J].疑難病雜志，2008，7（12）：727-729.

[9] Zhou ZR，Li GD，YangWT，et al.Radiological analysis of lung sarcomatoid carcimoma correlated with pathological findings[J].Radiol Prac，2006，4（21）：347-349.

[10] 徐文靜，黃純，王柳春，等.47例肺肉瘤樣癌的特征及預后因素分析[J].中國腫瘤臨床，2008，35（18）：1045-1049.

[11] 周峰，劉穎，周斯思，等.肺肉瘤樣癌的診治分析并文獻復習[J].解放軍醫藥雜志，2011，23（4）：110-112.

One case of skin metastasis of sarcomatoid carcinoma of the lung and literature review

LUAN Nianxu1LV Sensen1LIU Xuedong1CHANG Hong2
1.Department of Respiration,Qingdao Municipal Hospital of Shandong Province,Qingdao 266011;2.Department of Pathology,Qingdao Municipal Hospital of Shandong Province,Qingdao 266011,China

[Abstract]Objective To improve awareness of skin metastasis of sarcomatoid carcinoma of the lung. Methods Clinical features and related literature review of patients with skin metastasis of sarcomatoid carcinoma of the lung who were admitted to our departments were analyzed and features of skin metastasis of sarcomatoid carcinoma of the lung were also analyzed. Results Skin nodules might be the first symptom of sarcomatoid carcinoma of the lung and positive VIM and CK lesion biopsy pathology immunohistochemistry of skin nodules support the diagnosis of sarcomatoid carcinoma of the lung. Conclusion Skin metastasis of sarcomatoid carcinoma of the lung is rare and biopsy of skin nodules is helpful for definite diagnosis.Treatment of sarcomatoid carcinoma of the lung is the same as the non-small cell lung cancer and its prognosis is poor.

[Key words]Sarcomatoid carcinoma of the lung;Skin metastasis;Treatment

收稿日期：（2015-07-15）

[中圖分類號]R734.2

[文獻標識碼]B

[文章編號]2095-0616（2015）20-211-03