通心絡與硝酸異山梨醇酯治療冠心病心絞痛效果的Meta分析

陳靜，陶永，杜玉杰，李郁春

(1.安徽中醫藥大學，合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院)

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·臨床研究·

通心絡與硝酸異山梨醇酯治療冠心病心絞痛效果的Meta分析

陳靜1，陶永2，杜玉杰1，李郁春1

(1.安徽中醫藥大學，合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院)

[摘要]目的系統評價通心絡對比硝酸異山梨醇酯治療冠心病心絞痛的療效。 方法計算機檢索中國期刊全文數據庫、萬方數據庫和維普數據庫，并輔以手工檢索和其他檢索，收集近十年(2004-2014.4)通心絡治療冠心病心絞痛的隨機對照試驗(RCTs)571篇，按照納入和排除標準獨立篩選文獻、提取資料，并采用Jadad量表對納入研究進行評估后，用RevMan5.0軟件進行Meta分析。結果共納入12個隨機對照試驗，共計1145例患者。Meta分析結果顯示，通心絡在治療冠心病心絞痛的臨床療效(OR=2.74，95%CI為1.95~3.85，P<0.01)、心電圖改善方面(OR=2.65，95%CI為2.05~3.42，P<0.01)優于硝酸異山梨醇酯，通心絡的不良反應輕微。結論通心絡可有效治療冠心病心絞痛，其效果優于硝酸異山梨醇酯，安全性較高。

[關鍵詞]心絞痛;硝酸異山梨酯;通心絡；Meta分析

冠心病心絞痛是指由于冠狀動脈粥樣硬化狹窄導致冠狀動脈供血不足，心肌暫時缺血與缺氧所引起的以心前區疼痛為主要臨床表現的一組綜合征。它是臨床常見的心血管疾病，目前在我國的發病率有逐年上升的趨勢，嚴重威脅著人類健康[1-2]。很多臨床試驗評價了通心絡治療冠心病心絞痛的療效，但結論不盡一致[3]，本研究收集了國內近十年公開發表的通心絡對比硝酸異山梨醇酯的相關文獻，經過嚴格篩選后采用Meta分析方法定量分析最終納入文獻，以心絞痛臨床癥狀緩解和心電圖改善情況作為指標進行比較，以期為通心絡的臨床應用提供可靠依據。

1資料與方法

1.1納入標準①研究類型：公開發表于2004年至2014年4月的隨機對照試驗；②研究對象：納入的患者符合國際心臟病學會和協會關于冠心病心絞痛的診斷標準[4]；③干預措施：治療組方案為通心絡；對照組為硝酸異山梨醇酯(南京白敬宇制藥廠產)；④結局指標：治療組和對照組的心絞痛癥狀緩解和心電圖改善情況比較。

1.2排除標準①采用其他評價標準；②通心絡聯合其他藥物治療心絞痛；③無對照組的臨床研究。

1.3療效判定標準主要觀察指標為心絞痛臨床癥狀緩解及心電圖改善的有效率，判定標準采用《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]擬定的評定標準。臨床療效顯效：同等勞累程度不引起心絞痛或心絞痛發作次數減少80%以上，硝酸甘油消耗量減少80%以上;有效：心絞痛發作次數及硝酸甘油減少50%～80%;無效：心絞痛發作次數及硝酸甘油消耗量減少不到50%。心電圖療效判定標準：顯效：靜息心電圖恢復正常；有效：相關導聯降低的ST段于治療后回升0.15 mV，但未恢復正常或主要導聯T波變淺達50%或T波由平坦轉為直立；無效：靜息心電圖與治療前基本相同。

1.4檢索策略以“通心絡、消心痛、冠心病、心絞痛、臨床觀察”作為檢索詞在中國知網(200401-201404)、維普數據庫(200508-201402)和萬方數據庫(2003-2014)中進行檢索，所有檢索均采用主題詞和自由詞相結合的方式，手工檢索未發表的會議資料和相關研究資料。

1.5文獻篩選和資料提取共納入571篇文獻，通過閱讀文獻和摘要，排除不符合納入標準的文獻，閱讀可能符合納入標準的文獻全文，提取試驗的一般情況、隨機方法、盲法、分配隱藏方法、干預方案、結局指標等，若有重復文獻，只納入樣本量最大者。

1.6質量評價納入分析的文獻按照 Cochrane 系統評價員手冊中對 RCT 的質量評價標準[6]進行評分：隨機方法是否恰當，分配是否隱藏，盲法是否恰當，失訪與否，基線是否一致。A級：基本滿足5條質量標準，發生各種偏倚的可能性最小；B級：部分滿足以上質量標準，發生偏倚的可能性為中度；C級：幾乎完全不滿足，發生各種偏倚的可能性為高度。

1.7資料合成采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.0軟件進行Meta分析。本研究為計數資料，固采用優勢比(OR)為療效分析統計量，各效應量均以95%可信區間(CI)表示。首先對各納入研究進行卡方檢驗評估統計學異質性，若P<0.1、I2≥50%，但臨床上判斷各研究間具有一致性，則選擇隨機效應模型；若P>0.1、I2≤50%可以認為多個同類型的研究具有同質性，選用固定模型進行分析；若P<0.1，且無法判斷來源，則不進行Meta分析。同時采用漏斗圖分析是否存在發表偏倚。

2文獻結果

2.1文獻檢索結果初檢出文獻571篇，經過閱讀標題、摘要排除與研究內容不符的文獻，剔除重復的文獻，剩余23篇，進一步閱讀全文，排除多藥并用和重復發表文獻11篇后，最終納入12篇[7-18]，所納入的研究均在中國進行。2篇[8,14]文獻給藥療程為1個月，1篇[12]文獻給藥為8周，給藥方法均為通心絡1.04 g,3次/d，硝酸異山梨醇酯10 mg,3次/d。根據修改后的Jadad量表評分，所有研究均為隨機對照試驗，各組間病例特征和治療措施具有可比性，納入研究的文獻質量評價均為B級或C級,見表1。

2.2通心絡與硝酸異山梨醇酯治療心絞痛臨床療效的對比12項研究比較了通心絡組和硝酸異山梨醇酯組心絞痛癥狀改善的情況，共納入1136例患者，通心絡組治療總數為606例，有效546例；硝酸異山梨醇酯組治療總數530例，有效404例。統計分析各研究間無異質性(P=0.91)，且I2=0%，固采用固定效應模型。結果顯示兩組有效率差異具有統計學意義(OR=2.74，95%CI為1.95~3.85，P<0.01)，提示在改善心絞痛癥狀總有效率方面通心絡組優于硝酸異山梨醇酯，見圖1。

2.3通心絡與硝酸異山梨醇酯對心電圖改善的對比納入12篇文獻，1136例患者，通心絡組606例，硝酸異山梨醇酯組530例。以心電圖改善標準評定有效率。通心絡組有效例數為426，硝酸異山梨醇酯組有效例數為265。統計后各獨立試驗差異不大(P=0.63)，I2=0%，固采用固定效應模型分析。結果顯示兩組有效率差異有統計學意義(OR=2.65，95%CI為2.05~3.42，P<0.01)，說明通心絡的有效率明顯優于硝酸異山梨醇酯，見圖2。

2.4發表偏倚評價對各項Meta分析結果進行偏倚漏斗圖分析,漏斗圖分析結果顯示左右不對稱，提示存在選擇性偏倚的可能性，即部分陰性結果尚未或沒有發表，見圖3。

2.5通心絡治療冠心病心絞痛的不良反應本次評價納入的12項研究中有8個[8-10，12-13，16-18]研究提及通心絡治療冠心病心絞痛期間無不良反應或未見毒性及不良反應，有2個[14-15]研究未提及不良反應，另外有2個[7，11]研究提及通心絡治療冠心病心絞痛期間出現胃腸道不適，改為飯后服用以后不適消失，不影響連續治療。12個研究中有6個[7，12，15-18]研究提及硝酸異山梨醇酯組出現面紅、頭脹、頭痛，予以止痛藥或堅持服藥后癥狀減輕，未中斷治療。可見通心絡安全性較好。

表1　納入研究的一般情況

注：N表示未描述，R表示隨機序列產生方法，C表示分類隱藏方法，B表示盲法，Q表示退出與失訪；a表示使用通心絡1.04 g,3次/d；a表示使用硝酸異山梨醇酯10 mg,3次/d;c表示有效數/總數

3討論

中醫學根據冠心病心絞痛的臨床表現，將其歸屬于“胸痹”、“心痛”范疇，以功能失調、臟腑氣血陰陽虧損為本，氣滯、血瘀、寒凝、痰濁等痹阻心陽、阻滯心脈為標，多因素交互為患，心脈失榮或心脈不通則發病[19]。大量臨床資料表明,冠心病患者大多有血液流變學異常、血黏度增高的特點,而血黏度增高則提示血漿蛋白凝聚能力增強,從而易形成血栓等病變[20]。

通心絡是由人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍、冰片等組成的中藥復方制劑,具有活血化瘀、補氣通絡的作用[21]。研究證實，通心絡具有抑制血小板聚集功能和延長凝血時間[22-23]，通過降脂、增加纖溶活性、促進側支循環開放保持血管通暢[24-25]，增加冠脈血流量、改善冠脈供血，抑制缺血再灌注心肌細胞損傷及維持血管內皮功能，解除血管痙攣等作用而達到治療心絞痛之目的[26]。另一方面，通心絡膠囊減輕了心肌缺血所致的損傷，保護心肌缺血后血管內皮細胞的屏障功能和完整性[27]。穩定冠狀動脈斑塊，減輕或預防左室心肌重構和改善心肌微環境的作用[28-29]。

消心痛屬硝酸酯類藥物，通過亞硝基直接松弛血管平滑肌，不僅能擴張冠狀動脈，并且有降低靜脈回流的綜合作用，可減輕心臟前后負荷和心肌需氧量，促進心肌側支循環形成，解除冠狀動脈痙攣，改善冠狀動脈灌注量，有利于心肌缺血的治療[30]，從而改善患者臨床癥狀。

Meta分析結果顯示，通心絡組與硝酸異山梨醇酯組在冠心病心絞痛臨床癥狀療效及心電圖改善方面比較，有效率的OR值分別為2.74、2.65，95% CI區間分別為1.95~3.85(P<0.01)、2.05~3.42(P<0.01)，結果表明，臨床上通心絡可明顯改善冠心病患者心絞痛癥狀及心電圖變化，不良反應輕微，患者可耐受。

綜上所述，通心絡與硝酸異山梨醇酯相比，具有臨床療效有效率高、心電圖改善有效率高、不良反應少等優點，更適合臨床治療冠心病心絞痛。Meta分析結果的可信度取決于納入試驗的質量，根據Cochrane系統評價手冊得知，本研究中可納入文獻大多為C級文獻，且大多數為小樣本量研究，所以亟需提供更多大樣本、長期隨訪、隨機雙盲的RCTs，以進一步驗證通心絡治療冠心病心絞痛的臨床療效及安全性。

(本文圖1~3見封三)

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(收稿日期:2014-11-07)

中圖分類號：R541.4

文獻標識碼：A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.01.022

通信作者：陶永，主任醫師，教授，Email:tyzyfy@163.com

作者簡介:陳靜,碩士在讀，Email:420884696@qq.com