對犬傷患者皮膚傷口的治療及犬傷預防策略

薛亞軍

摘要：就犬傷患者的治療以及犬傷的預防策略進行了介紹，旨在引起人們的重視，并通過健康宣教防止犬傷發生，以避免動疫苗接種帶來的痛苦及經濟損失。

關鍵詞：犬傷患者；傷口治療；健康教育；預防策略

中圖分類號：R646 文獻標識碼：B 文章編號：1007-273X（2014）12-0070-02

1 對狂犬病的認識

近年來，經濟的快速發展，國民收入的持續增加，我國犬、貓的飼養量也隨之迅速增加，被犬、貓傷害的人數也不斷增加。例如，浙江省紹興市柯橋區柯橋街道社區衛生服務中心2014年1～11月份犬傷門診接治2 623人次，而2013年同期接治人次為2 510人次，增長了4.5%。自2009年公布的《中國狂犬病防治現狀》至今，狂犬病及其導致的死亡已成為我國極為嚴重的公共衛生問題之一。上海市疾控中心數據，2014年5月為上海全市犬咬傷門診接治的病例比去年同期增長了2 000多例。2014年1～6月北京市疾控中心報告狂犬病共3例，全部死亡。死亡者均有被犬咬傷經歷，且均未接種過狂犬病疫苗。

狂犬病，俗稱“瘋狗病”，是由狂犬病病毒引起的人畜共患的傳染病[1]，多見于犬、貓等動物。潛伏期通常為1～3個月，短則不到一周，長則一年以上。人多因動物咬傷、抓傷或舌舔而感染，最初癥狀是發熱、傷口部位異常疼痛或有異常刺痛、灼痛感等，侵入中樞神經（腦-脊髓）后，可能出現兩種情況：一是狂躁性狂犬病，癥狀是機能亢進，恐水、畏光、狂躁，最終患者因心肺衰竭而死。二是早癱性狂犬病，與前者相比病程通常較長，且不那么劇烈，進行性癱瘓，從受傷部位開始肌肉逐漸麻痹，最后死亡。無論是哪種情況，一旦發病，幾乎無救，病死率高達100%[2]。

目前尚于檢測手段可在臨床癥狀前診斷人是否已感染狂犬病，且若患者不出現恐水、畏光等狂犬病特征，也難以做出臨床診斷。國內外經驗證明，狂犬病可防不可治，預防狂犬病的關鍵：一是及時治療，二是對犬的狂犬病控制。

2 犬傷患者的治療

2.1 確定暴露分級

根據世界衛生組織將犬傷患者分為三類：

Ⅰ級暴露為觸摸、喂養動物或被動物舔觸皮膚而無破損者，無需進行治療。

Ⅱ級暴露為咬傷、抓傷后無出血，或破損的皮膚被舔觸，均需立即沖洗傷口，接種疫苗。

Ⅲ級暴露為單一或多處貫通性皮膚咬傷、抓傷，黏膜被唾液污染，即破損皮膚或開放性傷口被舔，均需立即接種疫苗，同時注射狂犬病血清或人狂犬病免疫球蛋白。

2.2 處理傷口

傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，就診時如傷口已結痂或者愈合則不主張進行傷口處理。清洗或者消毒時，如果患者疼痛劇烈，可給予局部麻醉。

2.2.1 傷口沖洗 沖洗傷口的具體操作方法如下：先用20%的肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑）和有一定壓力的流動清水交替徹底沖洗所有咬傷和抓傷處至少15 min，然后用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。沖洗較深傷口時，應用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進行灌注清洗，以做到全面徹底清洗傷口[3]。

2.2.2 消毒處理 徹底沖洗傷口后應用2%～3%的碘酒（碘伏）或者75%酒精對傷口進行涂擦。如傷口碎爛組織較多，應當首先予以清除，一般情況下應盡量避免傷口縫合。傷口的縫合和抗生素的預防性使用應當在考慮暴露動物類型、傷口大小和位置以及暴露后時間間隔的基礎上區別對待。傷口輕微時，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創面；傷口較大或者面部重傷影響面容或功能時，確需縫合的，在完成清創消毒后，應當先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒，數小時后（不少于2 h）再行縫合和包扎；對傷口深而大者，應當放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出；對傷口較深、污染較嚴重者，應酌情進行抗破傷風處理和抗生素使用等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。

2.3 接種疫苗

接種疫苗需根據犬傷患者的部位、嚴重程度、年齡性別和體質等綜合考慮，因地制宜地采用接種方案。確定暴露級別后，無論其中哪一類，均需沖洗和徹底沖洗傷口。Ⅰ級暴露無需進行治療，Ⅱ級暴露需接種狂犬疫苗，但世界衛生組織最新建議，不論任何部位的破皮咬傷均需用抗血清。Ⅲ級暴露接種疫苗同時在傷口周圍浸潤注射狂犬病血清或人狂犬病免疫球蛋白，以中和傷口局部感染的狂犬病毒。接種疫苗或注射免疫球蛋白時應嚴格遵照說明書的使用劑量。根據接種疫苗針次要求，整個療程共5針，犬傷患者分別于0（注射當天）、3、7、14、28 d各注射狂犬病疫苗1個劑量。患者不能私自停藥，必須完成全部免疫程序。注射部位為上臂三角肌肌內，2歲以下嬰兒可在大腿前外側肌肉內注射，禁止臀部注射。

注射狂犬疫苗整個療程期間，患者可正常工作，但忌食煙酒、濃茶和酸辣等刺激性食物。疫苗注射后可能有不同種副作用出現，醫護人員需提前告知患者以及相應的處理方法，如偶爾有輕微發熱，局部反應為注射部位疼痛、紅腫、瘙癢，頭暈、頭痛甚至水腫等不良反應，若發生血管神經性水腫、過敏性休克和過敏性腎炎等立即就醫。狂犬疫苗需低溫保存，攜帶可用冰袋或冰盒保持，到家后立即放置在2～8 ℃的冷藏冰箱中，以免失效，且在有效期內使用。

2.4 心理護理

因經濟條件、年齡性別和受教育程度不同，被犬咬傷或抓傷后的患者心理其實不盡相同。因狂犬病死亡率達100%，會給犬傷患者帶來一定的心理壓力，即使接種疫苗后也常會表現為焦慮、擔憂和恐懼等等心理反應，這無疑會增加心理損害的危險度。醫護人員在犬傷患者接種期間可觀察患者，注意患者對接種疫苗的態度，坦誠地讓其了解利弊關系。針對過于擔憂者可告知狂犬病毒可完全有效預防，只要遵照醫囑，使其增加信息和安全感，緩解甚至消除因暴露而引發的各種不良心理反應。針對疏于重視的患者，需告知如若不重視后所帶來的隱患，避免其有僥幸心理延誤治療，患者權衡利弊后肯積極配合醫護人員的治療和護理，會大大提高免疫率。除此之外，還應對患者家屬展開心理輔導，特別是兒童和孕婦等特殊人群[4]。

3 體會

3.1 狂犬病誤區

絕大多數患者，甚至常人對狂犬病的危害性認識不夠，與其相關的知識了解極少。據聯合國數據，我國約有2億只犬，穩居世界第一，而我國近年報告狂犬病死亡人數僅次于印度，居全球第二。狂犬病的預防主要在于犬之間的狂犬病控制，即確保動物疫苗的接種率達到70%以上，但是全國有犬約2億只，目前急需重視的是鄉村地區，因鄉村地區90%～95%是散養，極易發生動物間的傳染和動物傷人情況。其次，犬不是惟一傳播狂犬病的動物，與人接觸較多的還有貓，貓是我國除犬外傳播狂犬病的另一大傳染源，除此之外就是野生動物。因認識誤區，大家往往會忽視貓咬傷、抓傷等情況，而我國鄉村地區貓幾乎沒有進行免疫。再者，部分患者因存有僥幸心理，對看似健康的狗、貓無防護意識，即使致傷也不接種疫苗或不及時接種疫苗，延誤治療。

3.2 安全隱患

我國對貓、犬的飼養政策是限養而不禁養，隨著經濟條件的改善，人們為了看家或是作為寵物，養犬的人數也顯著增加，加之我國對犬傷患者涉及精神賠償問題少，也缺乏相應法律依據去處罰不文明養犬行為，更增加了飼養動物的安全隱患。狂犬病傳播隱患主要體現在兩方面：一是人們缺少狂犬病防治知識、自我防護意識淡薄或是存有僥幸心理，即使發生也不主動就診和及時有效地處理傷口，這方面更多反映于農村和經濟條件弱的群體；二是狂犬病疫苗接種和免疫球蛋白費用很高，貧困患者負擔不起，如是貧困偏遠山區，衛生診所少而遠，患者得到治療的可及性差。

3.3 宣傳教育

3.3.1鄉村地區 鄉村主要通過鄉政府的重視，衛生部門參與，積極傳播狂犬病知識，引起民眾對狂犬病的重視。其次，培訓鄉村診所的醫護人員，使其具備資質，有規范性地處置。甚至可印刷有關狂犬病相關知識，作為宣傳教育的工具，定期衛生教育。最后，是對疫苗接種的追蹤，接種疫苗時及時登記有效信息，有助于追蹤。

3.3.2城市地區 城市地區宣傳教育主要是社區參與、教育，對寵物貓、狗飼養的規范。社區居委會對社區內家養貓、狗的登記，并要求動物定期接種疫苗。其次是在社區診所宣傳狂犬病的傳播、疫苗的接種等相關知識，有助于人們對狂犬病的認識。流浪狗也要納入管理，這方面可通過流浪狗救助站，規范對流浪狗的管理和疫苗的接種。

4 健康教育

健康教育是防止犬傷并進而防止狂犬病發生的最佳手段。①各級醫療機構應通過各種健康教育手段讓群眾了解有關狂犬病的知識，加強自我保護意識以及對兒童的保護，盡量避免去狗市或有狗的地方。②在喂狗或在狗進食時不要輕易去撫摸，不要突然伸手或拿石頭之類的東西，以免引起狗的誤會而遭狗咬傷。③遇見陌生狗，不要突然伸手去摸，也不要拼命奔跑。第四、加強犬類喂養的管理工作。⑤狗意外受傷，如被車軋傷或受困時，不要輕易施救，以免狗急咬人。⑥不要輕易靠近懷孕或下仔不久的母狗，此時，狗因護崽天性而具有較強的攻擊性。⑦避免眼睛直接與狗長時間對視，以免被誤解為挑逗、賭氣而遭狗咬傷。⑧如被狗撲倒，盡量將身體卷成球狀，并躺著裝死。第九、盡量避免從狗身邊跑過并且尖叫。

參考文獻：

[1] 游紹莉.我國狂犬病的流行現狀及防治[J].中華護理雜志，2007，42（5）：474-476.

[2] 周祖木.狂犬病及其預防[M].北京：人民衛生出版社，2006.

[3] 蔡繼君.被犬傷患者傷口處理現狀調查分析[J].中國保健營養，2010，21（4）：129.

[4] 朱旦蓉.犬傷門診患者的護理體會[J].上海預防醫學，2010，22（11）：590-591.