髖部骨折住院患者照顧者負荷影響因素分析及認知行為干預效果

馬培芳 李建有

[摘要] 目的 探討髖部骨折住院患者照顧者負荷影響因素分析及實施認知行為干預的效果。 方法 選擇120例髖部骨折住院患者的主要照顧者120例，采用CBI、SAS、SDS對照顧者進行基線調查，分析照顧者負荷影響因素，后隨即分為干預組和對照組60例，干預組采用認知行為干預，對比兩組CBI、SAS、SDS。 結果 照顧者文化程度、與患者關系、共同照顧人、照顧時間、家庭月收入及患者自理能力與照顧者負荷有關（P<0.05），其中共同照顧人、照顧時間、患者自理能力是照顧者負荷的獨立性影響因素（P<0.05）。干預后干預組發展受限性負擔、社交性負擔、情感性負擔及總負荷均顯著低于對照組（P<0.05），SAS、SDS得分均顯著低于對照組（P<0.05）。CBI得分與SAS、SDS得分均呈正相關性（r=0.398、0.318，P<0.05）。 結論 髖部骨折住院患者照顧者照顧期間強度、時間、患者依賴程度及焦慮、抑郁程度與其負荷密切相關，認知行為干預可以有效改善照顧者負荷和心理狀態。

[關鍵詞] 主要照顧者；照顧者負荷；髖部骨折；認知行為；心理狀態

[中圖分類號] R687.3；R473.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）19-0012-04

照顧者是患者治療康復的重要參與者，分為專業性和非專業性，親屬作為非雇傭的非專業性照顧者在日常護理過程中發揮重要作用[1]。照顧者負荷在國外已被廣泛重視，主要指在照顧過程中引起的主觀負面感受和客觀負面影響，進而不利于患者治療和康復。近年來國內對惡性腫瘤、老年癡呆、腦卒中等慢性嚴重疾病患者的照顧者負荷的重視逐漸增加，相關報道較多[2，3]。髖部骨折多發于中老年人，患者術后恢復和功能康復時間長，對照顧者時間、體力、經濟、心理等方面要求較高，照顧者負荷大，國內對髖關節骨折患者照顧者負荷的研究尚為少見。本研究對髖部骨折患者主要照顧者負荷影響因素進行分析，并探討認知行為干預改善照顧者負荷和心理狀態的效果，為提高患者治療和康復護理質量提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2011年7月～2013年12月我院收治的髖部骨折住院120例患者的照顧者120名作為研究對象。患者納入標準：年齡≥18歲；確診為髖部骨折；行手術治療，住院時間不少于7 d；主要由親屬照顧；認知功能正常；術后無嚴重并發癥或死亡。照顧者納入標準：主要照顧者，即照顧時間最長非雇傭的親屬，≥50%照顧時間[4]，每個患者納入一名主要照顧者；年齡≥18歲；認知功能、語言溝通能力正常；無精神疾病史；自愿參加調查及干預。退出標準：研究期間發生嚴重并發癥、死亡、失訪的患者及其照顧者；主要照顧者變更；患者或照顧者主動退出研究。術后第7 d進行首輪調查，調查結束后將所有研究對象隨機分為干預組和對照組各60例，兩組患者年齡、性別、骨折類型、手術類型比較，差異無統計學意義（P>0.05），照顧者年齡、性別、文化程度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1、2。

1.2 調查工具及方法

照顧者負荷問卷（CBI）：24個條目，分為時間依賴性負擔、發展受限性負擔、身體性負擔、社交性負擔、情感性負擔5個維度，采用5級評分制，得分越高負擔越重[5]。焦慮自評量表（SAS）：20個條目，得分越高焦慮越重，≥50分為焦慮[6]。抑郁自評量表（SDS）：20個條目，得分越高抑郁越重，≥53分為抑郁[7]。術后第7天采用CBI、SAS、SDS對照顧者進行基線調查，采用自制資料收集表，收集患者年齡、性別、病情、自理能力（采用日常生活活動完成情況分級[8]），照顧者年齡、性別、文化程度、職業、與患者關系、共同照顧人數、照顧時間、月收入；采用單因素和多因素分析影響照顧者負荷的因素。此后對照組常規護理和健康教育，干預組進行為期11周的認知行為干預，再次采用CBI、SAS、SDS對評價照顧者負荷、心理狀態及患者功能康復效果。

1.3 資料收集及質控

由專人當面說明、解釋調查表使用目的和使用方式，發放統一調查問卷，當場填寫并回收，問卷采用與患者編號對應匿名填寫，由照顧者自行填寫，避免誘導暗示，回收時現場檢查遺漏并補齊，由專人進行問卷質控。共發放120份問卷，回收120份，回收率和有效率均為100%，數據采用雙人雙錄入法，進行核對檢驗。

1.4 認知行為干預

住院期間每周組織照顧者開展2次健康宣教小講堂，每次20～30 min；出院后每2～3周組織1次健康宣教小講堂，并定期電話隨訪與照顧者進行溝通交流。健康宣教內容以認知行為干預為主，向照顧者介紹髖部骨折患者術后護理及康復的重要性、照顧者在患者術后恢復和功能康復過程中所起作用的重要性、照顧者應該具備的技能、患者的基本心理需求和溝通技巧、照顧者常見的心理問題及調節方式、如何規劃照顧者的時間安排、如何向外界獲取支持。重建照顧者對患者、疾病、自身的認知，提高其心理應對能力，改善照顧行為，在保證患者獲得良好康復效果的基礎上提高自身生活質量。在小講堂之外，利用查房時間與照顧者進行面對面交流，每位主要照顧者均保持與醫護的電話、電子郵件等通訊聯系，隨時咨詢并獲得問題解答。

1.5 觀察指標

觀察照顧者CBI、SAS、SDS問卷評分及其相關性，CBI問卷得分影響因素，比較認知行為干預前后CBI各維度及總負荷、SAS、SDS得分。

1.6 統計學處理

應用SPSS18.0軟件進行統計學處理，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗、方差分析，相關性采用Pearson直線相關分析，多因素分析采用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 照顧者負荷基線情況

120名照顧者CBI問卷總負荷為（46.21±5.92）分，時間依賴性負擔、發展受限性負擔、身體性負擔、社交性負擔、情感性負擔分別為（16.95±3.21）分、（14.28±3.25）分、（8.54±2.95）分、（6.41±1.13）分、（1.21±0.32）分。SAS總分（55.21±5.26）分，≥50分89名（74.17%）；SDS總分（55.12±4.23）分，≥53分64名（53.33%）。CBI得分與SAS、SDS得分均呈正相關性（r=0.398、0.318，P<0.05）。

2.2 照顧者負荷相關因素分析

照顧者文化程度、與患者關系、共同照顧人、照顧時間、家庭月收入及患者自理能力與照顧者負荷有關（P<0.05），見表3。其中共同照顧人、照顧時間、患者自理能力是照顧者負荷的獨立性影響因素（P<0.05），共同照顧人和患者自理能力好可減輕照顧者負荷，照顧時間長則增加照顧者負荷。見表4。

2.3兩組照顧者負荷、心理狀態比較

干預前兩組CBI各維度及總負荷無顯著性差異（P>0.05），SAS、SDS得分無顯著性差異（P>0.05）。干預后兩組無研究者退出，干預組發展受限性負擔、社交性負擔、情感性負擔及總負擔均顯著低于對照組（P<0.05），SAS、SDS得分均顯著低于對照組（P<0.05），見表5。

3討論

髖部骨折患者治療和康復過程中需要較長時間臥床，生活自理能力較差，對照顧者的需求和依賴性大。Van等[9]調查顯示，髖部骨折患者照顧者主要負擔來源于體力、經濟、時間的壓力。照顧者需要協助患者改變體位及完成日常起居對體力的消耗較大，治療花費較高，而照顧者由于照顧占用的時間可能同時損失經濟來源，因此經濟和時間成本形成的巨大客觀壓力。長時間的照顧帶來不容忽視的影響是照顧者主觀的心理狀態惡化，在自身發展、社會功能受限的擔憂及照顧的責任權衡過程中出現強烈的心理活動，極易產生不良情緒。Todd等[10]研究顯示焦慮是長期患病生活自理能力差的患者照顧者早期最顯著的心理狀態，隨著時間延長抑郁等陰性情緒增加，可能產生嚴重的心理障礙，甚至可能威脅照顧者自身和患者的健康。

本研究對主要照顧者的調查顯示，在照顧至少持續7 d后，照顧者CBI評分位于較高的水平，說明在照顧較短時間內髖關節骨折的照顧者已明顯感到負荷增加，這可能與住院早期患者病情嚴重，完全臥床，完全依賴照顧者，體力和精力消耗使照顧者倍感壓力；并且心理狀態調查顯示，焦慮和抑郁癥狀已顯現，分析顯示CBI和SAS、SDS評分均呈正相關，說明照顧者負荷與時間依賴性負擔、發展受限性負擔、身體性負擔、社交性負擔、情感性負擔及心理狀態均密切相關，不良心理狀態則可能增加照顧者負荷的各維度感受[2，11]。

本研究照顧者結構分析顯示，女性占照顧者的主力，這與家庭、社會職能及經濟收入考慮有關，并且認為女性心理韌性更高[12]，故女性照顧為更多家庭的選擇，但與男性相較，兩者負荷無顯著性差異，提示照顧行為對體力消耗、身體負擔、心理狀態的影響并不利于女性照顧者。年齡、職業等因素與經濟和時間成本相關，但均無明顯的相關性。單因素分析結果顯示，文化程度、與患者關系、共同照顧人、照顧時間、家庭月收入及患者自理能力均為具有統計學意義的影響因素，文化程度高者負荷大，依然提示經濟和時間成本的影響，文化程度高者其自我實現愿望、時間和收入的對應性更強則使得照顧患者的隱性成本增加，負荷加重；親屬的親疏關系主要對心理承受力產生影響，但隨著時間的延長可能受到其他因素干擾而發生改變，以上兩者均不是獨立的影響因素。家庭月收入也并不是本次調查的非雇傭照顧者負荷的重要因素，原因可能是親自照顧對照顧者自身的消耗高于經濟能力帶來的補償[13]，而經濟能力更好的家庭則更傾向于雇傭專業性照顧者，從而不在本次研究范圍內。共同照顧人、照顧時間、患者自理能力是照顧者負荷的獨立性影響因素，共同照顧人和照顧時間存在內在聯系，主要照顧者照顧時間占據越多份額表明共同照顧人分擔越少，甚至無他人分擔，使得主要照顧者勞動強度、時間均顯著增加，成為難以調和的客觀因素[14]?；颊咦岳砟芰碓从诨颊咧饔^能動性和客觀機體功能，尤其對于老年患者，康復難度大，心理脆弱，依賴性高，將顯著增加照顧者護理細致度、頻率、強度[15]。

認知行為干預是改善或重塑個體思維、信念、行為的一種心理治療方式，本研究主要針對照顧者自我認知、情緒、心理應對和行為應對方式進行干預[16]。首先是讓照顧者對自我定位有明確認知，客觀看待照顧行為、患者狀態，認知自我情緒來源，學會自我調節和尋求外界幫助，提供相應資源協助照顧者完成照顧行為，從而由內至外減輕照顧者身體、心理負擔。通過本研究的實踐嘗試，結果顯示，11周后隨著患者逐漸康復及依賴性降低，兩組照顧者CBI總分均有所降低，但對照組變化并不明顯，其中發展受阻性負擔有所增加，表明隨著照顧時間的延長，減輕照顧強度并不能緩解照顧者負擔，而干預組CBI發展受限性負擔、社交性負擔、情感性負擔及總負擔均明顯降低且顯著低于對照組，認知行為干預對干預組照顧者心理、行為的改善有助于照顧者負荷的降低，有利于照顧者身心健康，從而提高對患者康復的護理質量。

[參考文獻]

[1] 孫華，周蓉. 腦腫瘤住院患者主要照顧者疾病負擔的調查及其影響因素分析[J]. 中國藥物與臨床，2013，13（5）：606-608.

[2] 滕楠，陳傳波. 惡性腫瘤患者照顧者生活質量的研究進展[J]. 中華護理雜志，2013，48（2）：181-183.

[3] 陳軍軍. 腦卒中患者家屬照顧者焦慮、抑郁水平與照顧者負荷的相關性研究[J]. 護士進修雜志，2014，34（4）：341-342.

[4] 朱成芬. 卵巢癌患者家庭主要照顧者壓力狀況及干預對策探討[J]. 中國醫藥導刊，2014，（4）：657-658.

[5] 王慧榮，尹心紅，周麗，等. 大腸癌病人照顧者心理彈性和應對方式的相關性研究[J]. 護理研究，2014，28（3）：288-290.

[6] 李真，劉曉丹，任靜，等. 急性白血病患兒家庭照顧者需求的研究進展[J]. 中華現代護理雜志，2014，21（9）：1112-1114.

[7] 郭波堯，高建紅，汪艷艷. 腹膜透析患者家庭照顧者負擔及影響因素調查[J]. 中華現代護理雜志，2014，21（10）：1200-1202.

[8] 王丕琳，薛翠翠，朱強. 乳腺癌主要照顧者生活滿意度調查及相關因素分析[J]. 中國康復理論與實踐，2014，21（2）：118-120.

[9] Van Pelt DC，Schulz R Chelluri. Patient-specific，time-varying predictors of post-ICU informal caregiver burden： The caregiver outcomes after ICU discharge project[J]. Chest，2010，37（1）：88-94.

[10] Todd J Richardson，Soo J Lee，Marla Berg-Weger. Caregiver health： health of caregivers of Alzheimer's and other dementia patients[J]. Current psychiatry reports，2013，15（7）：367.

[11] 高洋洋，姜喆. 癌癥患者照顧者照顧負荷影響因素及干預措施的研究進展[J]. 護理學雜志，2014，29（9）：95-97.

[12] 朱佩芳. 腦卒中家庭病床照顧者護理技能培訓效果評價[J]. 職業與健康，2014，30（2）：215-217.

[13] 馮珊珊，張登科. 不同病情腦外傷照顧者心理健康水平和應對方式的差異[J]. 中國現代醫學雜志，2013，23（17）：76-80.

[14] 馬海萍，盧惠娟，姚劍英. 脊髓損傷患者照顧者照顧負擔與應對方式的調查分析[J]. 中華護理雜志，2013，48（10）：906-909.

[15] 王慶妍，蔣芬，陳三妹. 老年期癡呆患者記憶行為問題的發生現狀及照顧者的態度[J]. 中國全科醫學，2014， 17（3）：261-265.

[16] 梅永霞，張振香，林蓓蕾，等. 社區腦卒中主要照顧者自我效能及其影響因素分析[J]. 中國衛生事業管理，2014， 31（2）：146-149.

（收稿日期：2014-10-15）