從痰瘀理論探討非酒精性脂肪肝的治療

張順貞　季章龍　姚政等

摘要：本文作者從痰瘀理論出發，指出痰瘀互結是非酒精性脂肪肝的基本病機，同時分析痰瘀互結的致病原因，以此為立論依據，提出非酒精性脂肪肝的治療必須兼顧痰瘀兩者，以痰瘀同治為根本的治療大法，在臨床辨證的基礎上，根據病因病機之不同，辨證論治。

關鍵詞：非酒精性脂肪肝；痰瘀；治療；探討

中圖分類號：R256.4文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2015）06-0021-03

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liverdisease，NAFLD）是一種與胰島素抵抗、遺傳易感關系密切的代謝應激性肝臟損傷，其病理學改變與酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）相似，但患者無過量飲酒史[1]。由于現代醫學認為脂肪肝是由多種原因造成的脂質代謝障礙，使脂質在肝細胞內過多蓄積的一種肝臟疾病，故有學者認為可將其歸屬于中醫“痰證”、“濕阻”、“瘀證”、“積聚”范疇[2]。近幾年痰瘀互結型脂肪肝的發病率隨著生活方式的改變而明顯提高，以痰瘀理論指導NAFLD的治療，在臨床上可取得肯定療效[3]，本文從痰瘀理論出發，分析痰瘀互結的致病原因，并以此為立論依據，提出NAFLD的有效治療方法。

1痰瘀互結是NAFLD的基本病機

非酒精性脂肪肝的病因為多為飲食不節，勞逸失當或情志刺激，肝脾腎三臟功能失調是本病病機的關鍵。張學文[3]認為：“脂肪肝的主要病機是肝經郁熱，氣滯血阻，瘀血內結”；潘金友等[4]則認為：“該病證型雖多，但以肝郁血瘀為主要病機”；盡管說法較多，但本病發病機理與中醫理論中的痰、濕、瘀、積等密切相關，可總結為肝失疏泄，脾失運化，腎虛氣化不及，而致痰濁內生，氣血痰瘀相互搏結，瘀阻肝絡。

盡管本病病機和肝、脾、腎均有關系，但有研究人員收集了近10多年來關于中醫藥治療脂肪肝的文獻，統計分析證型分布情況，提示痰瘀互結是脂肪肝的主要證型，也是脂肪肝的基本病機[5]。《古今醫鑒》言：“脅痛者……或痰積流注于血，與血相搏”，朱丹溪曾道：“痰挾瘀血，遂成窠囊”，這些都說明了脂肪肝的主要病機為痰瘀互結，積于脅下，日久則成本病。概言之，痰濕瘀血濕交阻互結，肝臟脈絡阻遏形成脂肪肝。結合現代研究，NAFLD的痰瘀病理基礎包含了脂代謝失衡、糖代謝紊亂、生物氧化失調、血液動力學改變等，換言之，代謝的紊亂、失調、生物氧化和血流動力學改變等多種因素形成痰和瘀，痰瘀交阻導致NAFLD的形成[6]。

2痰瘀理論指導下非酒精性脂肪肝的治療

2.1各醫家治療經驗分析在痰瘀理論的指導下，諸多醫家證實或自擬了一些的重要復方對NAFLD的治療取得不錯的效果：云南省著名中西醫結合肝病專家蘇漣教授在長期從事的肝病治療研究中提出脂肪肝的治療“以辨病為主，從瘀而治”的觀點，在發生早期脂肪肝病變即單純脂肪肝時就采取相應的治療措施，以活血化痰、柔肝健脾、軟肝化積為主要治則。其擬定的“去脂軟肝方”由三七、白術、莪術、山楂等七味藥組成。經臨床對126例脂肪肝患者觀察治療，有效率達89.7%[8]，觀察該方改革劑型去脂軟肝丸治療71例脂肪肝患者，有效率亦達83.1%[9]。證實早期應用活血化瘀法對脂肪肝的治療能夠取得較好地療效；上海韓鐳認為脂肪肝患者多為形體肥胖的富貴之人，論病位雖在肝，而病實源于脾，若飲食不節，肥甘厚味，易損傷脾胃，健運失職，飲食水谷不能化為氣血而為痰為濁，故可見有血脂增高，痰濁聚于肝則為脂肪肝。此類患者的治療以生白術為主，至少30g，可酌情用至90g，根據病情輔以健化脾運，祛痰活血之藥[7]。

非酒精性脂肪肝的傳統治療有以疏肝健脾為主治療者，亦有化痰利濕為主治療者，上述醫家在治療過程中活血化瘀、柔肝健脾為主對本病治療的同時，輔以去濕化痰之藥；以健化脾運為主要治則治療時，仍輔以祛痰活血之藥，說明活血祛痰對治療NAFLD的重要性，也進一步證實各醫家對本病辨證均認為有痰瘀互結之證。

2.2痰瘀同治NAFLD西安市中醫醫院自擬化痰活血湯藥用炙鱉甲、半夏、川芎、枳殼、川牛膝、懷牛膝、膽南星、澤瀉、絲瓜絡各15g，生牡蠣、赤芍、丹參、炒白術、草決明各30g為基礎方進行辨證施治痰瘀互結型脂肪肝，屢獲佳效。方中重用赤芍、丹參、生牡蠣、炒白術、草決明為君藥，以化痰祛瘀、活血軟堅、健脾利濕；川芎、醋鱉甲、膽南星、半夏、澤瀉為臣藥，輔佐君藥加強活血化痰，軟堅功效；枳殼行氣以助活血，川牛膝懷牛膝入肝腎二經，補肝腎、強筋骨、通血脈為佐藥；絲瓜絡通經活絡、引諸藥入肝為使藥。諸藥合用，共奏化痰祛瘀、活血軟堅、疏肝健脾、利濕補腎之功。若兼有濕熱中阻加黃芩、蒼術、車前草等以清利濕熱；兼肝郁脾虛加黨參、山藥、茯苓、陳皮等以疏肝健脾；兼熱毒壅盛加黃連、知母、生地等清熱涼血解毒；血脂升高者酌加姜黃；尿酸升高者酌加萆薢、土茯苓等，經過臨床觀察，該法療效較其它方法效果更為顯著[10]。

從以上復方來看，對NAFLD治療從瘀而治亦離不開化痰利濕，從痰而治離不開活血化瘀，直接予化痰祛瘀法治療脂肪肝療效更為顯著。

近代醫家關幼波在治療肝病中提出：“治痰要活血，血活則痰化。”只祛痰則瘀難化，專化瘀則痰難消，必須權衡痰濁、瘀血之輕重，并用活血化痰之法，痰瘀同治方可奏效。所以筆者認為針對NAFLD的治療，采用痰瘀同治的方法，并且在疾病的早期就運用能夠對本病的治療能取得更好的效果。

3痰瘀同治的理論依據

3.1痰瘀互結的病理機制脾主運化，為后天之本，水谷精微、氣血生化之源。肝主疏泄，可以促進氣血的運行和津液的代謝。兩者在生理、病理上緊密聯系，互相影響，肝氣郁結，疏泄失常，影響脾胃的消化腐食功能，而脾失健運，水谷精微不化，可化生濕痰，痰濕內蘊便可變生本病。

臨床上NAFLD的病人最主要的病因是飲食不節，過食肥甘厚味，以體型肥胖者居多，肥能生熱，甘能壅中，肥甘太過可壅滯中焦，損傷脾胃，化濕生熱，煉津為痰，痰濕內蘊，不能輸布水谷精微，痰阻氣滯，漸致血行不暢，脈絡壅阻，痰濁和氣血結于肝，日久而成脂肪肝；過度安逸少勞脂肪肝患者另一重要病因，過度勞逸致筋骨懈墮，氣血不暢，壅遏不行，久不活動，脾失健運，水谷之氣堆積不行，進而痰飲、水濕內停而致病，氣行則血行，氣虛則無力推動血液運行，血行失暢，日久成瘀，痰瘀互結，阻于肝絡而成本病。

3.2痰瘀同源，痰瘀互化痰和瘀是兩種不同物質和致病因素。痰是人體水液代謝失常、津液不歸正化的病理產物，瘀包括瘀血和血瘀，是血液運行失常的病理產物。痰乃津液所化生，津液不化而為痰，瘀乃血液凝滯，即瘀血是血液運行不暢或血不循經而成離經之血。血和津液都是來源于水谷精氣，由于津血同源，這就是痰瘀同源的理論基礎。古代醫家認為痰瘀同源，痰瘀互化。《血證論》“血積既久，亦能化為痰水”，提出瘀久成痰的觀點；巢元方認為：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”，闡明血可化痰。對于非酒精性脂肪肝患者而言，痰濁阻絡，氣行不利，血行不暢，遂成血瘀，病變過程中痰濕、瘀血可互化，亦可變生他病。

4小結

基于此，痰瘀互結是本病的主要病理機制，痰濕瘀血既是本病的致病因素，亦然本病的病理產物，雙方相互轉化，互為病因，本病的治療單治瘀則痰濁不清，單治痰則瘀血不除。所以筆者認為本病的治療上必須兼顧兩者，應以痰瘀同治為根本的治療大法，在臨床辨證的基礎上，可以根據病因病機之不同，辨證論治。我們未來努力的方向，以中醫痰瘀互結理論為基礎，用現代科學技術探究NAFlD與痰瘀互結的關系，為臨床合理用藥和實驗研究提供理論基礎。

5病例舉隅

蔣某，男，45歲，2013年10月初診。一年前體檢發現血糖升高，空腹血糖15mmol/L，口服二甲雙胍0.5mg，3次/日，空腹血糖控制8-9mmol/L，餐后血糖控制在10-12mmol/L，3月前體檢發現血脂異常，TG5.7mmol/L，HDL-C0.75mmol/L，TC7.61mmol/L，尿酸580mmol/L，腹部彩超檢查示：中度脂肪肝。身高172cm，體重85kg，通過控制飲食，運動鍛煉加口服降糖藥控制病情。就診時血糖控制不佳，血糖波動較大，感兩脅及肝區隱痛，雙足大拇趾時有疼痛，疲倦乏力，氣短嗜睡，納差，舌暗紫胖大，苔黃膩，舌下靜脈曲張，脈弦細。中醫診斷：脅痛。中醫證型：肝郁脾虛，痰瘀互結證。治療原則：疏肝健脾，活血化痰。處方：去脂軟肝湯加減（荷頂3個，葛根30g，生山楂15g，菊花10g， 赤芍15g，白芍15g，淮山藥20g，茯苓15g， 炒白術10g，莪術15g，法半夏15g，炒柴胡10g， 丹參15g，神曲15g，枳殼15g，石椒草20g， 黃芪20g，甘草6g），10劑，水煎服，2日1劑，1日3次溫服。

二診：自述服藥后感精神較前明顯改善，疲倦乏力、氣短癥狀較前緩解，脅肋部隱痛癥減，大便稀溏，舌脈同前，血糖控制平穩，空腹7-8mmol/L，餐后血糖9-10mmol/L，仍守上方加減，上方減白芍、丹參、莪術，加蒼術15g，炒麥芽30g，合歡皮15g，夜交藤30g，10劑，水煎服，2日1劑，1日3次溫服。

三診：服上方后倦乏力、氣短癥消，仍感脅肋部隱痛，納眠可，大小便正常，舌質淡紅，苔白膩，舌下脈絡曲張較前減輕，脈弦細。血糖控制平穩，仍守上方隨證加減，服用半年后復查血生化：TG3.4mmol/L，HDL-C0.95mmol/L，TC4.39mmol/L，尿酸446mmol/L，腹部彩超檢查示：輕度脂肪肝。至今仍守上方隨證加減服用，已無明顯不適癥狀。

參考文獻：

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