維持性血液透析患者超敏C反應(yīng)蛋白水平與肺功能的關(guān)系

梁雨　劉煥皓

[摘要] 目的 探討維持性血液透析（MHD）患者超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平與肺功能的關(guān)系。 方法 選取2011年1月～2013年12月廣西壯族自治區(qū)梧州市人民醫(yī)院收治的86例行MHD治療的慢性腎功能不全患者作為血透組，并選擇同期60例體檢的正常成人作為對(duì)照組，比較兩組透析前后的肺功能相關(guān)指標(biāo)[6 min步行試驗(yàn)（6MWT）、肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣量（FEV1）、FEV1/FVC、最大呼氣中段平均流速（MMEF）、呼氣峰值流速（PEF）]。采用免疫透射比濁法測(cè)定患者的hs-CRP水平，以hs-CRP ≥ 3 g/L作為微炎癥水平參考值，比較不同hs-CRP水平血液透析患者肺功能相關(guān)指標(biāo)，并探討血液透析患者h(yuǎn)s-CRP水平與肺功能的關(guān)系。 結(jié)果 血透組透析前6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF及PEF與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）；血透組透析后6MWT、FEV1、FEV1/FVC、MMEF及PEF與對(duì)照組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；血透組透析后6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF及PEF與同組透析前比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。不同hs-CRP水平血液透析患者6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF及PEF比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。血液透析患者h(yuǎn)s-CRP水平與6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF及PEF呈中等或強(qiáng)的負(fù)相關(guān)關(guān)系（P < 0.05或P < 0.01）。 結(jié)論 MHD患者存在一定的微炎癥狀態(tài)，微炎癥狀態(tài)將給MHD患者的肺功能帶來(lái)負(fù)面影響，臨床醫(yī)師在對(duì)患者進(jìn)行血透時(shí)，應(yīng)注重控制微炎癥狀態(tài)，以改善患者的肺功能狀況。

[關(guān)鍵詞] 維持性血液透析；超敏C反應(yīng)蛋白；肺功能

[中圖分類號(hào)] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）08（c）-0098-04

[Abstract] Objective To explore relationship of high-sensitive C-reactive protein （hs-CRP） level and lung function in patients with maintenance hemodialysis （MHD）. Methods 86 chronic renal insufficiency patients with MHD from January 2012 to December 2013 in People′s Hospital of Wuzhou City in Guangxi Zhuang Autonomous Region were selected as hemodialysis group. 60 cases of normal adult in the same period were selected as control group. Pulmonary function indexes [6 min walk test （6MWT）， vital capacity （VC）， forced vital capacity （FVC）， forced expiratory volume in 1 s （FEV1）， FEV1/FVC， average peak expiratory flow rate in the middle （MMEF）， peak expiratory flow （PEF）] were compared before and after hemodialysis between two groups. Level of hs-CRP in patients with hemodialysis were detected by immunological transmission turbidimetry. hs-CRP ≥ 3 g/L as reference value of microinflammatory. Pulmonary function indexes in hemodialysis patients with different hs-CRP levels were compared. Relationship of hs-CRP level and pulmonary function in patients with hemodialysis was explored. Results 6MWT， VC， FVC， FEV1， FEV1/FVC， MMEF， PEF in hemodialysis group before hemodialysis and control group were compared， with statistical difference （P < 0.05 or P < 0.01）. 6MWT， FEV1， FEV1/FVC， MMEF， PEF in hemodialysis group after hemodialysis and control group were compared， with significantly statistical difference （P < 0.01）. 6MWT， VC， FVC， FEV1， FEV1/FVC， MMEF， PEF in hemodialysis group after hemodialysis and same group before hemodialysis were compared， with significantly statistical difference （P < 0.01）. 6MWT， VC， FVC， FEV1， FEV1/FVC， MMEF， PEF in hemodialysis patients with different hs-CRP levels were compared， with statistical difference （P < 0.05 or P < 0.01）. hs-CRP levels in hemodialysis patients had moderate or strong negative correlation with 6MWT， VC， FVC， FEV1， FEV1/FVC， MMEF， PEF （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion There are some micro-inflammatory state in MHD patients， micro-inflammatory state will adversely affect on lung function in MHD patients， clinicians should pay attention to control micro-inflammatory state when patients undergoing hemodialysis， so as to improve lung functional status of patients.

[Key words] Maintenance hemodialysis； High-sensitive C-reactive protein； Lung function

血液透析是通過(guò)將體內(nèi)血液引出體外，經(jīng)過(guò)帶有透析器的體外循環(huán)裝置，透析液與血液經(jīng)由透析膜進(jìn)行水分及溶質(zhì)的相互交換，血液中的水及毒素進(jìn)入透析液而被清除，透析液中的堿基及鈣等進(jìn)入血液，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是治療慢性腎功能不全的有效手段[1-4]。研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者多伴有微炎癥狀態(tài)，微炎癥狀態(tài)將影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、身體功能，降低生活質(zhì)量[5-6]。超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitive C-reactive protein，hs-CRP）是檢測(cè)微炎癥狀態(tài)的有效手段[7-9]。為更好地了解MHD患者的微炎癥狀態(tài)與肺功能的關(guān)系，本研究對(duì)采用MHD治療慢性腎功能不全患者的肺功能狀況與微炎癥水平進(jìn)行測(cè)定，并探討兩者的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2013年12月廣西壯族自治區(qū)梧州市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）血液透析中心收治的86例進(jìn)行MHD的慢性腎功能不全患者作為血透組，所有患者均至少進(jìn)行3個(gè)月的MHD，測(cè)定CRP時(shí)2周內(nèi)未合并急性感染、手術(shù)及創(chuàng)傷，均無(wú)活動(dòng)性風(fēng)濕性疾病及未合并腫瘤、癌癥等其他惡性疾病；男57例，女29例；年齡50～78歲，平均（57.6±14.8）歲；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎24例，糖尿病腎病22例，高血壓性腎病27例，間質(zhì)性腎病3例，多囊性腎病2例，其他8例；血液透析患者肺功能正常者15例（17.4%），限制性通氣功能障礙9例（10.5%），混合性通氣功能障礙14例（16.3%），彌散性功能障礙48例（55.8%）。另選取同期我院正常體檢成人60例作為對(duì)照組，男34例，女26例；年齡46～71歲，平均（55.4±12.9）歲。兩組年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。該項(xiàng)研究已獲得我院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)及認(rèn)可。所有研究對(duì)象均知情同意并入組。

1.2 方法

1.2.1 hs-CRP測(cè)定 血液透析患者入組后抽取靜脈血4 mL，測(cè)定hs-CRP水平，hs-CRP測(cè)定采用免疫透射比濁法（美國(guó)QDGRH公司特種蛋白分析儀），以hs-CRP ≥ 3 g/L作為微炎癥水平參考值。

1.2.2 肺功能測(cè)定 ①6 min步行試驗(yàn)（6MWT）：6 min內(nèi)在康復(fù)治療師的監(jiān)測(cè)下，以不引起氣短為前提，測(cè)定患者的步行距離[10-12]。②采用肺功能檢測(cè)儀（美國(guó)：森迪斯）檢測(cè)患者透析前及透析后的肺功能相關(guān)指標(biāo)，包括肺活量（vital capacity，VC）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1秒用力呼氣量（forced expiratory volume in 1 second，F(xiàn)EV1）、FEV1/FVC、最大呼氣中段平均流速（maximum mid-expiratory flow，MMEF）、呼氣峰值流速（peak expiratory flow，PEF）指標(biāo)。肺功能測(cè)試要求患者在呼吸波穩(wěn)定后（肺功能檢測(cè)儀顯示連續(xù)10個(gè)以上波形穩(wěn)定后）進(jìn)行，測(cè)試前對(duì)測(cè)試人員進(jìn)行相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，待熟練掌握后進(jìn)行。肺功能測(cè)定時(shí)間為患者入組時(shí)及透析后。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血透組透析前后與對(duì)照組肺功能指標(biāo)比較

血透組透析前6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF及PEF與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）；血透組透析后6MWT、FEV1、FEV1/FVC、MMEF及PEF與對(duì)照組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；血透組透析后6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF及PEF與同組透析前比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 不同hs-CRP水平血液透析患者肺功能指標(biāo)比較

不同hs-CRP水平血透患者6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF及PEF比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表2。

2.3 血液透析患者h(yuǎn)s-CRP水平與肺功能的相關(guān)性分析

血液透析患者h(yuǎn)s-CRP水平與6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF及PEF呈中等或強(qiáng)的負(fù)相關(guān)關(guān)系（P < 0.05或P < 0.01）。見表3。

3 討論

MHD是腎衰竭患者治療的有效替代方法，近年來(lái)伴隨著血液凈化技術(shù)的不斷提高，MHD患者的預(yù)后狀況有所改善，但病死率及并發(fā)癥發(fā)生率仍然很高，報(bào)道顯示，心血管疾病、心肺功能下降是其致死的主要原因[13-14]。Caglar等[15]提出MHD患者存在一定的微炎癥狀態(tài)，血液透析患者的微炎癥狀態(tài)與其心肺功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、心血管并發(fā)癥有關(guān)。

微炎癥狀態(tài)是患者在沒有明顯的臨床感染征象情況下，患者受到免疫復(fù)合物、補(bǔ)體、化學(xué)物質(zhì)等刺激而引發(fā)的以促炎性因子釋放的中心炎性反應(yīng)[16]，其主要表現(xiàn)為全身性循環(huán)中炎性蛋白及炎性因子的升高。CRP是臨床上公認(rèn)的炎性反應(yīng)相關(guān)蛋白，是慢性炎癥狀態(tài)下細(xì)胞因子產(chǎn)生的標(biāo)志物，可有效反映體內(nèi)的炎癥程度。傳統(tǒng)的CRP檢測(cè)方法對(duì)于具有明確感染的患者檢測(cè)敏感性及特異性均較高，但對(duì)于微炎癥狀態(tài)缺乏足夠的敏感性。本研究為更好地測(cè)定MHD患者的微炎癥狀態(tài)，采用hs-CRP檢測(cè)方法，hs-CRP可有效監(jiān)測(cè)較低水平的CRP濃度，可更好地反映血液透析患者存在的微炎癥狀態(tài)。本研究中86例MHD患者中存在炎癥狀態(tài)的患者比例為39.5%（34/86），與國(guó)外學(xué)者Owen等[17]報(bào)道的比例相近（35%）。血液透析患者的微炎癥狀態(tài)與透析的不相容性、血液透析用水純凈度不高、血管通路污染及反復(fù)內(nèi)瘺穿刺有關(guān)。

本研究測(cè)定MHD患者的肺功能相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MHD患者透析前的6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF及PEF與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示MHD患者肺功能狀況明顯下降。原因可能：腎病患者的肺間質(zhì)水腫及肺間質(zhì)的纖維化及鈣化將造成患者的肺彌散膜增厚，增加患者的彌散功能，影響肺的擴(kuò)張及回縮，導(dǎo)致患者的VC水平下降，另外，MHD患者的并發(fā)癥及心血管事件明顯上升，患者體質(zhì)虛弱，大多存在一定的呼吸肌無(wú)力情況，深吸氣時(shí)無(wú)法達(dá)到肺總量位置，不能像正常成人以最大力量及最快速度呼氣至殘氣量，進(jìn)而導(dǎo)致FVC降低，肺水腫將引發(fā)患者的肺泡壁出現(xiàn)破損，氣體擴(kuò)散的距離明顯增加，氣相擴(kuò)散時(shí)間加長(zhǎng)，氣體分布異常，經(jīng)由呼吸道進(jìn)入肺泡的氣體無(wú)法與血液充分接觸，無(wú)法獲得足夠氣體交換。部分MHD患者的炎性反應(yīng)將抑制紅細(xì)胞的合成，加重缺血癥狀，引發(fā)血紅蛋白水平降低，血氧合成能力下降，肺功能降低。MHD患者透析后的6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF及PEF與透析前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示MHD可有效改善患者的肺功能狀況。血液透析改善患者肺功能的機(jī)制：血液透析可清除MHD患者體內(nèi)多余的水分，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，減輕患者的肺水腫狀況及肺順應(yīng)性狀況，改善通氣功能，另外，血液透析還可改善患者的肺擴(kuò)張及收縮受限狀態(tài)，多余水分的吸收將改善患者的胸腔積液狀況，進(jìn)而恢復(fù)MHD患者的胸廓完整性，改善氣體交換，縮短彌散距離，減輕氣流受限狀況。

本研究還發(fā)現(xiàn)，以hs-CRP ≥ 3 g/L作為微炎癥水平的參考值，不同hs-CRP水平血液透析患者的6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF及PEF比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示MHD患者的微炎癥狀態(tài)可降低MHD患者的肺功能狀況。Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，血液透析患者h(yuǎn)s-CRP水平與6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF及PEF呈中等或強(qiáng)的負(fù)相關(guān)關(guān)系（P < 0.05），提示炎癥水平越高，MHD患者的6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF及PEF水平越低。Razeghi等[18]及Gonlugur等[19]研究表明，促炎性細(xì)胞因子引發(fā)的炎性反應(yīng)及聚義引發(fā)的泛素-蛋白酶體通道可分解蛋白質(zhì)，將引發(fā)呼吸肌損耗，進(jìn)而影響呼吸肌功能，造成MHD患者肺部受損。炎性反應(yīng)的水平與炎性因子白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）表達(dá)有關(guān)，炎癥因子的表達(dá)水平越高，MHD患者的鐵蛋白、血紅蛋白水平越低，營(yíng)養(yǎng)狀況越差，肺功能狀況越差。

綜上所述，MHD患者存在不同程度的肺功能下降狀況，MHD是一種改善MHD患者肺功能狀況的有效方式，但MHD患者普遍存在的炎性反應(yīng)將一定程度加重肺功能惡化，因而對(duì)于MHD患者有必要采取有力的措施控制炎性反應(yīng)，進(jìn)而改善患者的肺通氣功能性障礙，提高其生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2015-03-30 本文編輯：李亞聰）