《金匱要略》學習方法的實踐與思考

劉曉玲等

【摘要】《金匱要略》是中醫學的四大經典之一，是歷代中醫大家的必讀之書，但因其成書年代久遠，導致書中諸多條文晦澀難懂，學習難度增加，影響學習熱情。筆者結合自己的學習經驗，多角度闡述如何學好《金匱要略》，為初學者提供學習方法，加深領會其精神實質和掌握辨證眼目。

【關鍵詞】《金匱要略》；學習方法；實踐；思考

【中圖分類號】R222.3【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2015）16-0168-03

《金匱要略》為“醫圣”張仲景所著《傷寒雜病論》之雜病部分，自北宋林憶等對《金匱玉函要略方》進行校訂后，始成今日所見之“原本”，其中提出了許多獨到的見解，首倡“以病為綱、病癥結合、辨證論治”的雜病診療體系。創制出許多療效確切的經方，對后世的中醫臨床具有較高的指導作用。但因其成書久遠、流傳過程中的散佚、漢語語法的改變等因素造成今天理解困難，故如何正確理解學習它對中醫醫學生來說尤為重要，本文將從以下幾個方面論述。

1學好醫古文

11認識通假字第二篇：“夫痙脈，按之緊如弦，直上下行”。緊脈是狀如轉索，弦脈是如按琴弦，兩者征象與主病不同，因此“如”不應是“像”的意思。《說文解字》：“如，從隨也”。南朝·顧野王云：“如，而也”。故條文中“如”通“而”字，可以互用，意在說明痙病出現三關強直而弦的脈象。又如第二十二篇：“此名轉胞不得溺也，以胞系了戾”。《說文解字》：“胞，兒生里也；脬，膀胱也”。周密·《齊東野語·文莊公滑稽》：“……先以黃入羊胞蒸熟，次復入大豬胞，以白實之，再蒸而成”。《素問·痹論》：“胞痹者，少腹膀胱按之內痛”。可知，“胞”通“脬”，膀胱之謂也，轉胞是因為膀胱扭轉而小便不通的病癥。《說文解字》：“繚，纏也”。清·段玉裁：“凡物二股或一股結糾紾縛不直伸者，曰‘了戾”。故“了戾”當為“繚戾”，為繚繞扭曲之意。

1.2注意倒裝文法倒裝是古代行文中一種常見的筆法，在《金匱要略》中時常可以見到。通常是先說明某一證的癥狀、脈象，而后陳述可能的變證，再進行辨證論治，給出一個方劑，但本方是針對原發癥狀的，變證是禁止使用的。如《瘡癰腸癰浸淫病脈證并治篇》：“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調……脈洪數者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之”。其中“大黃牡丹湯主之”應在“膿未成，可下之”之后，倒置此句，意在正反并舉，強調鑒別診斷。若到腸癰后期，脈見洪數，是膿已成之象，當慎用攻下之法。

1.3相互聯系如治療陽明熱盛成痙之葛根湯，其中“必齘齒”乃因邪熱壅于陽明，灼傷津液，引起的口噤重癥，故“必”應是一定、肯定的意思。《傷寒論》第32條：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”。此“必”非必須、一定的意思，當與《史記·廉頗藺相如列傳》曰：“王必無人，臣愿奉璧往使”中之“必”意義相同，為假使、如果之意。因此，條文中的每個詞，甚至字都要清楚，否則會導致整句條文意思理解的改變。

2精究《內經》、《難經》，與《傷寒論》互參

《傷寒論·序》中指出：“…撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》……合一十六卷”。仲景在《內經》、《難經》等基礎上，結合自己的臨床實踐，寫出《傷寒雜病論》。如“未病先防，有病早治，既病防變”之思想是《內經》“治未病”思想延伸；對于痹證的論述，《內經》所述之痹，較之仲景范圍廣泛，從病因病機、分類及相應治療中都借鑒了《內經》等經典的論述，但仲景之痹較為系統、完整，理法方藥俱具。又如治療虛勞里急證治，《靈樞·終始》篇“陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者可將以甘藥”。仲景借用《內經》之法，組小建中湯甘溫建中，調補脾胃，也是后世“甘溫除熱”的理論源泉。再如血痹病重癥之證治，《靈樞·邪氣臟腑病形》：“陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調以甘藥”。仲景創益氣通陽行痹之黃芪桂枝五物湯和營之滯，助衛之行。

《傷寒論》和《金匱要略》同源于《傷寒雜病論》，兩者均以臟腑經絡病機為理論基礎，病癥上亦有相通之處。前者主要論述外感病的論治，以六經辨證為提綱；后者以病分篇，各篇自成系統，是一部論治雜病的專書，正如陳修園云：“全篇以此病例彼病，為啟悟之捷法”。雖兩書各有特點，但它們都是在繼承《內經》、《難經》等經典理論的基礎上，提出了辨證論治的原則及指導用藥的方法。《金匱要略》第十篇與《傷寒論》陽明病篇，其病機、癥狀均有一致的地方，治法、方劑也相互使用；兩者證治有互相補充的作用，重復的方劑此詳彼略，因此，借助《傷寒論》可以加深對條文的理解，起到事半功倍之效。對于《金匱要略》等經典的學習，要循序漸進，既要有扎實的古文基礎，又要認真研習經典。

3參考醫家注釋

《金匱要略》成書較早，其中不解之處可參考后代名家著作，相近的《脈經》、《諸病源候論》、《千金方》，后世尤在涇·《金匱要略心典》等，以校正書中錯刊及內容欠缺之處。如《五臟風寒積聚病脈證篇》中關于肝死臟脈、心死臟脈的論述，多有爭議；趙以德·《金匱玉函經二注》可做解釋。對于百合病之爭議，魏荔彤認為“百合一味而瘳此疾”，飯田鼎則認為“認為百合病乃房室過度所致”。故學好《金匱要略》，名家注釋亦不可缺，如《金匱要略方論本義》、吳謙《醫宗金鑒》、魏荔彤《金匱要略方論本義》、曹家達《金匱發微》等均可借鑒。

4學習方法

4.1熟讀背誦《醫宗金鑒》：“醫者書不熟則理不明，理不明則識不精”。中醫學是在幾千年的發展中不斷進步和完善的，較之西醫學的各種實驗室數據，中醫學是基于人的、在實踐中得到證實的經驗醫學，這就決定了其區別于西醫學的學習方法。歷代中醫大家都會在自己的著作中強調對《金匱要略》等經典的背誦，這也是師帶徒時期最為重要的學醫方式之一。在《名老中醫之路》一書中，背誦經典，劉老，岳老等中醫大家亦多次提及。如治療風濕歷節之桂枝芍藥知母湯，血痹之黃芪桂枝五物湯，胸痹之栝樓薤白半夏湯，虛寒挾瘀崩漏之溫經湯等等，如能了然于心，臨證自能得心應手。

4.2方證互測由于歷史條件的限制，有的條文十分簡單，導致現在的理解的困難，因此必須進行方證互測。例如《水氣病脈證并治》篇第25條云：“里水，越婢加術湯主之，甘草麻黃湯亦主之”。據條文可知，兩方均可以治療水腫之皮水表實證，但其各自有特點。越婢加術湯主要用于表實有汗挾熱者，甘草麻黃湯則用于肺脾失調，無內熱者。兩方適應癥不同，不可混淆。又如《痰飲咳嗽病脈證并治》篇第十二：“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之；腎氣丸亦主之”。飲聚體內，阻礙呼吸之氣的升降，引起短氣。其因脾失健運者，用苓桂術甘湯溫陽健脾，利水祛邪，因腎氣不足，不能化氣行水者，用腎氣丸溫腎化氣。

書中有的條文在論述病機癥狀方面比較詳細，但仲景沒有提出具體的治法和方劑，這就需要學習者以證測方。如《瘧病脈證篇》：“陰氣孤絕，陽氣獨發，則熱而少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧。若但熱不寒者，邪氣內藏于心，外舍分肉之間，令人消鑠脫肉”。該條詳細說明了癉瘧之病機和癥狀，但未提出治療方法，根據其陽熱熾盛，耗傷陰液，后世醫家主張用白虎加人參湯、竹葉石膏湯加減。

4.3前后比較《金匱要略》雖然各篇分開論述，相對獨立，但是具有整體的一致性，因此要相互貫通，前后比較，辨明不同疾病、證型的辨證要點。《痙濕暍病脈證治》：“風濕，脈浮，身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之”。《水氣病脈證并治》：“風水，脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之”。兩條條文，一個是論述風濕，一個是風水，本不應同方，但兩個病機相同，都為衛表氣虛，風水（濕）相搏，故用方也相同，亦是異病同治的體現。又如腎氣丸一方，在書中，分別治療虛勞腰痛、短氣微飲、婦人轉胞、男子消渴、腳氣上入。再如大承氣湯，既可以治療陽明熱盛之痙病，又可以治療腹滿里實重癥。所以，學習中要善于歸納與總結。

4.4重視方藥的炮制、配伍和用法仲景用藥精專，重視藥物的協同作用。如用生附子以回陽救逆，并與干姜合用，如四逆湯、通脈四逆湯；用炮附子以散寒止痛；治療寒疝及寒濕歷節時，則用烏頭，與白蜜同煎以減輕毒性。又如半夏，與生姜合用散飲降逆止嘔；與干姜合用，辛開苦降，降逆消痞；與生姜汁合用，宣散寒邪，舒展氣機。再如大黃一味，《傷寒來蘇集》：“生者氣銳先行，熟者氣鈍而和緩”。故先煎以攻逐水飲，后下清除腸中燥屎，開水泡服祛除上焦無形之邪熱。

同藥不同方，如大黃、厚樸、枳實三味，厚樸八兩，大黃四兩，枳實五枚組成的厚樸三物湯，治療腹滿之里實脹重于積證；厚樸一尺，大黃六兩，枳實四枚之厚樸大黃湯，治療支飲胸滿兼腑實證；厚樸二兩，大黃四兩，枳實三枚之小承氣湯，治療陽明腑實輕癥。全書共方205首，藥155味，可見仲景把藥物用至深而非廣。如麻黃一藥，配杏仁以宣肺平喘，配桂枝解表散寒，配白術行表里之濕，配石膏發越水氣，配厚樸散飲降逆，配烏頭發散寒濕、溫經止痛等等。

徐靈胎：“病之愈不愈，不但方必中病，方雖中病而服之不得法，則非特無功，而反有害，此不可不知也”。如桂枝湯，服用后喝熱稀粥助藥力，覆蓋衣被微發汗，病重者日夜給藥，藥后忌口；服用五苓散后多飲暖水等。如烏頭桂枝湯，先煮藥后納蜜，初服七合，不知者，盡服之。烏頭大毒，用之應逐漸加量。又如治療痰濁壅肺之皂莢丸，以棗膏和湯，日三夜一服，以使藥力持續，緩解危重癥候。再如治療熱盛吐衄的瀉心湯，取其開水泡服瀉胃熱，消痞滿，頓服以降火止血。

5理論結合臨床

孫思邈曾說：“讀書三年，便謂天下無病可治；治病三年，才知天下無方可用”。《金匱要略》是仲景治病過程中的經驗總結，具有很強的實踐性，對于經典的學習，要盡量根植于臨床，緊密結合臨床，才能彰顯《金匱要略》課程的強大生命力。這就要求學習者必須盡可能多的臨床，多跟師門診，親身感受經方的療效，才能真切體會辨證論治的精神內涵，樹立對其的自信心。反之，只是紙上談兵，誤人誤己。

6結語

學習《金匱要略》需從它的整體觀念入手，掌握篇章成文規律，分層學習篇名、病名、方藥，以《內經》、《傷寒論》為參考，結合各個醫家的注釋及疑難病例，并學習湯方證辨析，以方測證的方法來學習，并通過跟師學習及個人的臨證思辨加以掌握。

參考文獻

[1]劉清平，黃仰模，林昌松，等.緊密聯系臨床上好《金匱要略》課[J].遼寧中醫藥大學學報，2006，8（5）：164-164.

（收稿日期：20150602）