保險糾紛面面觀

史友興

隨著我國經濟的飛速發展，民眾對自身保障的要求也提高了不少。保險作為轉嫁風險最主要的手段，成為當下不少人選擇的保障方式。如今，保險日益滲透我們的生活，然而對保險我們到底了解多少呢？

糾紛樣本一：保險“陷阱”，究竟陷住了誰？

代為親屬，特別是代為年老、病弱的親屬購買保險，在現實生活中十分普遍。為促成保險合同成立，代理人在為投保人投保時故意隱瞞投保人的病情，保險公司明知投保人不到場，且投保人的簽名不是投保人本人簽名，仍促成“買賣”，此種情況，在實踐中屢有發生。簽訂保險合同時，彼此留下了一個“陷阱”。理賠時，雙方自然要發生糾紛，最終失損的卻是“誠信”。

江蘇省南通市民徐天翔曾因“腦出血、腦梗死”住院治療，病愈出院后的當年，徐天翔的女兒為徐天翔購買重大疾病身故、身體高度殘疾險的康寧終身保險。購買保險時，手續均由徐天翔的女兒徐玉梅代為辦理。對于投保單及客戶聲明書，保險公司業務員未告之須由投保人徐天翔本人簽名，仍同意徐玉梅代為簽上了“徐天翔”的名字。而徐玉梅在簽投保單時，在投保單“關于被保險人過去10年內是否患有腦出血、腦梗死”一欄中填寫了“否”。嗣后，徐天翔按照保險單的約定交納了保險費。

然而，在保險期限內，徐天翔因腦出血，醫治無效死亡。料理完父親的喪事后，徐天翔的兒子徐玉斌便向保險公司申請理賠，可保險公司以被保險人徐天翔在投保時隱瞞其在保險前已患有腦梗死、腦出血的事實，未向保險人履行如實告知義務，根據保險法或保險合同，保險人都不承擔給付保險金的責任等為由，一紙拒賠通知書拒絕了理賠的請求。拿到拒賠通知書后，徐天翔的家屬張雪琴、徐玉斌、徐玉梅將保險公司告上法庭，請求法院判令保險公司賠償損失48000元。法院經審理后認為，投保人應當告知而未如實告知被保險人徐天翔患有“腦出血、腦梗死”的病史的事實，保險公司不承擔給付保險金的責任。但康寧終身保險是以重大疾病身故、身體高度殘疾為給付保險金條件的合同，保險單上投保人為徐天翔，但簽名并非徐天翔本人所寫，依照法律規定，該保險合同應認定為無效。人壽公司作為專業的保險機構，對投保人的身份未審核，故其對保險合同無效存在締約過失，應返還保險費及利息。

溫馨提示：

誠實信用原則是保險活動的基本原則。在保險合同訂立前，該原則要求投保人如實告知保險人就保險標的或被保險人的有關情況所做出的詢問，還應如實告知保險人其知道或應當知道的有關影響保險人是否同意承保或者據以確定保險費率的重要情況。但是，保險人亦應遵循誠信原則，因為保險人作為保險業的經營者，其對誠信原則內涵的理解及對違反該原則的法律后果的熟知程度要遠勝于投保人。

在訂立合同時，保險人應當向投保人就其可能不承擔保險責任，以及有關訂立保險合同的基本要求，尤其是將會導致保險合同無效的各種情況和情形詳加說明，使投保人知曉有關合同條款的真實含義和法律后果，以便投保人自主地作出選擇。

糾紛樣本二：醫保外用藥不賠，“霸王條款”不能“稱霸”

為控制醫療保險藥品費用的支出，國家基本醫療保險限定了藥品的使用范圍。據此，便有保險公司將基本醫療保險限定的藥品的使用范圍移作己用，制定出“醫保外用藥不予理賠”條款，由此引發的糾紛在保險糾紛中占有一定的比例。

江蘇省南京市人吳玉濤是一名拖拉機駕駛員，為拖拉機投保了交強險及機動車第三者商業責任保險，保險金額為20萬元。保險合同約定“保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額”。在保險責任期間，吳玉濤駕駛拖拉機不慎將仲為群撞傷。交警部門認定吳玉濤承擔事故的全部責任。仲為群因胸肋、腿部多處骨折，住院治療了兩個多月才康復回家。這期間，吳玉濤支付了所有的醫藥費。出院后，仲為群以保險公司、吳玉濤為被告，向法院提起訴訟。法院經審理后，判決保險公司在吳玉濤投保的交強險責任限額內賠償仲為群111075元，吳玉濤賠償仲為群55923.68元。

賠償之后，吳玉濤想起他支付的搶救醫療費2402.30元忘了在訴訟中提起，加之因超過交強險賠償限額而未獲理賠的損失有墊付的醫療費14500元、其他賠償款55923.68元，合計72825.98元并沒有獲得理賠，他慶幸自己投保了商業保險，便向法院提起訴訟，要求判令保險公司支付上述保險金。

保險公司提出，保險合同約定保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額。該條規定的含義，簡言之就是“醫保外用藥不予理賠”。通過對仲為群藥費的審核，發現醫保外用藥費用為4080.20元，根據合同的約定，這筆醫保外用藥費用就不應理賠，應由吳玉濤本人埋單。

法院經審理后認為，國家基本醫療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項具有福利性的社會保險制度。旨在通過用人單位和個人繳費建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用后，由醫療保險經辦機構給予一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經濟風險。為了控制醫療保險藥品費用的支出，國家基本醫療保險限定了藥品的使用范圍。而涉案保險合同是一份商業性的保險合同，保險人收取的保費金額遠遠高于國家基本醫療保險，投保人對于加入保險的利益期待也遠遠高于國家基本醫療保險。因此，如果按照南京保險公司“醫保外用藥”不予理賠的主張對爭議條款進行解釋，就明顯降低了南京保險公司的風險，減少了南京保險公司的義務，限制了吳玉濤的權利。南京保險公司按照商業性保險收取保費，卻按照國家基本醫療保險的標準理賠，有違誠信。故對南京保險公司根據涉案保險合同約定“醫保外用藥不予理賠”的主張不予支持。法院最終判決南京保險公司給付吳玉濤保險理賠款58260.78元。

溫馨提示：

此案的判決首次從法律上就保險公司以國家基本醫療保險限定的藥品的使用范圍作為保險事故醫療費理賠的基準，設定“醫保外用藥不予理賠”的部分責任免除條款的法律效力作出了司法認定，從而否定了“醫保外用藥不予理賠”霸王條款的合法性，填補了法律空白，貼近了法律真髓，樹立了裁判樣板。本案判決生效后由江蘇省高級人民法院報送最高人民法院，最高人民法院以官方刊物《最高人民法院公報》將該判例作為典范刊出，為全國法院審理類似案件給出了指導性意見，使司法判決歸于統一。