結核性毀損肺全肺切除術后并發心律失常的危險因素分析

劉瑋++韋鳴++廖勇++黃喜峰

【摘要】 目的 評估結核性毀損肺全肺切除術后發生心律失常的危險因素。

方法 回顧分析2006年1月～2014年8月間90例因結核性毀損肺接受全肺切除術患者的臨床資料，用單因素分析及Logistic回歸分析統計術后發生心律失常的可能危險因素。

結果 結核性毀損肺全肺切除術后心律失常的總發生率為27.78%。單因素分析顯示，心律失常的發生與年齡、術前心電圖異常、合并心血管基礎疾病、手術時間、術中出血量、MVV、FEV1、術后電解質紊亂相關（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，術前心電圖異常、合并心血管基礎疾病、手術時間、術中出血量、MVV、FEV1、術后電解質紊亂是術后心律失常的主要危險因素（P<0.05， OR>1）。

結論 術前治療心血管及肺部基礎疾病，縮短手術時間，減少術中出血量，術后糾正電解質紊亂，可減少術后心律失常的發生。

【關鍵詞】 結核性毀損肺；全肺切除；心律失常；危險因素

中圖分類號：R541.7 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.009

Analysis of risk factors of complicated arrhythmia after total pneumonectomy for patients with tuberculous destroyed lung

[HJ2][HJ]

LIU Wei，WEI Ming，LIAO Yong，HUANG Xifeng

（Department of Thoracic Surgery，Longtan Hospital，Liuzhou 545005，Guangxi，China）

[HJ3][HJ]

【Abstract】 Objective To investigate the risk factors of complicated arrhythmia after total pneumonectomy for patients with tuberculous destroyed lung.

Methods A retrospective analysis was carried on to the clinical data of 90 patients who accepted total pneumonectomy from January，2006 to August，2014.Meanwhile，univariate analysis and multivariate logistic regression analysis were used to count potential risk factors of arrhythmia after operation.

Results Total incidence of arrhythmia in total pneumonectomy for patients with tuberculous destroyed lung was 27.78%.Univariate analysis showed that age，electrocardiogram abnormality before operation，cardiovascular disease，operation time，bleeding in operation，MVV，FEV1 and electrolyte disorder after operation were correlated with postoperative arrhythmia（P<0.05）.And multivariate logistic regression analysis showed that electrocardiogram abnormality before operation，combined cardiovascular diseases，operation time，bleeding in operation，MVV，FEV1 and electrolyte disorder after operation were the main risk factors for postoperative arrhythmia （P<0.05，OR>1）.

Conclusion To treat cardiovascular and pulmonary underlying disease，shorten operation time，reduce intraoperative bleeding and correct electrolyte disorder after operation can effectively reduce the occurrence of postoperative arrhythmia.

【Key words】 tuberculous destroyed lung，total pneumonectomy，cardiac arrhythmia，risk factor

近年來，廣西年肺結核報告發病率位居全國前列，肺結核并發的毀損肺也逐年增多，成為我院胸外科最有特色、也是最難治的疾病之一[1]。毀損肺患者肺組織反復感染、廣泛纖維化、壁胸膜增厚等特點決定了內科治療效果差，外科行全肺切除則成為必要且有效的治療手段[2]。但該手術創面大、滲血多、技術難度大、風險高、術后并發癥多仍是困擾胸外科醫生的主要問題[3，4]。其中，心律失常是最常見的術后并發癥之一，嚴重時可致患者死亡。本研究收集了2006年1月～2014年8月因結核性毀損肺行全肺切除術的90例患者，回顧了術后心律失常的發生情況，并對其危險因素進行分析。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

90例患者術前均行胸部CT檢查，確診為結核性毀損肺，其中男52例，女38例，年齡26～72（49.34±3.68）歲，病程2～34（16.50±2.68）年。病變位于左側57例，右側33例。所有患者均有反復咳嗽、咳膿痰病史，伴咯血者66例；痰培養找到抗酸桿菌者62例，合并膿胸4例；21例有高血壓病史，14例有冠心病或心絞痛病史，11例有糖尿病病史，7例有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史。術前心電圖異常者37例；術前肺功能評估：肺最大通氣量占預計值（MVV）為31%～50%者59例，51%～60%者31例，一秒用力呼氣容積（FEV1）1.10～1.40 L者51例，1.40 L以上者39例。術前經抗結核、抗炎及營養支持等治療2周～1個月，待無發熱、大咯血，痰量<50 ml/d行手術治療。

1.2 手術方法

均在全麻雙腔氣管插管下進行，采用后外側切口，行左全肺切除57例，右全肺切除33例，其中心包內處理肺血管6例。手術均選擇第五肋間后外側切口，進胸困難者可考慮切斷或切除第五或六肋，遵守先易后難原則，利用心包、主動脈、上腔靜脈及縱隔面粘連較輕的特點，先從肺的前內側粘連較輕的部位開始處理肺門，對于粘連的病例可以不必拘泥于常規順序地依次處理動靜脈、支氣管，若肺門嚴重粘連者，采用心包內處理肺血管，此術可減少大血管損傷，防止致命性大出血的危險；胸膜粘連嚴重、致密者行胸膜外解剖游離，鈍、銳結合，注意勿損傷鎖骨下動靜脈、膈肌和食管；對后下縱隔及胸頂粘連較緊密的，可采用“逆行切除法”處理，減少術中創面失血；主支氣管殘端游離不宜過長，一般距隆突0.5～1.0 cm較合適，可防止支氣管殘端感染、缺血，明顯減少支氣管胸膜瘺的發生；肺門予生物膠處理，可減少滲血及淋巴瘺，減少術后胸液引流量；全肺切除后用碘伏浸泡胸腔10分鐘消毒后再用大量生理鹽水反復沖洗，可減少胸腔感染的機會，有利于手術后的恢復。

1.3 觀察指標

所有患者術后均入ICU病房監護48 h以上，采用多功能生命監護儀連續監護，若監護儀顯示出現心律失常，則行十二導聯心電圖進一步確診，并記錄心律失常發生的時間、類型及治療結果。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行數據統計，先采用χ2檢驗將所有變量進行單因素組間比較，篩選可能的相關因素，將單因素分析差異有統計學意義的變量引入多因素Logistic回歸分析模型，計算P值、OR值和95%可信區間。P<0.05為差異有統計學意義，OR>1為危險因素。

2 結 果

2.1 術后發生心律失常的情況

90例患者共有25例術后發生心律失常，發生率為27.78%，住院期間無因惡性心律失常死亡者。術后第1天發生心律失常12例，第2天8例，第3天3例，第4天2例。其中，16例患者術前即有基礎心血管疾病。術后發生心房纖顫8例，竇性心動過速6例，房早4例，頻發室早3例，Ⅰ、Ⅱ度房室傳導阻滯3例，室顫1例；5例合并兩種心律失常。所有心律失常患者經改善氧合、糾正電解質紊亂、利尿、加強補液、鎮痛、除顫或使用抗心律失常藥物（如胺碘酮、β受體阻滯劑、西地蘭等）治療后大部分可恢復竇性心律，但仍有2例心房纖顫的患者直至出院仍未恢復竇性心律。

2.2 術后心律失常的單因素分析

在術前相關因素分析中，患者的年齡、術前合并心血管疾病（高血壓、冠心病或心絞痛病史）、術前檢查心電圖異常及心、肺功能異常者有統計學意義（P<0.05或0.01）；手術相關因素中，手術時間≥4 h、術中損傷心包、出血量≥500 ml有統計學意義（P<0.05或0.01）；術后因素中，電解質紊亂是發生心律失常的危險因素。見表1。

2.3 全肺切除術后心律失常多因素Logistic回歸分析

將術前、術中及術后相關因素中有統計學意義的各因素進行多因素分析。結果顯示，既往合并心血管系統疾病、術前心電圖異常、肺功能異常、手術時間延長、術中出血多、術后電解質紊亂是結核性毀損肺全肺切除術后心律失常的危險因素（P<0.05，OR>1）。見表2。

3 討 論

結核性毀損肺是不可逆病變，毀損肺組織大多功能喪失，存在廣泛的干酪樣病變及空洞纖維化，易反復感染、咯血，并發支氣管狹窄或長期排出抗酸桿菌，內科治療無效時全肺切除術則成為挽救患者生命的有效手段。然而，結核性毀損肺患者普遍病程長、營養差、一側肺功能基本喪失，因此手術后并發癥多，其中，心律失常是較為早期，可能影響預后，嚴重可導致患者死亡的并發癥，國內外對結核性毀損肺全肺切除術后發生心律失常的情況報道少見。

本研究中，90例患者中有25例術后發生心律失常，發生率為27.78%。心律失常的類型主要有快速型房顫（8.89%）、竇性心動過速（6.67%）、房早（444%）、室早（3.33%）及Ⅰ、Ⅱ度房室傳導阻滯（3.33%）等，23例（92%）心律失常發生在術后3天內。究其原因，可能是由于解剖及生理結構的驟然改變，患者術后3天內氧分壓較低，組織缺氧情況普遍，3天后機體逐漸適應術后血流動力學改變，動脈血氧分壓逐漸回升，各臟器供氧情況改善，心律失常發生率明顯下降，這個研究結果與國內外報道肺部手術后心律失常發生的高峰期為術后2天左右基本吻合[5，6]。

本研究結果還證實，術前肺功能差是心律失常發生的另一個重要因素。本組資料顯示MVV在31%～50%、FEV1在1.10～1.40 L的患者與MVV大于51%、FEV1大于1.40 L者相比，發生心律失常的概率顯著升高（P<0.05）。MVV及FEV1可估計患者的肺功能，數值越小就表明可能存在明顯的通氣功能障礙。全肺切除術后，病肺被切除，肺臟血流重新分布，會造成健肺血流量增加，若健肺本身已存在通氣功能障礙，術后又因為血流分布因素導致肺瘀血、水腫等改變，通氣障礙將進一步加重，心臟負荷也加重，則可能誘發心臟衰竭，而心臟衰竭反過來又會加重肺水腫，呼吸困難，這都會影響心臟的氧合及血供，導致心律失常的發生[7，8]。另外，本研究結果還提示，術前合并高血壓、冠心病或心絞痛及術前心電圖異常的患者，術后發生心律失常的概率也大大增加（P<0.05），這說明患者的基礎狀況及原發性心血管疾病對術后心律失常有一定的影響，兩者間有一定的相關性。而術中失血過多是心律失常的誘發因素，術中出血量大于500 ml的患者，發生心律失常的概率明顯增加（P<0.01）。究其原因，術中血容量丟失多、血壓低，心臟及各組織臟器灌注減少，低灌注導致心肌酸中毒，代謝產物集聚，這些因素均可誘發心律失常，因此，術中注意止血，補充血容量，維持循環穩定，是減少心律失常發生的又一關鍵因素。另外，術后電解質紊亂、內環境失衡也是誘發術后心律失常的重要因素（P<0.01），機體內環境紊亂可能導致心肌自律性、傳導性和興奮性改變，其中以細胞內低鉀及低鎂引起的各種心律失常最為常見。所以，全肺切除術后及時糾正電解質紊亂，維持酸堿平衡是減少心律失常發生的重要措施。endprint

結核毀損肺普遍病程較長，患者營養狀態差，術前一般情況普遍較差，原本我們估計，此類患者術后發生心律失常的概率可能明顯高于肺癌或其他因素需行全肺切除的患者，但研究的結果出乎我們的意料，與其他研究結果相比[5，9]，27.78%的心律失常發生率與其他病種基本相似甚至略低，究其原因，可能有以下兩點：其一，已有多個研究證實，全肺切除術后血流動力學改變可導致心臟功能失代償，右心功能顯著下降，右心室舒張末期容積增大，射血分數（EF）減少，這是誘發嚴重心律失常的主要機理之一。但結核毀損肺患者患側肺功能基本完全喪失氣體交換能力，雖病肺仍有血液供應，但較功能正常的肺組織則大大減少，因此，術后即便同樣存在通氣/血流比例失調及右向左分流的問題，但較之肺癌等病肺血供基本正常的全肺切除而言，嚴重程度是大大減輕的，雖術后患側肺血供不復存在，但健側肺血流的增加相對較少，右向左分流的程度不嚴重，并且健側肺增加的血流還改善了健側肺的微循環，這有利于心肺功能的恢復[10，11]。其二，全肺切除另外一個容易誘發心律失常的因素是手術形成殘腔，縱隔兩側壓力不均衡而容易導致縱隔擺動，造成肺循環阻力增大，心臟后負荷增加。但結核性毀損肺患者，患側肺往往萎縮、塌陷，長時間的代償導致縱隔原本就已經向患側移位，再加之患側肺與周圍組織粘連嚴重，縱隔基本固定，即便切除患肺，發生縱隔擺動的概率也較其余病種少，因此，各種因縱隔擺動誘發的并發癥也隨之減少。

綜上所述，結核性毀損肺全肺切除術后誘發心律失常的因素較多，周密的術前準備，有效治療心肺合并癥，糾正術前心律失常，改善心肺功能；減少術中失血，術中及術后維持血壓及組織灌注；術后嚴密監護，穩定內環境，糾正酸堿失衡等因素均可有效減少心律失常的發生。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2015-06-12 修回日期：2015-10-25）endprint