從醫患視角看新農合制度實施效果

魏川聞潔　潘韻先　胡筱菀

[摘 要] 新型農村合作醫療制度是我國為解決農民看病難、看病貴，減輕農民醫療費用負擔、改善農民健康狀況的一項惠民制度。通過以新農合制度為研究對象，以河南省西峽縣為調查地點，從感醫療機構和患者兩個角度考察新農合制度的實施效果。總體上看，新農合制度改變了農民的就醫意向，提高了醫療服務的可及性，一定程度上緩解了農民因“看病貴”而棄醫的情況，但也存在著新農合制度重治療輕預防，報銷制度存在缺陷，對醫療機構的補償力度不夠等問題。我國應進一步適度提高對疾病預防的補助力度，調整新農合的報銷制度，加大對醫療機構補償力度，進一步發揮新農合制度的作用，從而解決農民看病貴的問題。

[關鍵詞] 新農合；西峽縣；實施效果；存在問題；解決對策

[中圖分類號] F30 [文獻標識碼] B

新農合是我國為解決“三農問題”而實施的一項重大惠農政策。經過十多年的發展，該制度已取得一定成效，但仍存在一些不足。對于我國新農合制度的實施效果，幾乎所有學者都認為它部分緩解了“因病致貧”“因病返貧”等現象。徐雅麗等（2011）利用廣東省五個地區的實證檢驗，得出了新農合對緩解‘因病致貧有一定效果，提高報銷比例是最有效的辦法的結論。齊良書（2011）利用2003-2006年全國30個省的微觀面板數據進行研究，認為新農合能顯著降低貧困發生率。張昕（2013）通過對四川珙縣的實證研究，指出新農合不僅有效地緩解了農民醫療負擔，同時也解決了參合農民看病貴的問題。

但也有很多學者認為，應理性評估新農合制度。首先，新農合政策的最終目的值得重新斟酌，劉鳳彥、李玉勤（2004）指出政策制定者的目的是“保大病”，而農民則期待幫扶常見小病。其次，張建平、王國軍（2006）認為政府扶持力度有限，農民收入偏低，這些都不能滿足農戶對醫療服務的需求。再者，侯長江（2012）指出新農合制定的起付線過高，而封頂線過低，使得農民仍然負擔沉重的醫療費用，有違解決“因病致貧”“因病返貧”的制度設計初衷。

一、新農合制度對參合農民的影響

本文擬選取就醫意向、醫療費用、健康狀況等幾個指標，從西峽縣16個鄉鎮中選取丹水鎮（東部經濟發達鎮）、寨根鄉（西北部經濟欠發達鄉）及丁河鎮（縣郊地區）作為調查對象，分析新農合對農民醫療產生的影響。

（一）新農合對農民就醫意向的影響

調研數據顯示，自新農合制度試行、推廣后，85.21%的農民在患病后會選擇立即就醫，12.17%的農民選擇先抗著，還有2.61%的放棄就醫。訪談填寫問卷的農民，總結出了就醫意向變化的幾個原因：大部分農民認為新農合可以分擔一部分醫療費用負擔，；少部分因為家庭經濟條件特別差而選擇先硬抗，盡可能減少醫療花費；還有極少部分因為宗教信仰或迷信思想而放棄就醫。

就醫意向除了是否就醫以外，還包括去哪里就醫。對于常見的疾病，農民的就醫地點在村、鄉、縣各級醫院分別為63.39%、16.07%、20.54%。村所位居榜首原因有三：一是在村衛生所就診快捷便利；二是新農合政策規定只有將個人籌資在村級醫療機構用完清零后，方可在上級醫院享受醫療費用的報銷，部分農民出于日后醫療費用報銷的考慮，不得不優先選擇村級衛生室作為就醫地點，三是部分農民認為村級醫療費用相對低廉。

（二）新農合對農民醫療費用的影響

農民就醫分為門診和住院，對于門診費用，次門診花費50元以下、50元～100元、100元～200元、200元以上的比例分別為58.48%、21.87%、15.63%、4.02%。

對比上述數據，不難發現次門診花費四個范圍各自占比基本等于就診各級醫院所占比例，這說明基層醫療機構的費用相對較低，更容易成為農民的首選。

另一方面，新農合設計的初衷是減少農民自行支付的醫療費用，使其看得起病。然而從農民主觀方面而言，調研結果卻顯示，只有兩成不到的農民明顯獲得了新農合政策的優惠，將近五成的農民并未獲得太大的優惠，更為甚者，超過三成的農民甚至認為新農合增加了自己的醫療費用負擔。

（三）新農合對農民健康狀況的影響

新農合政策實施之初，農民以門診和住院都可以享受報銷為動機，就醫意向逐漸發生變化——以前患病硬抗，現在立即就醫；以前只在低層次醫療機構就醫，現在也會選擇大醫院。此外，新農合政策逐漸增加了基層醫療機構建立居民健康檔案的內容，要求定點醫療機構定期為符合條件的居民進行體檢，并將結果備案。農民反饋的信息也驗證了這一點，超過80%的農民認為他們的健康狀況得到改善。

二、新農合制度對醫療機構的影響

（一）新農合對接診情況的影響

新農合制度針對縣、鄉鎮、行政村各級定點醫療機構分別設計了不同的起付線、報銷比例及報銷范圍等，其意圖是將病患合理分流，從而使各級醫療機構都能發揮作用。

從調研數據可以看出，2010年村級醫療機構日均接診人次極低，一直到2012年才有大幅回升，2013年以后逐漸穩定下來。鄉鎮醫療機構2010年、2011年業務量是比較可觀的，但2012年下降了一定比例，此后幾年逐漸穩定。縣級醫院除了2012年日均接診量略有減少外，大體上呈現逐年上升趨勢。

其基本原因有二：第一，西峽縣新農合政策的普及以及完善是2010年實現的，作為一項新的政策，農民只知道在鄉鎮級、縣級醫院就醫可以享受報銷補助，因此2010年、2011年這兩年大部分農民就醫傾向于選擇大醫院。而經過兩年時間，有過報銷經歷的農民發現，在大醫院的就醫的醫療費用可以部分報銷，但產生的生活服務項目等費用是不予報銷的，較之新農合實施前，總體醫療開銷并沒有降低，甚至不減反增。因此，2012年后，農民更傾向于就低醫治。第二，2009年國家實施基本藥物目錄制度，并從基層醫療機構開始執行。該制度將部分農民常用的藥物排除在外，農民在基層就醫受到影響，不得不轉向上級醫院就診。2012年國家頒布了新的《基本藥物目錄》，規定在基層以外的醫療機構也予以實施，因此2012年鄉級、縣級醫院接診量略有下降。endprint

（二）新農合對醫療機構治病行為的影響

新農合制度不僅改變了農民就醫需求，同時它也影響著指定衛生機構的醫療服務供給行為。新農合制度旨在減輕農民的就醫負擔，為此國家設置了多項配套措施，如針對各級醫院劃定報銷范圍和報銷比例、為農合指定可報銷藥品等。這些制度的落實勢必影響醫療機構的業務收入，但國家對各級醫療機構的補償政策尚未完善，于是醫療機構方面開始自尋出路。他們的策略是替患者提高需求水平，甚至是為其創造新的需求，比如：用高端儀器代替基礎設備檢查；提高所開藥品中基本藥物目錄以外其他藥品的比例，從而降低報銷比例等。此外，村級衛生室大多地處偏遠地區，政府對其監管不便利，常私自在政府醫藥采購平臺以外訂購藥品，增加自己的營業額。

三、新農合存在的問題及對策

（一）新農合制度存在的問題

1.新農合制度重治療輕預防。新農合制度主要解決的是農民患大病以后醫療費用的補助問題，事實上很多大病如果能提前發現及時預防，并不會轉化成大病。過于關注病后醫治而忽視病前預防，不能從源頭上改善農民體質狀況。

2.新農合報銷制度存在缺陷。新農合制度明確規定了可予以報銷的特殊疾病、慢性疾病病種，采用列舉的方法無疑將一些花費巨大但尚未列入新農合報銷范圍的此類疾病排除在外。此外，新農合制度在報銷比例上根據醫院不同級別設定了不同標準，其中村級衛生室不能報銷，這一點與新農合將病患分流的制度目標是不相符的。

3.新農合制度對醫療機構的補償力度不夠。為更好地貫徹新農合而實施的國家基本藥物制度，規定基層醫療機構用藥必須到政府平臺去采購，落實零差率方針，與更少的收入相對應的是基層衛生機構更繁重的工作量。在原有工作的基礎上，基層醫生又承擔起幫參合農民報賬、建立居民健康檔案、門診日志備案等工作。但該制度并未給予基層醫療機構相應補償措施，鎮衛生院、縣級醫院同樣面臨補償措施不到位的問題，因此變相增加報銷范圍以外的費用，從而平衡自己的收支。

（二）解決新農合不足的對策

1.適度提高對疾病預防的補助力度。新農合制度可以增加定期體檢的項目，對體檢花費像大病治療一樣予以報銷補償，以此來減少小病惡化成大病的情形，做到“防患于未然”。此外，定期檢查身體也可以轉改農民的健康理念，真正幫助農民改善健康狀況。

2.調整新農合的報銷制度。新農合在規定可予以報銷的病種時可以將醫療花費作為指標，以此替代列舉法列舉病種，從而最大程度地覆蓋可能引起農民過重醫療負擔的疾病，最大可能減少農民因病返貧等情形的發生。此外，賦予村級衛生所適當報銷權利，實現病患分流。

3.加大對醫療機構補償力度。新農合制度通過各級財政發放補助，擴大了農民的醫療服務需求。該情形下，只有醫療機構提供與農民需求相適應的醫療服務，才能實現均衡。新農合制度應該設計并落實相關的補償措施，以使醫方的工作量與收益相匹配，從而也使其增加醫療服務成為可能。

[參 考 文 獻]

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[責任編輯：潘洪志]endprint