ST段抬高型急性心梗誘發惡性室性心律失常的危險因素分析

劉德蕊

[摘 要] 目的：探討ST段抬高型急性心梗患者（STEMI）發生惡性室性心律失常（MVA）的危險因素，為MVA臨床預防和預測提供參考。方法：以南陽市第二人民醫院心內科2009年2月至2014年3月間271例STEMI患者為研究對象，依據有無MVA將其分為研究組（MVA，59例）和對照組（非MVA，212例），對2組臨床診治資料進行單因素和多因素分析。結果：單因素分析結果顯示，2組肌酐、Killip分級及LDL水平間有統計學差異（P<0.05），多因素回歸分析結果顯示肌酐水平和Killip分級是誘發MVA重要危險因素。結論：肌酐水平和Killip分級是誘發MVA重要危險因素，對AMI患者進行救治時應引起高度重視。

[關鍵詞] 心肌心梗；室性心律失常；危險因素

中圖分類號：R541.7 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2015）02-035-03

DOI：10.11876/mimt201502012

急性心梗（acute myocardial infarction，AMI）作為心內科臨床較為常見冠脈疾病，致死率和致殘率均居于各類心血管疾病前列，降低院內死亡率和改善預后是心內科所面臨重要難題。急性心梗除可引起心絞痛、心衰外，惡性室性心律失常（malignant ventricular arrhythmia，MVA）也是其較常見嚴重并發癥[1]。MVA以原發性和繼發性心室顫動及持續性心動過速為主，高發于PCI術后，是導致AMI院內死亡重要原因[2]。MVA高發于ST段抬高型AMI患者（ST-elevation myocardial infarction，STEMI），約占所有所有AMI伴MVA64%[3]。探討分析STEMI誘發MVA危險因素意義重大。在本次研究中，以南陽市第二人民醫院心內科2009年2月至2014年3月間收治271例STEMI患者為研究對象，對誘發MVA危險因素進行探討如下。

1 一般資料

1.1 病例資料

篩選南陽市第二人民醫院心內科2009年2月至2014年3月間收治271例STEMI患者為研究對象。根據PCI術后近期是否發生MVA，將其分為研究組（MVA，59例）和對照組（非MVA，212例）。MVA判斷標準[3-4]：（1） PCI術后發生持續性室性異位搏動頻率>100次/min或因冠脈血運不穩定需電轉復或藥物治療，符合持續性室性心動過速指征。（2） 心電圖波形明顯不規則，無法明確看出QRS波，冠脈血流不穩定，符合心室顫動指征。（3） 同時發生上述2種情況，符合心室顫動指征。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1） 急性心梗和其合并癥符合2001年由中華醫學會心血管分會頒布《心肌心梗死診斷和治療指南》中相關標準[5]，無漏診或誤診。（2） 心電圖表現為至少相鄰兩導聯ST段抬高，可明確為STEMI。（3） 從AMI發病到行PCI治療，時間少于12h。（4） 所有患者及其家屬均對所接收相關治療知情并同意，治療措施和本研究所涉及內容均符合我院醫學倫理委員會相關規定。

排除標準：（1） 先天性心臟病、自身免疫性疾病、心臟機械性受損。（2） 惡性腫瘤、凝血功能障礙或合并肺部栓塞等。（3） 不愿接受相關治療或對部分研究內容不配合患者。

2 方法

2.1 資料分析方法

匯總2組患者以下資料：年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、入院時Kilip分級、血脂水平、糖化血紅蛋白、梗死部位、罪犯血管等臨床診治治療。計數數據采用n（%）表示，計量數據取均值并計算其標準差。隨后使用統計分析軟件進行單因素分析和Logistic多因素分析。

2.2 統計學處理

軟件SPSS19.0進行統計分析。MVA發病因素，先行單因素分析，隨后采用Forward法或Backwrad法對有統計學意義參數項行Logistic多因素回歸分析。2組間檢驗水平a=0.05，以P<0.05表示組間差異具有統計學意義，以P<0.01表示組間差異具有顯著統計學意義。

3 結果

如表1所示，研究組與對照組在年齡、性別及既往高血壓史、心絞痛史等方面均無統計學差異（P>0.05）。該結果表明，患者年齡、性別及既往病史并不會導致MVA發生。

對2組患者入院時各類生化指標進行單因素分析結果顯示，研究組肌酐、LDL與對照組間有統計學差異（P<0.05），其它指標間未見統計學差異（P<0.05）。提示我們，在各類生化指標中，肌酐和LDL可能是誘發MVA危險因素。

心梗相關資料單因素分析結果如表3所示。梗死部位、罪犯血管位置和冠脈病變類型等資料間均未顯示出統計學差異（P<0.05），僅Kilip分級為2組間具有統計學差異指標。

將2組間具有統計學差異可能為MVA發病危險因素參數進行回歸分析，結果顯示僅Kilip分級和肌酐為MVA發生獨立危險因素，且具有統計學意義（P<0.05）。

4 討論

AMI發病機制，臨床證實冠脈內不穩定斑塊破裂、脫落而引起冠脈快速堵塞或冠脈內皮炎性增生導致冠脈閉塞是其主要病理基礎[6]。雖然目前以阿司匹林、氯比格雷雙聯用藥為基礎抗血栓治療方案及PIC臨床應用大大改善了AMI治療現狀，但其易復發特點依然使臨床預后不理想。AMI經急診治療后，短期內有發生急性血栓、惡性心律失常及心肌灌注不良等多種并發癥，遠期則可出現冠脈再梗死、心衰甚至死亡事件 [7]。隨著對AMI發病相關研究不斷深入，MVA已被臨床證實為導致AMI院內死亡重要原因[8]，找出誘發MVA危險因素對降低AMI患者死亡率有直接意義。文獻報道[9]，AMI患者發生MVA病理基礎主要有以下幾點：（1） AMI發病時，缺血及梗死區心肌與周圍正常心肌間可出現電傳導梯度，導致心肌電生理環境發生變化而為心律失常創造了條件。（2） 治療期間使用抗心律失常藥物在發揮療效時，也可能會使心律異常惡化。（3） 心肌缺血、缺氧后，心肌內代謝和電解質轉運均會發生紊亂，心肌維持正常功能生化環境惡化。整體而言，MVA發生與患者自身心律狀況、心肌工作生化環境等因素有著密不可分關系。

在本次研究中結果提示我們，入院時Killip分級和肌酐是誘發MVA主要危險因素。Killip分級自1967年由Killip提出后[10]，在STEMI患者臨床預后評估方面一直發揮著重要價值。大量臨床研究證實[11]，Killip分級與AMI患者心肌損傷程度呈正相關，依據Killip分級也可對心衰、心室顫動等合并癥進行預測。肌酐作為腎臟功能重要指標，其與MVA發病之間關系目前也已得到了大量臨床驗證[13]，考慮肌酐異常升高與患者體內電解質紊亂、腎臟功能應激性衰減有關。本次研究中，所得出Killip分級與肌酐水平為誘發MVA關鍵因素結論與國內外大量報道基本一致[14]。需要指出是，近年來國內也有臨床研究證實[15]血鉀水平、C-反應蛋白及心肌損傷標志物（CTn、CK-MB）等與MVA發生有直接關聯，且均符合獨立危險因素標準。因AMI急救治療時以快速、高效為原則，在常規操作中很難有充裕時間對上述指標進行逐一測定，這也是本次研究中未涉及其它研究中所現指標原因。但就快捷、高效角度而言，Killip分級簡便性和可靠性均較好，肌酐測定也較為方便，借助這2個指標對MVA發生進行預測不失為一種可取方案。基于降低MVA發生率和AMI患者死亡率考慮，更加豐富、全面研究仍需很有必要，這也是我們今后工作中需要完成重點任務。

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