老年冠狀動脈旁路移植術后低氧血癥的危險因素

老年冠狀動脈旁路移植術后低氧血癥的危險因素

宋冀東閆繼東1

(唐山市工人醫院心外一科，河北唐山063000)

摘要〔〕目的探討老年患者冠狀動脈旁路移植術(CABG)后低氧血癥的相關因素。方法回顧性分析243例老年CABG患者臨床資料，根據術后是否發生低氧血癥將所有患者分為低氧血癥組和非低氧血癥組。對性別、年齡、吸煙史等18項可能的影響因素先行單因素篩選，后行多因素Logistic回歸分析。結果243例老年CABG患者術后發生低氧血癥57(23.46%)；單因素篩選8個可能影響因素，包括吸煙史、糖尿病史、慢性肺病史、有瓣膜病、術前左室射血分數(LVEF)、體外循環時間、術畢血紅蛋白(Hb)、術中輸液量，多因素Logistic回歸分析吸煙史、糖尿病史、慢性肺病史和體外循環時間是術后低氧血癥的危險因素，而術畢Hb則是其保護因素。結論吸煙史、糖尿病史、慢性肺病史和體外循環時間是CABG后低氧血癥的危險因素，而術畢Hb則是其保護因素。

關鍵詞〔〕冠狀動脈旁路移植術；低氧血癥；危險因素

中圖分類號〔〕R541.4〔文獻標識碼〕A〔

1唐山市工人醫院胸外科

第一作者：宋冀東(1976-)，男，主治醫師，主要從事心血管外科研究。

冠狀動脈旁路移植術(CABG)是冠心病主要且有效的治療方法，但術后低氧血癥會造成患者血壓升高、心率加快、心臟負擔加重，從而影響組織對氧的攝取，是CABG術后常見且嚴重的并發癥〔1，2〕。特別是隨著CABG手術操作技術的進步，越來越多的冠心病患者選擇CABG治療，造成CABG術后低氧血癥發生率逐年上升，影響患者術后生活質量〔3〕。本研究回顧性分析了老年CABG患者臨床資料，探討了CABG術后低氧血癥的相關因素，以期為臨床采取針對性的預防措施提供幫助。

1資料與方法

1.1一般資料對我院收治的243例老年CABG患者臨床資料進行回顧性分析，所有患者均在氣管插管全麻下行CABG且順利完成手術，臨床資料完整。所有患者均診斷為冠心病，包括穩定勞力型心絞痛177例，不穩定性心絞痛66例。243例患者中男137例，女106例；年齡60～78〔平均(67.08±8.90)〕歲；術前冠脈造影顯示單支病變14例，雙支病變37例，3支病變192例；合并左主干病變23例，合并室壁瘤13例，合并瓣膜病90例。全組患者移植橋血管1～5支，平均(2.71±0.95)支。根據術后是否發生低氧血癥將所有患者分為低氧血癥組和非低氧血癥組。

1.2低氧血癥診斷標準〔1,2〕術后面罩加鼻導管供氧或機械通氣(FiO2>45%)情況下，出現動脈氧分壓(PaO2)<〔102-(0.33×年齡)〕mmHg。

1.3調查方法自制調查問卷調查患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、慢性肺病史、是否有室壁瘤或瓣膜病、冠脈病變數、搭橋數、術前左室射血分數(LVEF)、手術時間、麻醉時間、體外循環時間、術前血紅蛋白(Hb)、術畢Hb、術中輸液量和氣管插管時間共18項可能的影響因素。

2結果

2.1低氧血癥發生率243例老年CABG患者術后發生低氧血癥57例(23.46%)；術后低氧血癥主要發生在術后第1天和拔管后，分別占26.32%(15/57)和31.58%(18/57)，術后低氧血癥發生時間在術后當天、術后第2天、拔管前分別為14.04%(8/57)、12.28%(7/57)、15.79%(9/57)。

2.2單因素分析兩組在吸煙史、糖尿病史、慢性肺病史以及有瓣膜病比較差異有統計學意義(P<0.05)，而在性別、高血壓史和有室壁瘤方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。單因素分析顯示，兩組在術前LVEF、體外循環時間、術畢Hb素、術中輸液量比較差異有統計學意義(P<0.05)，而在年齡、冠脈病變數、搭橋數、手術時間、麻醉時間、術前Hb素和氣管插管時間方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1　兩組計數資料比較( n)

表2　兩組計量資料比較 ± s)

2.3多因素Logistic回歸分析將單因素篩選的8個可能影響因素進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示吸煙史、糖尿病史、慢性肺病史和體外循環時間是術后低氧血癥的危險因素，而術畢Hb則是其保護因素，見表3。

表3　多因素Logistic回歸分析

3討論

CABG是冠心病重要的治療方法之一，已經在臨床廣泛開展。低氧血癥是CABG術后常見且嚴重的并發癥，常造成患者血壓升高、心率加快、心臟負擔加重，從而影響組織對氧的攝取；組織缺氧又反過來影響心率，使心率加快，從而增加心肌耗氧量，導致乳酸在心肌內堆積，抑制心肌收縮，引起心律失常，形成惡性循環〔4〕。另一方面，CABG術后低氧血癥會延長患者帶管時間，從而延長住院時間和治療費用，增加肺部感染的風險，而研究〔5〕認為肺部感染又反過來影響CABG術后低氧血癥的發生。因此，術后低氧血癥的發生嚴重影響了CABG治療效果，威脅患者生命健康，如何針對性的采取預防措施減少和避免CABG術后低氧血癥的發生具有重要的意義。

研究認為，CABG術后低氧血癥是由多種因素共同作用，相互影響的結果，而了解CABG術后低氧血癥的相關因素，可以一定程度降低其發生率，對改善患者預后具有積極的意義〔5,6〕。(1)吸煙史、慢性肺病史與CABG術后低氧血癥〔3〕：長期吸煙或患有慢性肺病患者一方面呼吸道黏膜功能減退，造成分泌物不易排出，肺循環阻力增加，氣體彌散障礙，影響肺的交換功能；另一方面，肺組織彈性纖維減少、斷裂、變性，呼吸肌力下降，導致肺彈性回縮力減弱，胸廓硬度增加，呼吸肌力量減弱，肺順應性降低，因而肺活量下降；最后，巨噬細胞受病變刺激致吞噬率下降，加劇肺組織的局部損傷，形成阻塞性通氣功能障礙，降低PaO2。(2)糖尿病與CABG術后低氧血癥〔7〕：過往研究多認為糖尿病與CABG術后低氧血癥關系不密切〔8〕，而本研究發現糖尿病是CABG術后低氧血癥的獨立危險因素，這可能與本研究全部入選老年患者，而老年患者合并糖尿病患者較多。糖尿病主要通過影響肺功能來影響CABG術后低氧血癥發生的。肺臟是糖尿病攻擊的“靶器官”之一，糖尿病患者常表現為小氣道功能減退、限制性通氣功能障礙和彌散功能異常，糖尿病肺組織病理學的改變主要表現在細胞外基質增生、基底膜增厚和超微結構的改變。(3)體外循環時間與CABG術后低氧血癥〔3〕：體外循環時間較長患者肺表面活性物質減少，另外有研究表明，與非體外循環下搭橋手術患者比較，選擇體外循環患者補體、白細胞、血小板顯著升高，激活全身性炎癥反應，造成急性肺損傷。另外，長時間手術刺激造成的機體應激反應也會造成臟器功能損害。(4)術畢Hb與CABG術后低氧血癥〔5〕：本研究結果發現，術畢Hb是CABG術后低氧血癥的保護因素，術畢Hb越高，發生低氧血癥風險越低。研究認為，術后出血引起的血壓下降以及大量庫血的輸注均可損傷肺功能，維持術畢Hb較高水平可以避免血流動力學的大范圍波動以及大量輸注庫血，減少對肺功能的損傷，降低術后低氧血癥發生的風險〔3〕。

綜上，吸煙史、糖尿病史、慢性肺病史和體外循環時間是冠狀動脈旁路移植術后低氧血癥的危險因素，而術畢Hb則是其保護因素。臨床可以根據CABG術后低氧血癥的危險因素采取針對性的措施減少和預防其發生，從而改善預后。

4參考文獻

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3姚陳一,薛松.冠狀動脈旁路移植術后低氧血癥相關危險因素分析〔J〕.國際心血管病雜志,2008；35(2):79-82.

4沈立,薛松,汪永義,等.冠狀動脈旁路移植術后低氧血癥危險因素研究〔J〕.中國心血管病研究,2014；12(2):102-6.

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8王志剛,宮本晶.冠狀動脈旁路移植術后低氧血癥相關因素的回顧性分析〔J〕.現代醫藥衛生,2012；28(18):2770-2.

〔2014-05-11修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)