中醫學“治未病”思想在膿毒癥防治中的運用

曹　蕊林新鋒

（1.廣州中醫藥大學，廣東　廣州510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東　廣州510405）

中醫學“治未病”思想在膿毒癥防治中的運用

曹蕊1林新鋒2

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州510405）

從“治未病”思想的內涵出發，結合膿毒癥的病因病機、發病形式及變化規律，從扶正、解毒、祛瘀、宣肺、通腑5個方面分層闡述“治未病”既病防變思想在膿毒癥防治中的運用。筆者認為，運用“治未病”既病防變思想指導膿毒癥的防治，可有效預防膿毒癥的發生，控制其發展，截斷其傳變。

膿毒癥治未病既病防變分層論治

膿毒癥是由于各種致病微生物或其毒素侵襲機體后誘發的全身性炎癥反應（SIRS），是臨床嚴重創傷、燒傷、休克、大手術等危急癥患者常見并發癥之一，嚴重可致多臟器功能障礙綜合征（MODS）［1］。據統計，膿毒癥的病死率達到30%～70%，已經超過急性心肌梗死，成為重癥監護病房內患者死亡的主要原因［2］。目前，針對膿毒癥的研究已成為危重病醫學領域的熱點，但單純西醫治療膿毒癥并未能取得進展性療效，因此積極探索中醫藥干預治療日益受到重視。

“治未病”最早在《黃帝內經》被提及，它是我國傳統醫學的精髓，包括未病先防，已病早治，既病防變，愈后防復4層含義［3］，其中以既病防變對臨床疾病的治療意義更大，此關鍵階段根據疾病的發生發展規律和變化趨勢給予積極干預可使疾病得到有效控制。基于膿毒癥的臨床表現是一個連續的動態發展過程，故應盡早截斷膿毒癥的發生、發展以力挽沉疴，逆轉病變，這與中醫學“治未病”既病防變的思想有著很多契合點，本文從扶正、解毒、祛瘀、宣肺、通腑5個方面分層闡述“治未病”既病防變思想的在膿毒癥防治中的運用。

1　扶正固本，防邪突入

中醫學中無膿毒癥病名，但依據其臨床癥狀和演變過程看，膿毒癥與《傷寒論》和溫病著作中所論及的大量溫熱病有諸多相近之處，其可歸屬于中醫學“熱病”范疇，膿毒性休克和多臟器功能障礙則可歸屬于“厥證”“脫證”范疇［4］。中醫認為膿毒癥是毒邪入里，正邪劇烈交爭，毒邪亢盛的一種綜合表現，其病因主要包括正氣不足和毒邪內蘊兩大方面。毒邪分為內、外兩毒，其中外毒包括外感六淫、疫氣、蟲獸等，內毒多為病理產物蓄積日久所化生。人體內、外毒密不可分，外毒侵襲人體，臟腑功能失常，瘀濁內蘊，可生內毒，而內毒可耗傷正氣，正氣虛衰，衛外力弱，又易致外毒侵襲，二者互生互存，相互影響，共同毒害機體［5］。正如《內經》所云“邪之所湊，其氣必虛”，“正氣存內，邪不可干”，故提高機體的正氣是治療膿毒癥的根本。扶正祛邪并不等同于一般支持療法，其主要是調動機體自身抗病能力抵御邪毒，尤其危急時刻，可提升機體自身保護能力和抗邪能力，截斷邪毒縱深發展。目前認為膿毒癥患者免疫功能存在障礙，采用免疫功能調節藥物治療膿毒癥是最重要手段之一［6］，這與中醫學“正氣”概念相類同。從另一個方面講，對膿毒癥的發病病機不僅要注重外因，內因也不可忽視。綜合膿毒癥病因病機，秉承既病防變的思想，及時準確運用扶正固本，防邪突入，防止膿毒癥進一步發展、演變為多器官功能衰竭（MSOF）。

2　祛瘀通絡，防邪滯留

膿毒癥發病機制復雜，目前認為各種致病微生物可引發機體炎癥級聯反應放大，而引發全身性炎性反應綜合征［7］。炎性介質過度釋放，造成組織及彌漫的微血管受損，彌漫性血管內凝血，進而導致膿毒性休克和MODS。為阻止膿毒癥進一步發展和惡化，抗凝治療已成為行之有效的治療手段［8］。絡脈是營衛氣血津液輸布貫通的樞紐，且絡體較細，分支多，分布廣，故病邪一旦直中，即可隨絡脈中氣血的運行而進入全身各個臟腑，影響各臟腑正常機能［9］。有形之邪阻于絡中而致清·喻嘉言《醫門法律》中所指出的“勢不能出于絡外，故經盛入絡，絡盛返經，留連不已”的惡性循環，其后果正如葉天士《臨證指南醫案》也指出的“經年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經絡，多年氣衰，延至廢棄沉疴”和《張聿青醫案》所云“邪既入絡，易入難出，勢不能脫”，這些都表明絡病膠痼難愈的特點。膿毒癥病位在于絡，為血分的深層次，所以膿毒癥一旦起病就可很快波及多個臟腑、器官。其治療過程中單純的活血祛瘀治療方法并不能完全奏效，惟有從絡論治，疏滌絡中毒邪，方可立竿見影。陳浩等［10］通過研究發現祛瘀通絡法能改善膿毒癥患者病情，減輕炎癥反應。

3　清熱解毒，防入營血

膿毒癥臨床表現多樣，其早期生命體征和實驗室檢查指標常無異常表現或變化很小［11］，故傳統的診斷指標體溫、白細胞計數、紅細胞沉降率等均已難以滿足臨床需要，而臨床常用的診斷金標準——血培養，因需反復多部位取材才能提高陽性率，且耗時久，使結果具有一定的滯后性，不利于早期診斷和治療［12］。此時結合中醫“整體觀念”及“辨證論治”顯得尤為重要。以衛氣營血辨證的證候分析，與膿毒癥發生發展過程有著相似的層次性、連續性。葉天士《溫熱論》謂“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。”毒邪最先由肺衛內傳，既可順傳，郁于胸膈或陽明，亦可內陷心營，擾動營血［13］。臨床雖一時未出現神昏譫語、身熱躁擾、斑疹等熱入營血表現，但需考慮到患者癥狀及病勢發展經早期治療可能得到了一定控制，而基本病機不變、傳變規律猶在，治療稍不慎，即可熱入營血、血熱毒相互搏結，灼營耗陰，迫血損絡，險象環生，病情急轉直下，也由此形成膿毒癥氣陰兩虛的病理基礎，此也是MODS發病重要病機。“熱者寒之”是溫病的治療原則，有研究表明，清熱解毒方能有效拮抗和降低內毒素的致炎作用，減輕膿毒癥對主要臟器的損害，降低膿毒癥患者的死亡率［14］。因此，清熱解毒法也是中醫治療膿毒癥的特色優勢。

4　宣通表里，防邪壅遏

肺為華蓋，其位最高，主皮毛，開竅于鼻，在全身經絡臟腑中處于重要地位。外邪從口鼻或皮毛而入，首先犯肺，隨后波及他臟。因此肺臟是最易受損的靶器官［15］。肺主氣之宣發肅降，通過肺臟，人之清氣與大自然清氣相合而聚于胸中，并以彌散方式進入毛細血管網內，同時交換出濁氣，并通過肺之宣發呼出體外。宗氣和濁氣的交換是肺主氣、心主血功能共同完成的。而肺又主治節，朝百脈，助心行血，且根據十二經流注規律，手太陰肺經為起始經脈，所以全身氣血水的通利有賴于肺功能正常調節，若其功能失調就會發生氣滯、血瘀、燥火、水濕、痰濁等病邪，而這些邪毒可直接深入經絡，進而影響全身，令病勢日趨惡化。肺臟是唯一接受全部心排出量的器官，而也最易受循環中炎性細胞和介質損傷，“不論是原發性或繼發性MODS，常是較早的出現肺臟的損害。急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）在MODS的發生發展中具有關鍵作用”［16］。中醫學認為肺與大腸相表里，大腸主傳導、排泄糟粕功能的正常，必有賴于肺的肅降功能正常。若濁邪不能自腸排出，毒邪大量聚于腸中損傷腸道，又成為疾病進展的重要因素。膿毒癥患者早期即可出現喘息、呼吸困難，故早期予宣通表里，防止邪毒的壅遏，可截斷病勢的發展。

5　通腑攻下，防邪傷陰

胃腸道不僅是一消化器官，同時也是一免疫器官，作為體內最大的“儲菌庫”和“內毒素庫”，它參與著危重癥病理生理過程［17］。膿毒癥時累及腸道，使腸黏膜屏障功能損傷，腸免疫功能受到抑制，易并發感染并發癥，腸道內細菌和內毒素經過門靜脈和腸系膜進入體循環而發生細菌移位，使SIRS加劇、失控，終致MODS。研究認為胃腸道是SIRS的始動器官，是膿毒癥和多器官功能障礙綜合征的樞紐器官［18］。因此盡快恢復急危重癥患者胃腸道功能，不僅可有效改善其營養狀態，而且對于防止病情惡化，避免序貫性的器官功能損害、降低病死率都具有重要意義。中醫認為，胃腸位于中焦，歸屬陽明經，陽明為多氣多血之經，溫熱邪毒傳入陽明，極易化燥化熱，傷及陰津，腹滿脹痛，大便燥結，腑氣不通，熱毒與腸中糟粕互結，形成陽明腑實證，日久釀成全身氣血紊亂，甚至濁熱循經上擾心竅而發神昏譫語［19］，此時通腑攻下是治療膿毒癥的措施之一，適時攻下以打斷炎性介質與器官損害間的惡性循環，迅速排泄熱毒，滌蕩里結、保津存陰，防止病邪的深入或傳變。溫病大師葉天士即告誡“留得一分陰液，便存得一分生機”，其深刻認識到陰液在溫熱病治療中的重要，因此在SIRS的臨證中應讓“存津液”的治療方針貫徹始終，始終注意養陰生津，以達到陰陽平衡。

6　病案舉隅

患某，女性，74歲，主因“突發氣促、發熱3 d，加重伴意識不清1 h”于2015年7月21日入住ICU。刻癥見：神志不清，呈嗜睡狀態，發熱、氣促，痰多色黃質稠，腹脹，大便2 d未行。患者既往有慢性支氣管炎病史，2014年7月行右股骨頭骨折內固定術后長期臥床為主。體溫38.0℃，脈搏92次/min，血壓86/61mmHg，呼吸25次/min，SPO287%。查體口唇發紺，脊柱側凸、胸廓畸形，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及干濕啰音，以干啰音為主；腸鳴音減弱，1～2次/min。血液分析白細胞總數9.40×109/L、中性粒細胞總數8.81×109/L、中性粒細胞百分數93.7%、血小板總數356×109/L，乳酸3.7mmol/L，C反應蛋白59.4mg/L，降鈣素原9.75 ng/mL。血氣分析pH 7.32、PaO239.7mmHg、PaCO258.2mmHg，D-二聚體2176 ng/mL。胸片示：1）考慮右下肺實變影，考慮右下肺感染，右下肺肺不張及右側胸腔少量積液可能。老年性肺氣腫；2）左心室增大，主動脈硬化；3）脊柱側彎畸形。診斷：膿毒性休克，重癥肺炎、呼吸衰竭、右中下肺肺不張，慢性支氣管炎伴肺氣腫，右股骨頭骨折內固定術后，脊柱側彎畸形。治療上予氣管插管接呼吸機輔助通氣，液體復蘇，血管活性藥物，抗凝，抗感染，抑酸護胃，胃腸減壓，腸外營養支持等，聯合中成藥血必凈注射液清熱解毒、活血化瘀。中醫辨證為痰熱腑實證，依據“肺與大腸相表里”，治宜清熱化痰、降氣平喘。以麻杏石甘湯合桑白皮湯為主方加減：桑白皮10 g，黃芩10 g，紫蘇子10 g，苦杏仁10 g，浙貝母15 g，法半夏10 g，生姜6 g，麻黃5 g，生石膏10 g，甘草6 g，大黃5 g（后下）。每日1劑，水煎至150mL，鼻飼，早晚各1次溫服。5 d后，患者腹脹緩解，腸鳴音恢復至3～4次/min，嘗試給予少量腸內營養液緩慢注入（能全力，500 mL/瓶，紐迪西亞制藥有限公司生產，國藥準字H20010284），并定期監測胃殘余量。隨著休克的糾正、感染的控制，抗生素降級使用，拔除氣管插管，維持鼻導管吸氧。中藥改為健脾和胃、行氣通便為法，以參苓白術散為主方加減：黨參15 g，茯苓15 g，白術15 g，炙甘草6 g，陳皮10 g，山藥15 g，砂仁10 g（后下），桔梗10 g，木香10 g，苦杏仁10 g。每日1劑，水煎至150 mL，鼻飼，早晚各1次溫服。患者腸內營養可耐受，逐漸加量至1000mL，1～2 d可排便1次，腸鳴音5～6次/min，于2015年8月9日轉至呼吸科病房常規治療。

7　結　語

“治未病”思想源遠流長，是中醫學的特色優勢，乃國醫之寶，我們應該努力傳承與創新，古為今用。近年來，中醫藥防治膿毒癥的研究方興未艾，因此全面認識和掌握膿毒癥發病的病因、發病形式、病機特點和變化規律具有重要意義，同時將“治未病”既病防變思想貫穿于膿毒癥的防治，做到早期診斷，動態監測，早期治療，可及時阻斷該病的進一步發展。

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1004-745X（2016）09-1720-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.023

2016-04-27）