心臟康復的最新進展

王雅明　金　海　許　卓

(吉林大學中日聯誼醫院，吉林　長春　130033)

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心臟康復的最新進展

王雅明金海許卓

(吉林大學中日聯誼醫院，吉林長春130033)

〔關鍵詞〕老齡化社會；心血管病；心臟康復；二級預防

目前我國關于對老年心血管病患者實施心臟康復的有效性及安全性的研究寥寥無幾，患者出院后的心臟康復項目也屈指可數。本文旨在討論我國心臟康復的發展現狀及它在改善患者遠期不良預后中的關鍵作用，并試圖探討我國未來心臟康復發展的藍圖，促成心臟康復在治療老年心血管病中的廣泛應用。

1心血管病的流行病學及相關危險因素

心血管疾病是世界范圍內嚴重威脅人類健康、引起死亡的首要原因，其中大多數死亡發生在低至中等收入國家〔1，2〕。據《中國心血管病報告2014》提供的數據，目前全國約有心血管病患者2.9億，未來10年心血管病患病人數仍將快速增長〔3〕。開始于1949年的美國Framingham研究是國際上最著名的心血管病流行病學研究，研究者們根據他們的研究結果于1962年提出了冠心病危險因素的概念。美國有研究報道，心血管病的廣泛流行與多種危險因素(2型糖尿病、肥胖、久坐不動的生活方式、高血壓等)以及人口老齡化有關〔4〕。現已證實，通過預防和干預這些危險因素，可降低冠心病的發病率和死亡率。鑒于以上危險因素的特點以及它們的綜合負面影響，建立積極有效的心臟康復及二級預防體系已經刻不容緩。

2心臟康復的定義及發展

19世紀以來，心臟康復進展緩慢，在世界各地的發展也不盡相同。1802年英國內科醫生Heberden〔5〕記錄了一位心絞痛患者的案例：“一位心絞痛患者每天鋸木半小時，而他的心絞痛幾乎治愈。1885年德國內科醫生Max Oertel提出了心臟病人應以運動訓練替代嚴格臥床休息的理念〔6〕。2007 年美國心肺康復協會/美國心臟協會 (AACVPR/AHA)將心臟康復定義為綜合的、協調的長期計劃，內容包括醫療評價、運動處方、糾正心血管疾病危險因素、教育、咨詢及行為干預等〔7〕。目前歐美國家已經建立了較為完善的心臟康復體系，我國心臟康復尚處于起步階段。

3心臟康復的獲益

3.1對死亡率及遠期預后的影響相關文獻數據顯示心臟康復可將心血管疾病死亡率降低25%左右，然而隨著新的治療手段如PCI技術的蓬勃發展，有人開始懷疑心臟康復能否真正對改善患者的死亡率和患病率有額外幫助。有數據顯示心臟康復對冠脈再通以及其他接受藥物治療或起搏器治療的患者同樣有益處。在一項有601 099人參與的大型醫學研究中，Suaya等〔8〕評估了心臟康復的作用。該項研究的參與者均為冠心病患者或冠脈再通術后，并都是心臟康復的適宜人群。研究者們發現，相對于未參與者，參與了心臟康復的人群死亡率有明顯下降(21%～34%)。心臟康復同樣有劑量效應，參與了更多療程的人群有更好的預后。我國尚缺乏關于心臟康復對患者死亡率影響的大型研究。

除了降低死亡率，心臟康復同樣可通過提高運動能力，改善職業狀況，從而提高患者的生活質量〔9〕。心臟康復參與者的焦慮癥狀同樣有所改善〔10〕。有證據顯示心臟康復可通過提高老年人做家務的能力從而增加他們的獨自生活能力〔11〕。

3.2改善血脂水平很多冠心病患者高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及甘油三酯(TGs)水平控制欠佳。有證據顯示，心臟康復可改善患者的這些指標。參與心臟康復后HDL-C平均增加6%，TGs平均下降15%。李壽霖等〔12〕的一項研究表明心臟康復3個月后HDL-C、TC/HDL-C均可得到明顯改善。

3.3對肥胖的影響腹型肥胖、低水平HDL-C、高水平TGs、高血糖、高血壓在同一患者身上聚集被稱為代謝綜合征。近年來，多項研究證明肥胖個體更傾向于罹患高血壓、胰島素抵抗、血脂紊亂及心衰〔13〕。心臟康復對于超重或肥胖的冠心病患者的潛在益處就是減輕體重。

有研究已經證實，體重減輕對于冠心病二級預防的重要性。美國一項研究顯示，超重/肥胖個體減輕體重可明顯改善其他冠心病危險因素，包括血脂、空腹血糖以及炎癥水平〔14〕。

3.4心臟康復的社會心理作用醫學上，尤其在心血管病領域，患者的心理焦慮問題往往被忽視。最新數據顯示冠心病人普遍存在心理焦慮問題，而心臟康復后患者的心理問題可得到明顯改善〔15〕。胡大一等〔16〕提出“雙心醫學”的概念，其關注的是心血管疾病和心理障礙，強調治療患者軀體上存在的心血管疾病的同時，關注患者的精神心理問題，尊重患者的主觀感受，遵循社會-心理-生物醫學模式。

在一項由522名參與心臟康復的患者和179名不參與心臟康復的患者組成的研究中，參與心臟康復后患者的心理焦慮得到了明顯緩解。在后續隨訪中，未參與任何正規形式心臟康復的患者由于抑郁問題死亡率達30%，而參與了心臟康復項目的患者死亡率僅為8%〔17〕。此外，在對參與了心臟康復的患者后續3年隨訪中，仍然有抑郁問題的患者死亡率是沒有抑郁問題的患者的4倍。值得注意的是，心臟康復后運動能力(以峰值氧耗量衡量)沒有明顯提高的患者仍有較高的抑郁程度及死亡率。相反，心臟康復后峰值氧耗量有輕微(<10%)或明顯(>10%)提高的患者其抑郁程度及死亡率均有明顯下降。該研究證明，運動能力的輕度提高即可大大降低抑郁相關死亡風險。

在另一項最新研究中，研究者們觀察了心臟康復對左室射血分數明顯降低的缺血性心力衰竭患者死亡率及抑郁程度的影響。研究發現心臟康復后患者的抑郁程度下降了40%，由22%降至13%〔18〕。該研究最后總結認為缺血性心力衰竭患者的抑郁程度與其死亡率有關，而運動訓練可以減輕抑郁癥狀，從而提高遠期存活率。

4現行的心臟康復模式

心臟康復作為冠心病綜合治療不可或缺的一部分，已被AHA和美國心臟病學會(ACC)作為Ⅰ級推薦寫入指南。

19世紀60年代，人們開始認識到活動對于急性冠脈事件后長期住院病人的好處，于是心臟康復項目開始發展起來。考慮到出院后無監督運動訓練的安全性問題，心臟康復逐漸發展為由內科醫生監督及心電監護的高度結構化項目。最初，心臟康復的著手點僅僅是運動訓練。隨著時間的推移，心臟康復已經演變為綜合的心血管疾病危險因子減少體系。心臟康復的核心組成部分包括：醫學評價；積極的危險因子管控；營養咨詢；運動訓練以及社會心理咨詢。

傳統歐美醫學模式將心臟康復分為連續的三期：住院期康復(Ⅰ期)、出院后持續3～6個月的有監督的運動訓練(Ⅱ期)、持續終生的維持階段(Ⅲ期)。在我國，類似結構的心臟康復體系尚處于起步階段，心臟康復Ⅰ期項目主要限于大型三甲醫院且尚處于研究探索階段。在過去的十年中，專門的心臟康復機構也沒有顯著發展。由國際著名康復專家Joel A.Delisa教授擔任名譽院長，國際物理醫學與康復醫學學會候任主席勵建安教授領銜醫療團隊，著名心血管專家胡大一教授擔任首席心臟康復醫學顧問的北京和睦家康復醫院是鼓勵社會資本進人醫療領域，尤其是康復醫療和高端醫療領域的成功探索。目前我國沒有正式的官方心臟康復機構統計數據，因此很難精確估計現存的心臟康復機構數量及結構組成。大體上，心臟康復項目團隊應由心血管內科醫師、物理治療師、營養師、護士、心理咨詢師構成。然而目前國內大多數醫院尚缺乏上述團隊，提供出院后的運動訓練、呼吸訓練及物理治療更無從談起。值得注意的是，類似于糖尿病健康教育，在心血管病人住院期間提供健康教育似乎是可行的。

盡管結構化的有心電監護的心臟康復項目的數量在我國屈指可數，然而其他形式的二級預防項目已經有所發展。這些項目大多集中于中醫院或中西醫結合醫院，將太極拳、八錦緞等中國傳統武術整合于心臟康復似乎是可行的。太極拳是有300多年歷史的傳統中國武術項目，它強調頤養性情、強身健體。王雁等〔19〕在一項研究中證明簡化24式太極拳運動強度、練習特點符合老年心血管患者運動處方的要求，是可調節的低-中強度的有氧運動。許多類似的研究聲稱可以逆轉或減慢冠心病病情的進展，但關于他們是否符合國際上通用的心臟康復及二級預防的納入標準尚缺乏大型系統的科學文獻證據支持。本文作者認為，關于太極拳對于心血管病二級預防的有效性仍不明確，尚需大量高質量的隨機對照試驗。

5患者轉診及參與心臟康復面臨的問題

一項對48個隨機對照試驗的薈萃分析對比了以運動訓練為基礎的心臟康復和常規藥物治療的患者預后，該薈萃分析顯示心臟康復能使總體死亡率降低20%，心血管疾病死亡率降低26%〔20〕。盡管AHA/ACC已將心臟康復作為Ⅰ級推薦寫入指南，全球心臟康復參與率仍然很低。一項文獻綜述顯示心臟康復參與率介于21%～75%，但通常低于50%〔21〕。我國目前尚缺乏上述研究。

心臟康復參與率低大致涉及以下幾方面：人口統計學、地理與交通運輸、醫療、患者對心臟康復的認識、經濟原因。老年人更少參加心臟康復，原因大致有：現行的心臟康復項目設計大多不符合老年人的需求、老年人殘障問題以及交通運輸問題〔22〕。性別與參與率的關系不太明確，但有研究已經報告了男性有較高的參與率〔22〕。

大多數研究報告認為，距離心臟康復機構較遠以及交通問題是參與率低的主要原因。在某些情況下，設立靈活的心臟康復項目以及家庭康復項目可以克服這些問題〔21〕。

幾項研究認為，心內科醫師的推薦對于患者決定參與心臟康復起重要的作用。患者的住院體驗以及和醫護人員的交流互動同樣影響其參與心臟康復的決定。接受心內科醫師的住院治療，并且在住院期間被轉診到康復機構的患者更傾向于參與心臟康復〔21，23〕。目前心臟康復的主要障礙之一是轉診率低〔24〕。在一項對加拿大心內科醫師的調查中，未轉診病人的原因包括：不知道心臟康復機構的地理位置，不知道標準的心臟康復轉診程序，轉診帶來諸多不便，對心臟康復項目的質量印象不好〔25〕，與已經轉診的病人缺乏出院后溝通〔26〕，心臟康復機構距離患者較遠，認為患者缺乏參與心臟康復的動機，不知道誰是整個醫療團隊的轉診負責人。

患者對心臟康復的認識同樣影響參與率。不相信病情能被控制或治愈的患者傾向于不參加心臟康復。對于心臟康復的重要性以及它對健康的正面影響的理解也是患者做出決定的一個關鍵因素〔21，23，27〕。

此外，患者不參與心臟康復的另一個常見原因是經濟問題。目前我國心臟病領域主要側重于急性期的治療，對于心臟康復及二級預防認識不足，國家醫保項目對于患者住院期間的費用覆蓋有限，同時缺乏對康復尤其是心臟康復項目的支持，很多保險公司也不覆蓋心臟康復費用，這給患者造成了巨大的經濟負擔。這也許是患者積極參與心臟康復項目的重要障礙。

6心臟康復的未來

隨著我國人口快速老齡化、心血管疾病預防基礎薄弱以及患病年齡年輕化的三重壓力，帶病生存的患者急劇增長，同時針對急性心肌梗死的溶栓、介入治療和針對心衰的藥物治療降低了患者的死亡率，我們面對的是中國心血管疾病的“ 堰塞湖”〔28〕。如何解決“堰塞湖”問題，將是對我國醫療行業的重大考驗，也是心臟康復發展的重大機遇。有文獻數據顯示，在人口老齡化的西方發達國家，合理的心臟康復和二級預防能使心血管病死亡率降低20%～30%〔29〕。多樣化的民族構成以及不同的飲食結構、生活習慣，心臟康復對各人群尤其是老年人群心血管疾病預后的影響尚缺乏研究，我們需要大量這樣的研究數據作為基礎，從而在國內推廣心臟康復及二級預防項目。相信對心臟康復技術越來越多的重視和利用，將大大改善老年心血管病患者的生活質量和生存質量。

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〔2015-11-19修回〕

(編輯李相軍)

〔中圖分類號〕R493

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)08-2021-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.111

通訊作者：金海(1961-)，男，碩士生導師，主任醫師，教授，主要從事心臟康復研究。

第一作者：王雅明(1989-)，男，在讀碩士，主要從事心臟康復研究。