行動研究在社區護理實踐中的應用進展

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行動研究在社區護理實踐中的應用進展

王淑粉楊培常張振香張艷李冰華孫霞馬玲侯睿翟軍亞

(鄭州大學護理學院,河南鄭州450052)

〔關鍵詞〕行動研究;社區護理;護理實踐

行動研究最初是為解決教育理論與實踐之間脫節現象而提出的教育研究方法，其基本內涵是：行動者為解決實踐中的問題而進行的研究〔1〕。自90年代以來，開始在護理領域中應用。當前，我國人口老齡化快速發展、慢性病增多，家庭護理需求增加〔2〕，促使社區護理服務處于全面深入的變革發展時期。行動研究作為一種以解決實際問題為指向的研究方法，有益于推動社區護理發展,促進護理實踐與理論銜接，對社區護理發展有重要現實意義。本文綜述行動研究及其在社區護理實踐中的應用現狀。

1行動研究的概念及特點

1.1概念行動研究是研究者和實踐者合作，通過研究、行動、反思等過程，對實踐問題進行改革的一種方法〔3〕。最早由德裔美籍心理學家Lewin〔4〕提出，并構建計劃-行動-觀察-反思-再計劃等循環上升的過程。后經斯登豪斯、凱米斯及蕭恩等對行動研究的應用及發展，提出“教師即研究者”、教師成為“反思性實踐者”等相關概念〔5〕。

1.2特點在行動研究的應用過程中，諸位研究者分別從不同視角對其特點進行描述。國內學者劉良華〔6〕將行動研究特點歸結為參與、改進、系統、公開。張培〔7〕則歸納為專業發展性、循環性、反思性和批判性四大特點。盡管表述各異，但有一些共同的觀點。

研究主體之間的合作性。行動研究的主體是實踐者和研究者，實踐者擁有豐富的經驗但缺乏深厚理論知識。研究者有相對廣博的理論基礎，但缺乏實踐體驗。行動研究促使兩者合作，基于平等的伙伴關系，共同致力于解決實踐問題〔8〕，從而使研究者直接參與具體實踐，也促進行動者在實踐中深刻理解研究過程。研究對象是一切生活實踐中亟待解決的問題。行動研究的問題來源于生活實踐，是為解決目前遇到的問題而進行研究，具有特定情境性〔9〕，且由于研究情境的特定性，因此研究結果不宜做廣泛推論〔10〕。研究的目的是為了行動而研究，即為改變實踐而進行及發展和完善理論〔11〕。行動研究是從實踐中來到實踐中去的一種研究方法，在實踐中完善發展理論，或基于實踐形成新的理論，以更好地指導實踐。研究的表現形式是研究過程和行動過程相結合，“沒有無行動的研究，也沒有無研究的行動”，它主張研究和行動同時進行，把科學研究和日常活動合二為一〔12〕。研究手段是參與者對自己從事的實際工作進行不斷反思。反思發生在行動研究的每一個階段，包括計劃、行動、觀察、思考、再計劃等螺旋式的循環過程中，因此是一個靈活的、動態的變化過程。從方法論的角度看，反思性是行動研究的核心〔13〕。

2行動研究在社區護理實踐中的應用

護理學是一門實踐性學科，護理程序(評估、診斷、計劃、實施和評價)與行動研究步驟(計劃、行動、觀察、反思)較相似，故行動研究是進行護理研究的理想方法〔14〕，在社區護理實踐中得到廣泛應用，現分類歸納如下。

2.1在社區護理人力資源管理中的應用

2.1.1行動研究提高護理人員專業素質實踐主體通過參與實踐研究，不斷反思、行動，可以提高護理人員評判性思維能力、創新能力、實踐操作能力、臨床決策能力、溝通交流能力，豐富臨床知識，增強責任感和團隊意識等，提高其綜合素質。同時，也對護理人員提出更高的要求，促進其不斷學習發展。

Bergdahl等〔15〕針對高級家庭護理中處于姑息護理階段這些特殊患者和家屬的不滿，及逐漸惡化的護患關系，通過計劃、行動、評價等循環過程，讓護士反思護理中的問題，培養護士的反思能力，從而提高護理人員評判性思維及解決問題的能力，拓寬其臨床護理知識，提高護士在姑息護理中的倫理意識。Kennedy〔16〕發現療養院老年人褥瘡發生率較高，通過實施行動研究，醫務人員更加重視相互幫助的價值，護理人員和其他員工之間有更多交流，團隊意識得到增強，職業責任感明顯得以提升。

2.1.2減輕護士職業疲潰感社區護理人員不足，工作負荷重，工作環境復雜，受到來自家庭、工作、社會等方面的壓力，因此社區護理人員心理壓力較重，許多人員存在一定程度的職業疲潰感。

Petrie〔17〕針對一個農村偏遠社區中存在的諸多問題：不安全的職業工作環境、工作場所壓力、遭受侵襲等問題，通過計劃、行動、評價、學習等過程，形成一個心理健康分類工具、危險因素流程圖和風險管理工具，以應對不安全的、易出現侵襲事件的工作環境，并通過教育培訓，增加護理人員壓力應對知識和方法，從而減輕護理人員職業倦怠，增強職業承諾，促進其心理健康，提高護理人員幸福感。Petrie〔18〕研究發現，壓力和職業倦怠在社區精神護理護士中普遍存在，對此，通過授權護士，讓其參與行動研究中，經過識別壓力因素、認識實踐角色、改變實踐形式等行動，減少護理人員在職業中受到的損傷和疾患，減輕護理人員所承受的壓力，促進社區護理人員的精神健康。

2.2行動研究在社區?？谱o理管理中的應用

2.2.1提高?？谱o理質量社區護理人員每天進行各種護理實踐，是最能發現問題的一線人員。針對問題進行改革是行動研究的關鍵所在，因此，護理行動研究改革護理操作，創新護理實踐，提高護理質量。Kennedy〔16〕對老人壓力性潰瘍發生率較高的一個療養院進行行動研究，讓參與者反思護理實踐，找出問題，分析原因，并通過皮膚檢測圖的使用和監管系統的實施，幫助護理人員及時發現褥瘡發生的危險因素，預防其發生，有效降低褥瘡的發生率。Nomura等〔19〕通過對農村社區中早期癡呆患者及照顧者的行動研究，重建癡呆患者認知康復能力，讓有活動能力的癡呆患者及其家屬參與烹飪，并分享烹飪經驗，調動積極性，增加患者之間、患者與家屬、家屬之間的交流溝通，提高癡呆患者的操作技能，增強患者日?；顒幽芰?，提高患者及照顧者的生活質量。

2.2.2優化護理流程行動研究可以優化社區護理流程，改進護理模式，提高護理效率，減少社區護理工作量。Pontin等〔20〕調查顯示，社區中生活受限、生命垂危和有慢性病的兒童日漸增多，社區兒童護士工作負擔繁重，對此，研究者采用行動研究的方法，構建以家庭為中心的護理模式，通過提高患兒家庭獨立性等護理策略，主動與患兒家屬聯系，有目的的家庭訪問和全面了解患兒家庭等途徑，優化護理程序，減少護理工作量，也為患兒提供高效、有益、公平的服務。Aspreg等〔21〕采用行動研究法，發現當地社區服務系統中存在社區小時服務人員和日間初級衛生保健人員之間患者信息流通不暢，初級衛生保健和二級衛生保健之間患者信息交流延遲等問題，通過運用電子交接及自動提醒系統等方法，保證患者信息在小時服務人員、初級衛生保健人員、二級衛生保健人員之間的連續性，促進他們之間更好的溝通，從而優化社區衛生服務流程，以更好滿足患者需求。

2.3促進公眾健康行動研究作為一種以解決實際問題為導向的研究方法，在解決社區健康差異，調整衛生保健資源利用及配置，提高公眾健康等方面得到應用。健康差異存在于服務水平低下的農村偏遠地區及邊緣弱勢群體，如老年人、學習障礙者、社會隔絕者等。Doyle等〔22〕發現愛爾蘭一個社區中學習障礙者存在健康狀況不佳，口腔衛生差，營養缺乏的問題。為此，通過確定研究問題、計劃、實施及評價等行動研究過程，形成口腔衛生臨床指南，提高社區學習障礙者的口腔衛生，使其建立良好的個人形象和自信心，促進食物的攝入〔22〕。Averill〔23〕針對農村老年人調查顯示，社區中老年人接受基本保健、居家護理、專業護理及救濟院護理機會少，日趨增加的老年人藥物治療費用，社會服務及健康網絡資源匱乏等問題，通過觀察、反思、行動、評價等過程，調整社區資源分配，關注弱勢老年群體護理需求，既滿足居民健康需求，促進居民的健康意識及健康水平，也提高社區工作人員的服務水平。

2.4促進社區護理理論、實踐與研究三者之間的銜接在行動研究中，理論指導實踐的進展，實踐驗證理論，在實踐中進行科學研究，同時提煉形成新的理論〔24〕，即理論、實踐、研究三者之間緊密聯系，相互促進，相互發展。

預立醫療自主計劃是針對處于姑息護理階段，在個體意識清晰時預先設立的醫療照護選擇，為病情惡化無法做判斷的情況準備〔25〕。Blackford等〔26〕通過在行動研究法，制定適應當地情形的預立醫療自主計劃方案，經過4個循環：服務管理級別的確定、預立醫療自主計劃文件形成、針對姑息護理專業人員教育、質量審核流程，證實清楚、明確的預立醫療自主計劃在家屬的參與下，能更好地實施；確定此方案實施的可行性。Bergdahl等〔15〕在行動研究中運用理論思維工具(知識、感知和意志)，通過此理論在提高護士反思能力實踐中討論和應用，解決護理人員面臨的倫理問題和實踐困難，也激發護理人員對姑息護理研究的熱情。Kilbride等〔27〕針對社區腦卒中患者形成一個跨學科腦卒中團隊，構建腦卒中單元，通過對腦卒中單元的構建及對腦卒中患者護理實踐，逐漸形成完善的腦卒中護理知識和技能，同時，也促進腦卒中團隊中每個成員從本次實踐中學習相關專業知識和技能。

3行動研究的應用前景展望

行動研究作為一種以解決實踐問題為宗旨的研究方法,在國外社區護理中的應用日漸增多。但國內研究多數應用于醫院、學?！?8～30〕，還未有應用于社區的報道。概述國外社區行動研究顯示，行動研究的參與對象類別多，包括醫生、護士、理療師、針灸師、按摩師、音樂治療師、心理咨詢師、保健人員、患者及患者家屬等，參與人數從十幾到數百不等〔15～23〕；從研究內容看，側重實踐效果研究，但針對提升護理人員自身學術探究能力的研究較少。多數文獻只報道運用行動研究的短期效果，多為1～5年之內不等〔15,17～20〕，對有關行動研究終止后的遠期效果如何，尚未見報道。故可增加對行動研究的遠期效果觀察，對曾經參與行動研究的人員進行隨訪，以更詳細評價行動研究的成效。除此之外，因行動研究參與人群類別和數量較多，針對護理人員在行動研究過程中的作用及如何保證行動研究在多學科、多人群中準確、有效地實施，多數文章未提及。

目前，我國社區護理正處于蓬勃發展階段，護理人員面臨著諸多問題與挑戰。行動研究是解決目前我國社區護理所面臨問題的一種有效方法，應在我國社區護理實踐中推廣應用。同時，作為有效解決社區護理實踐問題，發展社區護理理論，促進社區護理研究的有效方法，應得到各位護理學者的重視。

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〔2014-11-17修回〕

(編輯曹夢園)

〔中圖分類號〕R473.2

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)08-2030-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.114

通訊作者：楊培常(1963-)，男，副教授，碩士生導師，主要從事護理教育研究。

基金項目：2012年河南省高等教育教學改革研究省級立項項目(No.2012SJGLX069)

第一作者：王淑粉(1987-)，女，碩士，護師，主要從事護理教育研究。