城市社區居家養老服務體系構建研究進展

楊　永，楊連招，胡艷寧，盧洪霞，張　瑛，陳　玲，高　慧

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城市社區居家養老服務體系構建研究進展

楊永，楊連招，胡艷寧，盧洪霞，張瑛，陳玲，高慧

摘要:介紹了城市社區居家養老服務體系構建研究進展，從城市社區居家養老概念及主要模式、國外城市社區居家養老研究現狀及我國欠發達地區城市社區居家養老服務現狀方面進行了綜述。

關鍵詞:社區居家養老；服務體系；構建；欠發達地區

Research progress on construction of urban community home care service system

Yang Yong，Yang Lianzhao，Hu Yanning，et al

(Nursing College of Guangxi University of Chinese Medicine，Guangxi 530022 China)

AbstractIt introduced the research progress on the construction of urban community home care service system，and it summarized the concept and model of urban community home care for the elderly，research status quo of urban community home care in foreign countries and status quo of urban communities home care services in less developed areas in China.

Key wordscommunity home care；service system；construction；less developed areas

我國已進入老齡化快速發展階段。國家統計局第六次人口普查結果顯示，我國60歲及以上老年人口約1.78億人，占全國總人口的13.26%[1]。人口老齡化日益嚴峻形勢下，養老形式已從傳統家庭養老演變成多形式養老。當前以“居家-社區-社會”為特色的城市社區居家養老服務是國內外養老事業發展的主要趨勢，欠發達地區(城市)經濟實力和潛力與發達地區還有一定差距，生產力發展不平衡，科技水平還不發達，居家養老形勢目前依然嚴峻，亟待解決。

1城市社區居家養老概念及主要模式

“城市社區居家養老”模式是一種結合和加強原有社區資源、幫助老年人繼續生活在社區的照顧模式，老年人養老地點仍然在自己的家中，而不是養老院、敬老院或老年福利院等相關養老機構。城市社區通過提供全方位服務來滿足老年人的生活照顧和精神慰藉。目前，歐美國家城市社區居家養老模式和相關配套體制發展得比較成熟，養老模式達20多種，以居家養老、社區養老、機構養老、以房養老模式為主。我國現存養老模式包括家庭養老、社會養老、居家養老、社區養老、居家式社區養老、機構養老、自我養老、合居養老、鄉村養老、集中養老、分散養老、鐘點托老、遺贈扶養、消費養老、鄉村養老、售房入院養老、以房養老、旅游養老、高級養老社區、候鳥式養老[2]等，目前仍以家庭養老為主。

2國外城市社區居家養老研究現狀

2.1城市社區居家養老服務模式發展現狀2013年，聯合國全球老年觀察指數組織發布的一份報告指出，瑞典是全球最適合養老的國度。澳大利亞政府確定了以居家養老服務為主的老年人社會福利服務政策，90%的老年人接受社區居家照顧服務。美國從20世紀40年代開始進入人口老齡化社會，居家養老具有一定的優勢，老年人留在家中的愿望也很強烈，希望生活在社區[3]。日本社區服務周到細致，設施相對完善，老年人發揮余熱，服務社會，78%的65歲以上老年人，愿意接受居家養老服務。西方國家受個人價值觀影響，早期養老以機構養老為主，家庭照護為輔。隨著老年人口數量增加，機構養老使得政府財政壓力增加，老年人更加傾向于家庭養老。對于居家孤獨老人，德國實行居家上門護理、日間照料中心和短期托老所。近幾年興起了新型居家養老模式——監護式公寓，效果明顯；德國引入時間儲蓄政策，鼓勵年滿18歲公民，利用公休日或節假日為老年公寓或老年病康復中心服務，不拿報酬，將來年老或需要護理時，可以獲得同樣時間的照顧。澳大利亞居家養老服務包括社區老年照護項目、居家延伸護理、老年癡呆癥居家延伸護理、居家社區照顧，并且還制定了社區訪問計劃，社區居家養老服務組織會幫助聯系一位社區友好訪問者(一般由義工擔任)為老年人開展志愿服務。另外，澳大利亞還設立了老年照護評估組，為老年人進行醫療、心理等多方面的評估，幫助老年照護者制定合適的照護類型。英國是世界上較早進入“銀發”時代的國家，采取社區照顧模式并取得了顯著成效。瑞典政府鼓勵老年人在家養老，通過低成本的居家養老減輕政府壓力。政府規定，開發商在進行住宅規劃時，必須強制建設適應老年人需求的配套設施，公共交通系統也都經過細心設計，就連的士也經過特殊改造，所做的一切都是為了適合老年人和殘疾人搭乘專用車輛，人性化服務發揮得淋漓盡致[4]。丹麥目前最流行是自助養老社區服務，可以充分地滿足老年人的需求。美國歷來注重社區發展，社會服務非常發達，政府對居家養老持鼓勵態度，給予很多優惠政策，服務形式有全托制退休之家、日托制的托老中心、家園共享服務、護工上門服務等，其社區養老組織從20世紀20年代開始初步形成，社區管理組織主要由社區委員會和社區顧問團等組成，組織形式和活動方式多種多樣。美國有一個福利性居家養老項目，是由政府財政出資，派家庭保健護士為有需要的老年人提供服務。除專業護工外，還有大量義工參與護理工作。社區義工在質量和數量上都有較高的水平，年輕老人也加入義工團隊，建立老年人相互照料機制，讓老年人在當義工過程中提升自主能力，增加自信心，促進彼此之間溝通和理解，發揮余熱。日本的居家養老服務包括入戶服務、日間服務、短期服務、長期服務等多種形式。65歲以上行動不便、具有某種身體障礙或者精神障礙、難以進行日常生活的老年人，非營利組織服務人員白天將其接入社區養老機構，晚上送其回家，提供日常生活服務，根據老人不同情況提供不同服務方式[5]。

2.2各國政府在城市社區居家養老中的主導作用社區養老服務在歐美發達國家是一項主要由政府投入的社會福利事業。英國居家養老模式特點在于由政府部門直接管理，有利于服務的公平性。英國《照顧白皮書》和《國家健康服務與社區照顧法令》于1990年頒布并相繼出臺和實施，政府根據《國家老年護理服務框架》制定當地需求評估標準，對居家護理服務申請者進行評估。美國將長期照護作為一個產業，對居家養老持鼓勵態度。美國1965年頒布《老年人法案》及其修正案，除聯邦政府法律、政策外，各州制定各自的政策。通過政策調整，優勢資源向社區養老服務傾斜，給予很多優惠政策，如支付護工的費用、家庭購置老人醫療器械可以減稅，醫生隨時上門服務等[6]。同時，州政府還努力落實社區養老服務，重視社區護理人才作用，擴大社區服務類型和老年人口服務數量。美國非政府組織哈剛居民協會組建就是向美國政府申請建造的老人活動場所，為老人開展各種各樣的有益活動并給社區服務帶來極大的方便和保障[7]。新加坡政府鼓勵個人規劃自己的晚年生活，養老資金來源以中央公積金為主，輔以政府投入。日本是典型老齡化國家，從20世紀60年代至今出臺了一系列養老法律政策，逐步建立了一個一元制多層次的養老制度。日本養老市場發展迅猛主要取決于其照護保險制度，日本照護保險制度的核心是鼓勵居家養老。護理保險制度由日本厚生勞動省牽頭，地方政府高齡福祉部門主管，各地居家護理支援中心、社會福祉聯合會等官方和民間團體負責具體實施。目前，居家養老支援中心等機構已經遍布日本各地。日本在養老事業方面起步較早，并頒布相關法律法規，如1959年《國民年金法》、1963年《老年人福利法》、1982年《老年保健法》、1987年《社會福利士及看護福利士法》規定看護福利士應具備的專業技術知識和工作能力，并推出資格證書制度。1992年又修訂了《社會福利事業法》和《社會福利設施職員退休法》，并制定《福利人才確保法》，從法律上對福利人才的培養和人才應該享有的經濟和社會地位等予以保障。1989年制定《推進高齡者保健福利10年戰略計劃》和“黃金計劃”[8]。1997年12月，日本通過了“護理保險法”，采用強制的方式，以政府為主體，將居住在本國的40歲以上者(包括外國人)納入長期護理保險中。1998年日本實施《注冊社會工作者法》；2000年，日本開始實行長期照護保險制。通過向需要護理的家庭派遣家庭服務員，加強居家服務。正因為有這些法律政策，老年人得到了福利、保健、保險等方面強有力的制度保證和法律支持。20世紀80年代，澳大利亞政府開始強調家庭與社區照護重要性。為了向老年人提供公平、可及、可負擔的長期照護，1997年通過了《老年保健法案》，為老年保健提供了法律保障，同時明確政府職責。德國是第一個以社會立法形式實現社會保險的國家，1938年就頒布了《護理法》；1995年頒布了《長期照護保險》，鼓勵居家養老。目前德國需要護理的老年人有230萬人，其中居家養老150萬人。新加坡政府通過法律形式強化了家庭對照顧老年人的責任，如1995年頒布《贍養父母法》，1996年設立了贍養父母仲裁法庭[9]及一系列福利政策對居家養老給予支持。

2.3城市社區居家養老資金來源多途徑、多樣化美國、澳大利亞、德國、日本及瑞典老齡化出現比中國早，并在早期意識到老年人長期照護問題。通過完善政策、法律支撐，為老年人健康保障提供了法律保護，同時明確政府職責，在政府主導下，構建多方參與的籌資模式，并根據老年人需要提供多種模式服務。英國社區照顧經費主要來源于國家撥款，以人為本是英國社區照顧最突出特點，提供服務內容主要包括醫療、預防保健和公共衛生服務，其中每項中又包括許多細則。瑞典照護保障對象是全體國民，長期照護服務津貼制度有效減輕老年人經濟負擔，各市稅收財源是照護服務資金主要來源，個人負擔率比日本少4%。美國社區服務組織主要是非政府組織，資金來源于政府資助、基金會捐助、私人捐款以及所收取的服務費[10]。發達國家是福利國家，他們均將養老納入到醫療保險體系或者護理保險體系，建立政府和個人自付的籌資模式，強調養老可支付性和公平性，在政府主導下，減輕老年人個人負擔，提高生活質量。英國是第一個為需要長期照護的人群提供救助的國家，普恩式長期照護制度模式(北歐模式)，由政府出資，為需要長期照護人群提供服務，覆蓋面比較廣。長期照護保險制度主要始于美國，參保人員通過購買商業保險而獲得長期照護。研究顯示，美國用于老年福利開支占財政支出25%，遠超過其國防支出數額。日本社區居家養老服務體系已發展相當完善，政府支持、民間倡導、企業投資、各種公益慈善等多種方式結合。其非營利組織表現為三種組織形式：①政府資助下民間組織，資費來自政府；②志愿者及其組織，資金主要來自社會捐助；③企業式養老服務，資金來源企業會員會費，其服務對象大都為組織內部成員。另外，日本老人積蓄較多，不需要留給子女很多遺產，90%養老費用政府買單。

2.4國外城市社區居家養老社區服務人員培訓完備美國對其養老機構實行嚴格的年度檢查，雖各個州情況各不相同，但質量保障體系都是以監管系統為主體。澳洲嚴格規定，要通過專業能力評估，雇請的護理人員必須有專業資質，學員通過考試合格后，才能獲得在全澳通用的資質證書。日本養老服務擁有一支數量足夠、素質較高、奉獻精神較強的專業化服務隊伍，是提供優質服務的重要保證，居家養老服務人員嚴格的準入制度，配有社會福利專業人才教育機構，到目前已經有500多所學校專門培養社會福利專業人才，且形成全國統一考核制度[8]，社會福利人員通過全國統一資格考試后，頒發合格證書，獲得從業資格，方可從事福利工作，并且在員工的培訓上力度很大。

3國內欠發達城市社區居家養老研究現狀

3.1社區居家養老服務體系構建處于起步階段目前，社區居家養老服務實踐還很不完善，絕大多數社區仍以老人的基本生活需求為服務重點，未能普遍落實高層次的服務，服務單一且層次偏低。按照馬斯洛基本需要層次論來看，目前城市社區居家養老內容主要集中在生理(生活照護)和安全(防止意外)兩個方面。

3.2老年人傳統養老觀念亟須改變，社區養老服務供給與老年人需求之間不平衡我國養老方式主要有居家養老、機構養老和社區養老，受傳統養老理念影響，多數老年人以“兒孫滿堂”為幸福標準，對養老機構十分排斥；老人看重家庭帶來的安全感、歸屬感和親情感，心理上更傾向于在家中享受生活照料、精神慰藉、醫療照護等居家養老護理。欠發達城市社區居家養老服務體系的構建有利于社區老人身心健康、解決家庭養老后顧之憂，更符合我國傳統文化習俗，更尊重老人養老習慣。研究顯示，對于生活能自理或部分能自理的老年人希望獲得更多社會服務，如保健康復、精神文體、教育及法律援助；失能老年人、高齡獨居和生活困難老年人需要社區居家養老服務來滿足基本生活需要。居家養老護理主要由社區護士承擔，但社區護士所具備的理論知識、技能以及社區護士數量決定其難以完全承擔老年人群的居家養老護理。因此，家庭是我國養老的一個主要載體，居家養老地位不可動搖[11]。居家養老護理作為一種有效且易被廣大老年人接受的長期照護方式，符合我國傳統文化養老觀及社會經濟發展現狀。目前，我國居家養老護理尚處于起步階段，老年人存在對居家養老護理認識不充分，養老服務項目利用率低等現象。而在一些農村，由于財政投入不足，服務質量不高，硬件設施不全，無人照顧的老年人寧愿互助養老，也不愿意入住鄉鎮養老機構。由于我國東西部地區經濟發展水平不一致，城市建設發展速度和居民需求層次存在很大差異，欠發達城市社區開展居家養老服務局限，尚未建立健全居家養老服務體系。《中國社會保障發展報告(2014)》認為，未來養老方式以社區養老為首選。社區自身具有一定的潛力但與社區能動性受到限制之間矛盾顯著。社區居家養老服務資源在數量和質量上都不能很好地滿足老人需求。老人對目前欠發達城市社區養老服務的整體滿意度不高，主要問題是欠發達城市社區居家養老服務資源和設施良莠不齊，社區自身資源有限，社區缺乏對養老資源有意識整合，醫務專業人員學歷層次低、知識層次低、年齡結構不合理、穩定性差、社區服務內容不全面、護理專業人力資源相對缺乏[12]，提示欠發達城市社區居家養老服務應明確政府分工，政府和社區要根據不同層次、不同年齡階段老人需求，制定不同需求標準醫療護理及精神文化內容來豐富城市社區居家養老。

3.3社區養老管理現狀社區養老空間有限、規章制度不完善、服務模式欠規范，政府和社區職能未真正分開，社區自身能動性受限。目前，大多數社區只有一名養老管理人員，且多兼數職于一身，工作量大、繁、雜，直接提供服務工作的人員極少有專職性質，基本上屬于家政范疇。社區疲于應付各種事務，在真正養老環節難以投入大量精力。同一區域各個社區間在養老服務中基本處于“孤立”狀態，幾無交集，資源共享成為空談。城市社區居家養老服務相關配套政策出臺后，各地政府將根據各自地區經濟發展情況規劃統籌，對當地城市社區養老服務進行一系列改革來保證社區衛生服務的開展和落實，在促進居民健康方面發揮積極作用[13]。隨著工作深入開展，居民對城市社區衛生服務機構的認可度和信任度將會不斷提高，進一步促進了相關工作開展，更加完善、擴大城市社區衛生服務在基層衛生服務中的影響力。城市規劃要為城市社區居家養老提供固定場所和便利設施，加強社區組織建設，挖掘現有的社區養老服務人力資源，培育社區組織，使其融入社區服務建設。利用專業社區養老服務體系延伸到各個社區(村)連鎖經營促進新建社區配備，建立健全健康檔案、設立養生護理科、活動室和圖書閱覽室完善及快速推進，這對欠發達城市社區的發展起到一定的激勵作用，通過汲取發達城市先進的知識經驗，取其精華，去其糟粕，不斷改進和總結，對于欠發達地區城市社區的居家養老服務體系的建立有一定的指導和借鑒。政府要明確自身在開展城市社區居家養老服務體系建設中職責，充分發揮主導功能，適時引導，要從不該管的職能中退出來并主動擺正和社區的關系，只參與社區工作，放手、放權于社區，并且參與行為應是啟發式、引導式政策引導，不可替代社區行使權力，要依靠社區、尊重社區、信任社區，真正將職能實權還給社區[14-16]。國外經驗告訴我們要從制度和法律上保護城市社區居家養老服務體系的構建，并以此為契機出臺一系列促進城市社區衛生改革與發展的相關文件，加大落實和完善欠發達城市社區居家養老服務政策和制度，進而提供政策傾斜、制度保證。國務院常務會議提出，深化改革加快發展養老服務業的任務措施，到2020年全面建成以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的覆蓋城鄉多樣化養老服務體系，把服務億萬老年人“夕陽紅”事業打造成蓬勃發展的朝陽產業，使之成為調結構、惠民生、促升級重要力量。因此，政府部門要明確自身職責、理清政府與社區的發展關系，將資金權和管理權下放給社區，減少對其干預力度，完善服務網絡，加大對欠發達城市社區居家養老服務扶持與監督，讓真正優秀的專業養老服務機構和組織留在社區居家養老服務領域，在降低政府、社區養老服務成本同時，提升養老服務質量，實現欠發達城市社區居家養老服務供給主體多元化、民間組織、老人三方共贏[17]，多方受益。我國居家養老服務開展比較晚，對城市社區居家養老問題研究目前大部分停留于對現狀、問題和各種做法的敘述，而從理論上進行系統和規律性論述比較欠缺；對不同地區和不同特征老人群以及同一地區不同老年人群課題研究比較匱乏；對于欠發達城市社區居家養老的特殊人群，如老年慢性病病人、老年癡呆病人、空巢老人、高樓住宅綜合征人群、退休綜合征人群社區居家養老問題研究較少且不夠深入。另外，有關居家養老存在問題實證研究也相對較少，研究深度和廣度也有待進一步提高。我國城市社區居家養老服務體系尚未健全，欠發達城市社區居家養老服務資源在數量和質量上都不能很好地滿足老人的需求，欠發達城市社區開展居家養老服務較為局限，城市規劃未能充分開辟適于開展居家養老服務的固定場所，欠發達城市社區缺少社區養老服務管理規章以及社區養老服務實施管理制度，社區服務隊伍專業化程度低、缺少相關法律規范等問題。欠發達城市社區的建設應充分考慮建筑和居家環境適老性，引進醫療護理專業人才，積極開展城市社區衛生服務，打破常規，通過各種途徑解決欠發達城市社區居家養老服務局限性的現狀。

3.4依靠各種力量，完善經費補償機制是解決阻礙欠發達城市社區居家養老服務體系構建主要問題城市社區居家養老服務體系構建是破解我國日益尖銳養老服務難題的重要手段和有效措施。國務院關于加快發展養老服務業的若干意見(國發〔2013〕35號)指出，到2020年，我國應該建立健全養老服務體系，所有居家老年人都應該享有日常生活照料、基本醫療照護、精神心理慰藉、急診急救等服務。政府應立足于城市社區居家養老服務事業發展，充分做好主導工作，在全局上把握社區養老服務的基本職能、作用、范疇以及未來發展總體方向；在對欠發達城市社區居家養老服務體系構建評估、養老服務供給狀況掌控及管理中能發揮切實主導作用；政府能確保城市社區養老服務事業充足資金供給，并能合理整合社會資源，利用社會資源，拓展服務載體，吸引、鼓勵、倡導企業、社會組織和個人等多種力量的團結協作、協調處理各方關系。目前，我國城市社區服務發展在總體上仍屬于政府推動型，欠發達城市社區居家養老服務還帶有濃厚的行政管理色彩。人力資源和社會保障部對外發布《中國社會保險發展年度報告2014》首次以政府部門的名義就社會保險制度建設、管理運行、經辦服務等方面情況向公眾全面、系統、客觀地進行發布，標志著我國社會保險信息披露工作已逐步邁入制度化和規范化軌道。而欠發達城市社區養老負擔重，政府扶持力度亟須加強，老人養老資金和退休金有待進一步提高。建議政府出資，引導欠發達城市社區引進相關專業的醫護專業人才，完善人才梯隊建設，培養中堅人才，避免人員斷層和人才流失，留住人才；積極開展城市社區衛生服務，建立相關資料庫；積極鼓勵志愿者和社會各界人士、機構團體主動參與城市社區居家養老事業；拓寬養老資金來源、豐富社區精神文化服務內涵，進一步合理安排，統籌規劃欠發達城市社區居家養老發展的資金投入、綜合協調及監督管理細化各項工作。國外在社區居家養老服務方面的先進理念和成功經驗對于我國欠發達城市養老事業發展有很好的借鑒意義[18-20]。

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(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-08-25)

中圖分類號：R473.2

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.11.002

文章編號：1009-6493(2016)04B-1284-05

作者簡介楊永，主管護師，碩士研究生，單位：530022，廣西中醫藥大學護理學院；楊連招(通訊作者)、高慧單位：530022，廣西中醫藥大學；胡艷寧、盧洪霞、張瑛單位：530022，廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院；陳玲單位：530022，廣西中醫藥大學護理學院。

基金項目廣西自然科學基金項目，編號：2013GXNSFDA278001；2013年第十批自治區本級技術研究與開發財政補助項目，編號：桂財教[2013]278號。