放大胃鏡診斷早期胃癌及癌前病變的臨床價值*

曹彬湯勝君周永清汪潔龐景

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放大胃鏡診斷早期胃癌及癌前病變的臨床價值*

曹彬①湯勝君①周永清①汪潔①龐景①

【摘要】目的：通過比較放大胃鏡和普通胃鏡對胃癌及癌前病變的檢出率，評價放大胃鏡對早期胃癌及癌前病變定性診斷的臨床價值。方法：選取本院2014年1月-2015年2月申請胃鏡檢查的286例患者作為研究對象。143例行放大胃鏡檢查患者作為放大胃鏡組，觀察其胃小凹形態，指導靶向活檢，標本送病理檢查；143例行普通胃鏡檢查患者作為普通胃鏡組，對其進行常規黏膜活檢，標本送病理檢查。結果：兩組早期胃癌及癌前病變檢出結果比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同胃小凹分型及不同微血管形態之間組織病理分布比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；不同胃小凹分型Hp感染情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：放大胃鏡對早期胃癌及癌前病變的診斷價值優于普通胃鏡，應用放大胃鏡有助于發現早期胃癌及癌前病變。

【關鍵詞】放大胃鏡； 普通胃鏡； 早期胃癌； 癌前病變

①安徽省銅陵市第四人民醫院 安徽 銅陵 244000

First-author’s address：The Fourth People’s Hospital of Tongling City，Tongling 244000，China

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其發病率及死亡率均居惡性腫瘤的前三位，治療效果一直欠佳[1-2]。早期胃癌（EGC）定義為垂直方向的浸潤不超過黏膜下層而無論有無轉移的胃癌，即EGC為黏膜癌和黏膜下層癌。內鏡下EGC可分為隆起型（I型）、平坦型（Ⅱ型）、凹陷型（Ⅲ型）。胃黏膜分子生物學與形態學改變是胃部疾病發生、發展與診斷的基礎，黏膜的良性病變有可能轉化為惡性病變。胃黏膜腸上皮化生、異型增生（黏膜上皮內瘤變）作為胃癌的癌前病變已得到公認[3]。如何早期發現胃癌以提高患者的生存率、改善預后一直是研究的熱點。胃發生病變時，首先發生變化的是胃小凹形態，不同病理情況下胃小凹形態有一定的改變，而普通胃鏡難以觀察到胃小凹的形態變化，放大胃鏡可以清晰的顯示胃小凹及微血管的形態改變[4]。因此，本研究應用放大胃鏡觀察胃小凹及微血管形態并指導靶向活檢，與普通胃鏡對照比較，以分析放大胃鏡對早期胃癌及癌前病變的診斷價值；本研究同時探討幽門螺桿菌感染性胃炎胃小凹形態的變化對診斷有無Hp感染的特異性和可行性[5-6]，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014年1月-2015年2月申請胃鏡檢查的286例患者作為研究對象，納入標準：自愿選擇接受胃鏡檢查；胃鏡檢查發現胃黏膜隆起病變（息肉、息肉樣隆起、丘疹樣隆起、黃白斑樣微隆起和不規則隆起）；剔除有明顯胃惡性病灶者（如火山口樣隆起）。放大胃鏡組143例，其中男83例，女60例；年齡22～77歲，平均（52.0±12.4）歲。普通胃鏡組143例，其中男58例，女85例；年齡25～78歲，平均（55.1±11.4）歲。

1.2操作方法 放大胃鏡采用富士能EG-590ZW型高清放大胃鏡，普通電子胃鏡為富士能4400型。普通胃鏡組按常規胃鏡操作并行黏膜活檢。放大胃鏡組先在胃鏡頭端裝上塑料帽，緩慢進鏡循腔插入咽喉部并通過食管，逐一檢查胃及十二指腸球降部。沖洗胃腔黏液，調整合適的放大倍數，仔細觀察胃黏膜像，對隆起病灶處的黏膜進行胃小凹分型及微血管分型。對可疑部位進行靶向活檢，病理標本送檢。

1.3診斷與分型 （1）胃小凹分型。按照Tanaka 等[7]將放大胃鏡下胃小凹的變化分為5型：Ⅰ型，胃小凹呈圓形，形態、大小一致；Ⅱ型，細條狀及裂隙狀；Ⅲ型，腦回狀及絨毛狀；Ⅳ型，胃小凹大小及排列不規則；Ⅴ型，胃小凹結構破壞。（2）微血管形態。按照微血管有無、粗細形態規則與否以及毛細血管（cap）網是否消失將其分為4型：A型，微血管走向及粗細規則，有cap網；B型，微血管走向及粗細規則，無cap網；C型，微血管紊亂或中斷，有cap網；D型，微血管紊亂或中斷，無cap網。

1.4統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行數據處理與分析，計數資料以率（％）表示，比較采用 χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料比較采用多組單向有序秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組早期胃癌及癌前病變檢出情況比較 放大胃鏡組胃鏡診斷慢性非萎縮性胃炎118例，息肉等胃黏膜隆起病變25例，總的早期胃癌及癌前病變的檢出率為17.5％；普通胃鏡組胃鏡診斷慢性非萎縮性胃炎134例，息肉等胃黏膜隆起病變9例，總的早期胃癌及癌前病變的檢出率為6.3％。兩組早期胃癌及癌前病變檢出結果比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組病理結果比較　例（％）

2.2胃小凹分型與組織病理學的關系 Ⅰ型胃小凹多見于胃黏膜慢性炎癥及腸上皮化生，未見于上皮內瘤變及早期胃癌；Ⅱ型胃小凹有32.8％出現腸上皮化生，17.2％出現上皮內瘤變；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型胃小凹病理結果主要為黏膜慢性炎癥、腸上皮化生、低級別上皮內瘤變。不同胃小凹分型之間組織病理分布比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3微血管形態與組織病理學的關系 不同微血管形態之間組織病理分布比較，差異無統計學意義（P＝0.097），見表3。

表2　胃小凹分型與組織病理學的關聯

表3　微血管形態與組織病理學的關系

2.4胃小凹分型與Hp感染情況的關系 不同胃小凹分型Hp感染情況比較，差異無統計學意義（H＝7.61，P＞0.05），見表4。

表4　胃小凹分型與Hp感染情況的關聯　例（％）

3　討論

內鏡檢查一直是胃癌診斷最直接、準確的方法[8]。目前普通胃鏡作為診斷早期胃癌最常用最有效的方法，仍有1％～19％的假陰性率，由此易導致胃癌診斷的延遲[9]。當胃黏膜發生病變時，首先發生變化的是胃小凹形態，在不同病理情況下胃小凹形態結構有一定的改變，而普通胃鏡下難以觀察到胃小凹的形態改變[10]。只有通過可以對分辨率進行數十倍及數百倍放大的新型內鏡，才能實現對胃小凹形態的觀察。

每根集合小靜脈引流收集來自60個環繞胃小凹的毛細血管環的血流。胃體部黏膜的集合小靜脈分布非常均勻、規則，當用普通胃鏡觀察時表現為無數均勻一致的小紅點遍布胃體部。改換放大內鏡觀察時，可見此類無數的紅點實為集合小靜脈，呈海星狀，稱為RAC（regular arrangement of collecting venules）。通過放大胃鏡觀察隆起病變的胃小凹形態、微血管（集合靜脈）和毛細血管網的改變，并指導鏡下活檢，明顯提高了早期胃癌和癌前病變的檢出率[5，11-13]。本研究結果顯示放大胃鏡組總的早期胃癌及癌前病變的檢出率明顯高于普通胃鏡組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

WHO確定的胃黏膜上皮內瘤變分為低級別和高級別，低級別上皮內瘤變（LGIEN）即先前的輕度及中度異型增生，排除內鏡活檢偏離靶點造成漏診，經隨訪研究LGIEN轉變成胃癌的幾率較低。而高級別上皮內瘤變（HGIEN）在病理學上包括先前的重度異型增生及原位癌，與胃癌關系極為密切，其中部分可由HGIEN演變成胃癌，部分本身已為浸潤性癌。房殿春認為放大胃鏡用于診斷早期胃癌的目的主要是判斷病變的良惡性、區分其組織學類型以及判斷惡性病變的浸潤深度和廣度[12]。由于黏膜的癌變一般是在有炎癥浸潤和Hp感染的基礎上發生的，炎癥本身和Hp感染對胃黏膜的微細形態有一定的影響，所以有時要想判斷出癌變的部位及界限是比較困難的[14-15]。Tanaka等[7]認為在小凹未被破壞消失的情況下，乳頭狀EGC常為紅色病灶及不規則的C型小凹；高分化腺癌的特征為細條紋狀.背景萎縮的胃黏膜呈Ⅲ型，粗糙；中分化管狀腺癌的小凹與周圍相似，不易鑒別。而印戒細胞癌和低分化腺癌不形成明顯的腺管狀外觀，其主要部位一般為糜爛性改變，小凹消失，周圍可出現各種形態的Ⅳ型，本研究檢出的3例早期胃癌（其中1例印戒細胞癌和1例低分化腺癌）與此觀點基本一致。條紋狀、網格狀的小凹以及腫瘤血管的出現和集合靜脈、真毛細血管網的消失為放大胃鏡下EGC的比較有特征性的改變。本組發現Ⅰ型胃小凹多見于胃黏膜慢性炎癥及腸上皮化生，未見于上皮內瘤變及癌變；Ⅱ型胃小凹有32.8％出現腸上皮化生，17.2％出現低級別上皮內瘤變，1.7％出現高級別上皮內瘤變；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型胃小凹病理結果主要為黏膜慢性炎癥、腸上皮化生、上皮內瘤變和癌變。上皮內瘤變和癌變主要出現在微血管形態的C、D兩型。同時本研究發現，由于樣本偏小的關系，雖然不同胃小凹分型HP感染情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但HP感染多集中在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型胃小凹，嚴重感染多對應于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型胃小凹。這也間接證明Hp感染與胃癌及癌前病變存在某種關系。

綜上所述，放大胃鏡對早期胃癌及癌前病變的診斷價值優于普通胃鏡，值得推廣。

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Clinic Value of Magnification Endoscopy for the Diagnosis of Early Gastric Carcinoma and Precancerous Lesions

/CAO Bin，TANG Sheng-jun，ZHOU Yong-qing，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：022-025

【Abstract】Objective：To evaluate the clinical value of magnification endoscopy for the diagnosis of early gastric carcinoma and precancerous lesions by comparing the detection rates of gastric cancer and precancerous lesions between amplification gastroscope and ordinary gastroscope.Method：286 patients who applied for gastroscopy in our hospital from January 2014 to February 2015 were selected as the research objects.143 patients who were detected with magnification endoscopy were selected as the magnification endoscopy group，their gastric pits form was observed，target biopsy was given to them，their specimens were sent for pathologic examination.143 patients who underwent ordinary gastroscope were selected as the ordinary gastroscope group，normal mucosa biopsy was given to them，their specimens were sent for pathologic examination.Result：The differences were statistically significant in the overall detection rate of early gastric carcinoma and precancerous lesions between the two groups（P＜0.05）.The differences in histopathologic distribution of different gastric pit types and different microvascular morphometric were not statistically significant（P＞0.05）.The difference in Hp infection of different gastric pit types was not statistically significant（P＞0.05）.Conclusion：Magnification endoscopy is superior to general endoscopy in the diagnosis of early gastric carcinoma and precancerous lesions.Magnification endoscopy is helpful to the diagnosis of early gastric cancer and precancerous lesions.

【Key words】Magnification endoscopy； General endoscopy； Early gastric cancer； Precancerous lesions

收稿日期：（2015-08-07） （本文編輯：王利）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.007

通信作者：曹彬

*基金項目：銅陵市衛生局醫學科學研究基金（衛科研[2014]24號）