專病一體化管理理念在腹膜透析病人合并高磷血癥中的應用

周婷婷，王青爾，錢　凱，諶　璐，侯珊珊，俞雨生

Application of management concept of special disease integration for peritoneal

dialysis patients with hyperphosphatemia

Zhou Tingting,Wang Qinger,Qian Kai,et al(Nanjing General Hospital of Nanjing Military Area,

National Kidney Disease Clinical Medicine Research Center,Kidney

Disease Institute of Whole Army,Jiangsu 210002 China)

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專病一體化管理理念在腹膜透析病人合并高磷血癥中的應用

周婷婷，王青爾，錢凱，諶璐，侯珊珊，俞雨生

Application of management concept of special disease integration for peritoneal

dialysis patients with hyperphosphatemia

Zhou Tingting,Wang Qinger,Qian Kai,et al(Nanjing General Hospital of Nanjing Military Area,

National Kidney Disease Clinical Medicine Research Center,Kidney

Disease Institute of Whole Army,Jiangsu 210002 China)

摘要：[目的]探討專病一體化管理理念在控制腹膜透析病人高磷血癥中的應用效果。[方法]選取2005年5月—2014年2月在我院中心行腹膜透析置管術且穩定透析3個月以上的100例高磷血癥病人(血磷>1.78 mmol/L)作為研究對象，通過回顧性分析高磷血癥發生原因，尋找主要危險因素，以專病一體化管理理念作為本中心核心管理程序，通過設定病人血鈣控制達標率、血磷控制達標率等目標值不斷提高腹膜透析病人的整體質量，對控制高磷血癥各個環節進行反復評估、整改，通過不斷的持續改進性循環，使控制高磷血癥的各個環節更加科學化、制度化，在實施過程中對100例高磷血癥病人各階段質量進行分時段評價。[結果]實施專病一體化管理后，病人各項護理考核指標明顯高于實施前，病人的飲食控制達標率從31%上升至84%，遵醫用藥達標率也從46%上升至92%，且病人的門診隨訪依從性、體重控制達標率等得到改善；病人血磷水平在3個月、6個月后均較入組時血磷水平有所下降，且病人也未因控制飲食導致營養不良或者貧血加重。[結論]專病一體化管理理念在腹膜透析病人高磷血癥的控制中起到了積極作用。

關鍵詞：高磷血癥；腹膜透析；專病一體化管理；飲食控制；血磷；血鈣

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是治療終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)的主要有效方法之一。近年來隨著我國PD技術的不斷改進，越來越多的ESRD 病人選擇PD治療[ 1-2]。但由于PD病人對磷清除能力不足，導致其多合并高磷血癥[3]。據調查，我國透析病人高磷血癥的發病率高達80%，而國外為40%～60%[4-5]。越來越多的證據表明，高磷血癥是慢性腎臟病(CKD)病人血管鈣化發生和進展的主要因素，并與心血管疾病發病率和病死率的增加密切相關。當透析病人血磷>1.76 mmol/L，死亡風險隨之增加20%～40%[6]。目前高磷血癥的治療措施主要包括充分透析、低磷飲食、各種磷結合劑的合理使用等，而有研究統計65%的透析合并高磷血癥病人都不能夠合理飲食及服用腸道磷結合劑[7]。本研究以專病一體化管理理念作為本中心核心管理程序，通過設定病人血鈣控制達標率、血磷控制達標率等目標值來不斷提高腹膜透析病人的整體質量，旨在探討專病一體化管理理念在腹膜透析病人合并高磷血癥的應用效果。

1資料與方法

1.1一般資料選取2005年5月—2014年2月于我院中心行腹膜透析置管術且穩定透析3個月以上的100例高磷血癥病人(血磷>1.78 mmol/L)作為研究對象，于2014年6月運用專病一體化管理理念對腹膜透析合并高磷血癥病人進行管理，其中男48例、女52例；年齡13歲～75歲(42.02歲±14.14歲)，原發病：慢性腎小球腎炎74例，狼瘡性腎病7例，糖尿病腎病4例，其他15例。排除標準:透析時間≤3個月、合并嚴重并發癥(心力衰竭、嚴重感染、惡性腫瘤等其他疾病)、不定期門診復診、文盲或溝通障礙病人。

1.2方法

1.2.1干預方法成立專病一體化管理實施小組，以專病一體化管理理念作為本中心核心管理程序，通過設定病人血鈣控制達標率、血磷控制達標率等目標值來不斷提高腹膜透析病人的整體質量，對控制高磷血癥的各個環節進行反復評估、整改，通過不斷的持續改進性循環，使控制高磷血癥的各個環節更加科學化、制度化。本研究對病人高磷血癥的管理模式具體分為4個階段(見圖1)：第1階段將現實質量差異情況與所期望的標準相比較，對中心所有高磷血癥病人現狀進行分析；第2階段初步確定差異的來源和改進方案；第3階段制定具體實施步驟，在小規模范圍內檢驗改進計劃的可行性；第4階段實施改進計劃并在此過程中不斷監測改進過程以確定結果的合理性。

1.2.1.1尋找原因通過分析本中心病人高磷血癥>發生原因，發現其中因飲食控制不佳和不按時服用藥物的比率分別占69%和54%，其中飲食控制不佳和不按時服用藥物病人占25%，故我中心將提高病人飲食依從性、按時服用藥物作為核心管理目標。

圖1持續質量改進流程示意圖

1.2.1.2提出改進措施由PD中心的專病一體化管理小組成員(其中包括1名主任醫師、1名主治醫師、1名護士長、3名專職PD護士、3名PD研究生)及我院營養科醫師共同討論制定了1份個體化食譜，經篩選后選定179種菜樣，將其分為早、中、晚餐。早餐包含5 g蛋白類套餐2種(如白米稀飯150 mL、拍黃瓜50 g、花卷1個)、7 g蛋白類套餐4種、9 g蛋白類套餐6種、15 g蛋白類套餐3種。17 g蛋白類套餐3種；中餐包含9 g蛋白類套餐3種、12 g蛋白類套餐3種、18 g蛋白類套餐3種、24 g蛋白類套餐3種、27 g蛋白類套餐3種；晚餐包含9 g蛋白類套餐6種、12 g蛋白類套餐1種、15 g蛋白類套餐1種、21 g蛋白類套餐1種、24 g蛋白類套餐3種、27 g蛋白類套餐3種。針對不能按時服藥的病人我中心建立了“忘記服藥”微信群、“不規律飲食”微信群、“體重控制不佳”微信群等，每個群中選舉1名PD明星作為志愿者服務其他病人；建立門診隨訪時集中化考核和宣教模式，加強PD病人對高磷血癥相關知識的了解。

1.2.1.3臨床應用為觀察組病人發放中心自制個體化食譜，K/DOQI指南推薦透析人群每天磷的攝入不超過800 mg(僅相當于每天0.6 g/kg蛋白質攝入量)，而熱量則控制在30 kcal(1 kcal=4.184 kJ)[7]，根據病人目前的理想體重計算病人每日所需蛋白質含量及熱量，要求病人按照自我所需蛋白質及熱量并參照食譜所提供菜樣進行規定飲食；針對不能按時服藥的高磷血癥病人，由微信群選取的群主每日3次提醒病人服用藥物，而醫護人員也不定時在群中督促病人服藥，通過多樣化的管理模式引導其他PD病人嚴格遵醫囑按時服藥、控制體重等；所有高磷血癥病人要求2個月門診隨訪1次，專職護士給予高磷血癥相關知識考核，并進行高磷血癥相關知識宣教。

1.2.1.4監督反饋通過本中心成熟的互聯網交流平臺，對病人的居家飲食及服藥情況進行監督，要求每

位病人定期在群中向PD護士反饋其居家飲食、服藥情況，每周對入組病人進行1次電話隨訪，對其每日飲食內容進行詢問，針對病人目前存在或潛在的問題給予解決方案，通過不斷的監督及反饋以保證專病一體化管理過程中每個環節的準確性。

1.2.2觀察指標于入組時及干預后3個月、6個月進行數據采集。主要觀察指標：血磷、鈣磷乘積、血白蛋白；次要觀察指標：血肌酐、血鈣、血紅蛋白、臨床各項護理指標達標率。

1.2.3統計學處理采用Statistica 6.0統計軟件進行分析，計數資料采用百分比表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1實施專病一體化管理前后病人護理考核指標達標率比較(見表1)

表1　實施專病一體化管理前后病人護理考核指標達標率比較(n=100)

2.2實施專病一體化管理前后實驗室指標比較(見表2)

表2　實施專病一體化管理前后實驗室指標比較(n=100)

3討論

3.1專病一體化管理的核心價值是個體化管理通過對本中心所有合并高磷血癥的PD病人進行回顧性分析，發現病人因飲食控制不佳和不按時服用藥物的比率分別占69%和54%，這與65%的透析合并高磷血癥病人都不能夠合理飲食及服用腸道磷結合劑的結果基本吻合[8-9]。故我中心將提高病人飲食依從性、按時服用藥物作為核心管理目標。專病一體化管理理念就是以解決問題為導向，對于存在的問題及時分析、總結、糾正，制定改進措施，并不斷地監督、反饋。針對PD病人發生高磷血癥的原因提出個體化管理措施，為每位病人針對性制定個體化食譜，而在實施過程中發現病人最初飲食控制達標率僅為31%，而在接受個體化食譜后，因食譜提供的菜種類型較多，解決了病人不知道吃什么、怎么吃的難題，且病人在使用個體化食譜后血磷逐步降低，干預后6個月病人飲食控制達標率上升到84%。在實施持續質量改進過程中每周、每月、每季度召開會議，量化臨床護理考核指標，主任和護士長依據臨床護理考核指標情況，有針對性地分析病人存在的問題，找出原因，做好“缺陷”管理，對考評結果進行分析總結，并結合團隊意見提出整改措施。在以個體化管理為核心價值的持續質量改進循環中使病人血磷水平在干預3個月、6個月后均較初始血磷水平有所下降，且病人也未因控制飲食導致營養不良或者貧血加重，充分證明個體化管理是持續質量改進的核心問題。

3.2互聯網系統是延續專病一體化管理理念的重要手段PD是一項專科性較強的治療，目前普遍采用傳統管理模式：病人出院后只能通過門診隨訪來延續治療、獲取信息、解決居家透析產生的問題，不能及時發現處理各種PD并發癥，從而導致病人錯失最佳治療時機[10]。雖然醫護人員的介入可降低PD病人血磷水平，但病人高磷血癥的預防與控制是長期的、持續的過程，目前作為醫護人員主要的介入手段就是給予病人持續的隨訪，傳統的隨訪方式包括門診隨訪、電話隨訪、家庭隨訪等，這些都無法觀察到PD病人居家透析情況，目前國內外互聯網系統發展迅速，我中心也逐步建立了QQ群、微信公眾平臺、微信群，在病人中選取優秀明星志愿者作為互聯網系統管理員，將不定期服藥病人集中交給1名志愿者管理，通過微信群隨時監督病人的服藥情況，并及時將不能按時服藥的病人匯報中心醫護人員，這種持續性的管理模式將病人的服藥依從性從46%提高至92%。通過微信群實時發布高磷血癥的危害性、體重管理重要性等知識，使病人的門診隨訪依從性、體重控制達標率、高磷知識掌握率得到了提高。病人在長期透析治療中，由于飲食習慣的固化，不易短期內發生變化，作為醫護工作者除對病人加強教育培訓外，還需應用各種管理手段不斷強化，持續提高病人的用藥依從性，減少高磷血癥的發生。

參考文獻：

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[10]駱素平，董捷.持續質量提高在腹膜透析相關性腹膜炎防治中的應用[J].中國血液凈化，2008，7(4):227-229.

(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-02-13；修回日期：2015-12-11)

中圖分類號：R459.5

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.08.043

文章編號：1009-6493(2016)03B-1010-04

作者簡介周婷婷，護師，本科，單位：210002，南京軍區南京總醫院國家腎臟疾病臨床醫學研究中心全軍腎臟病研究所；王青爾、錢凱、諶璐、侯珊珊、俞雨生(通訊作者)單位：210002，南京軍區南京總醫院國家腎臟疾病臨床醫學研究中心全軍腎臟病研究所。