慢性阻塞性肺疾病患者合并肺部真菌感染的危險因素分析及預防

邵賽萍 陳松寬

[摘要] 目的 探討慢性阻塞性肺疾病患者合并肺部真菌感染的危險因素分析及預防對策。 方法 選取2010年1月～2015年1月我院住院治療的100例COPD患者的臨床資料進行分析，其中50例COPD患者繼發肺部真菌感染，其余50例無真菌感染者為對照組。對比分析兩組患者的以下各方面因素：年齡（≥65歲，<65歲）、性別（男、女）、吸煙史、合并基礎疾病（糖尿病、呼吸衰竭、右心衰、肝腎功能不全）、低蛋白血癥、機械通氣、抗生素使用時間（>14 d、≤14 d）、長期使用糖皮質激素、ApacheⅡ評分、抗生素使用時間。 結果 兩組患者在性別、吸煙史及ApacheII評分方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）；感染組患者與無感染組在年齡、合并糖尿病、呼吸衰竭及低蛋白血癥、機械通氣、長期使用抗生素及糖皮質激素方面存在顯著性差異（P<0.05）；年齡≥65歲（OR=3.231）、合并糖尿病（OR=3.672）、呼吸衰竭（OR=4.754）及低蛋白血癥（OR=3.231）、進行機械通氣（OR=2.982）及長時間使用抗生素（OR=2.836）及糖皮質激素（OR=2.518）為COPD合并肺部真菌感染的危險因素（P<0.05）。 結論 慢性阻塞性肺疾病患者合并肺部真菌感染的危險因素較多，有針對性的采取干預措施，有利于促進疾病的治療和康復。

[關鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病；肺部真菌感染；危險因素；預防

[中圖分類號] R563.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）08-0034-03

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary discasc，COPD）是一種臨床常見的呼吸系統疾病，其臨床特征為呼吸氣道受到不完全可逆性限制，患者病情逐漸發展并呈間斷性加重的表現，多因支氣管-肺感染而急性加重，好發于老年人。COPD繼發肺部真菌感染為COPD患者病情加重乃至死亡的重要原因，臨床診斷較困難，臨床表現無特異性，患者通常為繼發感染或混合感染，臨床常易誤診、漏診[1]。近年來隨著廣譜抗生素在臨床的廣泛應用，COPD繼發肺部真菌感染的發病率不斷增加。如何避免和減少COPD繼發肺部真菌感染的發生為COPD治療中的重要問題，因此了解COPD合并肺部真菌感染的相關危險因素，并采取積極的預防對策對疾病的治療具有重要作用[2，3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2015年1月我院住院治療的100例COPD患者的臨床資料進行分析，COPD的診斷符合中華醫學會呼吸病學分會制定的COPD的診斷標準。所有患者出現咳嗽、咯痰、氣促等癥狀；其中低至中等發熱43例、肺部聽診聞哮鳴音增多或氣促加劇52例；其中50例COPD患者經痰真菌涂片和培養，兩次檢出同一種真菌診斷為COPD繼發肺部真菌感染，其中男27例，女23例，年齡55～82歲，平均（68.7±4.9）歲；其余50例無真菌感染者為對照組，男26例，女24例，年齡56～80歲，平均（66.8±5.1）歲。

1.2 研究方法

對比分析兩組患者的以下各方面因素：年齡（≥65歲，<65歲）、性別（男、女）、吸煙史、合并基礎疾病（糖尿病、呼吸衰竭、右心衰、肝腎功能不全）、低蛋白血癥、機械通氣、抗生素使用時間（>14 d、≤14 d）、長期使用糖皮質激素、ApacheⅡ評分、抗生素使用時間。低蛋白血癥是指血清白蛋白<35 g/L，常伴有血清總蛋白、前白蛋白及血紅蛋白下降，主要表現為水腫、貧血、免疫功能低下、食欲下降、身體消瘦、兒童生長發育遲緩等[4]。

1.3 統計學方法

采用SPSS12.0統計學軟件對數據進行分析，其中符合正態分布的數據進行單因素方差分析，多因素采用Logistic回歸分析。計數資料進行χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 COPD合并肺部真菌感染的相關危險因素單因素分析

本研究中真菌感染組以酵母菌為主，其中白色念珠菌35例、熱帶念珠菌7例、其他酵母菌8例。兩組患者在性別、吸煙史、及ApacheⅡ評分方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）；感染組患者與無感染組在年齡、合并糖尿病、呼吸衰竭及低蛋白血癥、機械通氣、長期使用抗生素及糖皮質激素方面差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 COPD合并肺部真菌感染的相關危險因素的多因素分析

本研究中，將表1有統計學意義的變量進行多因素分析，結果顯示，年齡≥65歲、合并糖尿病、呼吸衰竭、低蛋白血癥、進行機械通氣及長時間使用抗生素及糖皮質激素為COPD合并肺部真菌感染的危險因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種慢性呼吸系統疾病，其臨床特征為呼吸氣道受到不完全可逆性限制，患者病情逐漸發展并呈間斷性加重的表現，多因支氣管-肺感染而急性加重[5]。COPD合并真菌感染是急性加重的重要原因，而同時合并真菌感染則使病情更加復雜嚴重。COPD患者病程長，易反復發展，并長期使用廣譜抗生素、糖皮質激素，營養狀況較差，以及由于合并糖尿病、低蛋白血癥等基礎疾病及入院后進行機械通氣等，使肺部真菌感染發病率逐年上升[6-9]。

本研究表1、2結果顯示，年齡≥65歲（OR=3.231）是真菌感染的危險因素之一。年齡越大，住院時間越長，免疫力減退，真菌感染的機會增加。長期使用糖皮質激素（OR=2.518）會造成免疫功能下降，使免疫監視及白細胞對細菌吞噬、清除功能下降，同時影響糖、蛋白質代謝，使糖異生作用增強、減少組織對葡萄糖的利用，還能抑制蛋白質合成。激素可減輕細菌的炎癥反應，緩解氣道痙攣，但糖皮質激素可以抑制特異性細胞及體液免疫，減少炎癥介質的產生，長期大量應用可造成機體免疫功能下降，導致發生真菌感染[10-13]。血清白蛋白是評估營養狀況的主要指標，營養不良使機體免疫功能下降，易發生感染或感染反復發生不易控制[14]。各種侵襲性操作如氣管插管、氣管切開、留置管道的建立，破壞了機體的正常防御功能。呼吸機輔助通氣及外周血白細胞持續減少是真菌感染的促發因素，掌握好呼吸機輔助呼吸的時間并及時脫機可減少COPD患者肺部真菌感染的機會[15，16]。本研究結果證實，機械通氣（OR=2.731）為COPD合并真菌感染的重要危險因素之一。長期應用抗生素，強力的抗菌藥物在殺滅致病性細菌的同時也會抑制或殺滅人體內正常菌群，造成體內菌群失調，隨后對抗生素不敏感的真菌迅速繁殖并侵襲機體，易引發真菌感染[17-21]。

綜上，COPD繼發肺部真菌感染病死率高，應結合病史，臨床表現及影像特點，盡早及時的行肺部CT檢查、痰培養及藥敏實驗。早發現、早診斷、早治療是避免及減低COPD繼發肺真菌感染的關鍵。積極治療糖尿病等合并疾病，正確、合理地使用廣譜抗生素以及糖皮質激素類藥物，是預防慢性阻塞性肺疾病患者繼發院內肺部真菌感染的關鍵所在。盡量選用窄譜抗生素并縮短使用時間，加強營養支持以糾正患者的低蛋白血癥，減少侵襲性操作如機械通氣等使用，可減少真菌侵入的機會，控制合并糖尿病患者的血糖達標，降低并發真菌感染的機率。

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（收稿日期：2015-12-19）