分鐘通氣量恢復時間在慢性阻塞性肺疾病患者撤機中的運用分析

吳展陵,鐘敏華,謝志斌,彭清臻

(湖北省孝感市中心醫院,湖北 孝感 432000)

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分鐘通氣量恢復時間在慢性阻塞性肺疾病患者撤機中的運用分析

吳展陵,鐘敏華,謝志斌,彭清臻

(湖北省孝感市中心醫院,湖北 孝感 432000)

[摘要]目的探討分鐘通氣恢復時間(VERT)在慢性阻塞性肺疾病患者撤機中的應用價值。方法選擇在重癥監護病房進行有創機械通氣治療48 h以上的慢性阻塞性肺疾病患者66例，均通過自主呼吸實驗后準備撤機，根據撤機結果分組，成功撤機者為成功組，撤機失敗者為失敗組，記錄2組一般資料、撤機前動脈血氣參數、呼吸力學參數、VERT，采用多因素Logistic回歸模型分析影響成功撤機的因素，采用ROC曲線分析VERT預測撤機結果的敏感性和特異性。結果成功組51例(77%)，失敗組15例(23%)；2組年齡、APACHEII評分、機械通氣時間、撤機前動脈血氣參數、呼吸力學參數比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；2組VERT比較差異有統計學意義(P<0.05)；VERT的ROC曲線下面積為0.957，cut-off值為10.5 min，預測撤機失敗的敏感性和特異性分別為1.00和0.85。結論在各觀察指標中，VERT是影響撤機成敗的唯一指標，其預測撤機失敗的敏感性高，具有很高的臨床應用價值。

[關鍵詞]慢性阻塞性肺疾病；分鐘通氣量恢復時間；重癥監護病房；有創機械通氣；撤機

在重癥監護病房(ICU)進行治療的慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者，通常需要采用呼吸機進行呼吸支持治療[1-2]。在呼吸機治療中，以成功撤機為呼吸支持治療的最終目的。目前臨床上用來預測撤機的主要指標有潮氣量(TV)、分鐘通氣量(MV)、呼吸頻率(RR)、最大吸氣負壓(MIP)和淺快呼吸指數(RSBI)等，但有研究發現這些指標對預測撤機成功的準確性不高[3-4]。近年來有學者研究指出，分鐘通氣恢復時間(VERT)可以作為一個獨立的撤機預測指標[5-6]。本研究特選擇在我院ICU進行有創機械通氣治療48 h以上的COPD患者66例，探討VERT在預測撤機中的應用價值。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2010年4月—2015年3月在我院ICU行有創機械通氣治療48 h以上的COPD患者66例為研究對象，均符合中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的COPD診斷標準[7]，排除合并腦血管病、心功能嚴重不全者。其中男37例，女29例；年齡49～87(71.35±9.24)歲；嚴重程度分期：Ⅲ期41例，Ⅳ期25例。患者均伴有不同程度的慢性咳嗽、呼吸困難、咳痰、氣短、喘氣；胸部X射線檢查可見肺透過度增加，胸廓飽滿，肋骨走行變平，肋間隙增寬明顯等。

1.2機械通氣治療及自主呼吸實驗方法首先采用有創呼吸機(美國泰科醫療國際公司，型號PB840)進行呼吸支持治療，成功撤機后繼續使用BiPAP ST型無創呼吸機(購于廣州潤之健醫療科技有限公司，美國進口)進行呼吸支持治療。呼吸機治療具體方法參照產品說明書及黃淑勤等[8]的方法。當患者病情得到控制且達到以下條件時撤機：①患者體溫正常(37.5 ℃左右)；②在呼氣末正壓≤5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)和吸氧濃度≤50%的條件下，氧合指數(OI)≥200，動脈血氧飽和度[Sp(O2)]≥90%，動脈血氧分壓[p(O2)]≥60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，pH≥7.25；③MV<12 L/min，TV>5 mL/kg；④患者血流動力學指標穩定，無需再用血管活性藥物。當患者符合撤機條件時，進行自主呼吸實驗和壓力支持方式下自主呼吸實驗，實驗參數：壓力支持為7～8 cmH2O，吸氧濃度≤50%，呼氣末正壓≤4 cmH2O，實驗持續時間1～2 h，1次/d，以撤機前最后一次患者能夠耐受的自主呼吸實驗的數據為研究觀察數據。

1.3撤機成功判斷標準及分組撤機后2 d內患者主觀感覺舒適，其相關循環穩定，無需再進行氣管插管視為撤機成功。如果患者有以下情況，則視為撤機失敗：①撤機后患者出現呼吸頻率>35次/min，心率增快≥20次/min，血壓上升>20 mmHg，p(CO2)上升>10 mmHg；②撤機2 d內再次進行有創機械通氣治療；③撤機后患者出現焦慮、大汗等情況。根據撤機結果分為成功組和失敗組。

1.4觀察指標與數據采集①比較2組性別比例、年齡、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)、機械通氣時間及撤機前動脈血氣參數pH、p(CO2)、p(O2)。②撤機前后呼吸力學參數：自主呼吸實驗前15 min內患者清醒安靜狀態下和實驗結束后分別記錄RR、MV、TV，計算RSBI和VERT(在完成自主呼吸實驗后，將呼吸機設置調回到實驗前水平，連續觀察25 min，記錄每分鐘MV，當MV下降到自主呼吸實驗前的基礎值所用的時間即為VERT值)，在記錄VERT值時，如果超過25 min仍然不能恢復則視為失敗，VERT值記為25 min，若實驗后MV值≤基礎值，VERT值記為1 min。分析影響撤機成敗的相關因素和VERT預測撤機結果的價值。

1.5統計學方法采用統計學軟件SPSS 18.0進行數據處理。計數資料采用%表示，組間比較采用四個表2檢驗。計量資料采用均數±標準差±s)表示，符合正態分布的計量資料組間比較用t檢驗。影響撤機成敗的因素采用多因素Logistic回歸模型進行分析，用95%CI檢驗，均以α=0.05為檢驗標準，P<0.05時認為差異有統計學意義；多因素分析結果顯示和撤機結果有顯著相關的因素，采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)進行分析，ROC曲線下面積越大，說明預測效果越好。

2結果

2.1撤機總體情況及撤機前血氣參數比較撤機成功組51例(77%)，失敗組15例(23%)，2組男女比例、年齡、APACHEⅡ評分、機械通氣時間及撤機前pH、p(CO2)、p(O2)比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

2.22組撤機前后呼吸力學參數比較2組撤機前后呼吸力學參數RR、TV、RSBI 、MV組間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表1　2組一般情況、APACHEⅡ評分、機械通氣時間、撤機前血氣參數比較

表2　2組撤機前后呼吸力學參數比較±s)

續表

2.32組VERT值比較及影響撤機成敗的因素分析成功組VERT值為(5.49±5.81)min，失敗組為(20.51±5.79)min，2組比較差異有統計學意義(t=-7.882，P<0.05)。以撤機結果(成功、失敗)為因變量，將一般情況、APACHEII評分、機械通氣時間、撤機前血氣參數、撤機前后呼吸力學參數和VERT值作為自變量，進行條件性Logistic回歸模型進行多因素分析，結果顯示僅VERT值與撤機結果有明顯的相關性[b=0.282,95%CI (0.907，1.008 )，P<0.05]。根據觀察結果，繪制ROC曲線圖，VERT的ROC曲線下面積為0.957，cut-off值為10.5 min，VERT預測撤機失敗的敏感性和特異性分別為1.00和0.85。見圖1。

圖1　VERT的ROC曲線圖

3討論

COPD是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和/或肺氣腫，隨著病變的進展，可發展為肺心病和呼吸衰竭[9]。本研究中66例COPD患者的病因與遺傳、氣道高反應性、肺生長等個體因素和大氣污染、吸煙、感染、過敏等環境因素有關，病理改變以中心氣道、外周氣道、肺實質和肺血管改變為主。COPD的發病機制主要為吸煙等吸入有害氣體及顆粒引起肺部炎癥反應、蛋白酶-抗蛋白酶失衡以及氧化應激等，臨床癥狀主要表現為長時間咳嗽咳痰、疾病早期患者在活動后出現氣急氣喘等，早期無明顯異常體征；當病情較重時，望診可見胸廓前后徑增寬呈桶狀，叩診有過清音、心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降，聽診可發現呼吸音和語音減弱，呼氣延長，可聞雙肺干濕啰音。

根據COPD的嚴重程度，臨床上通常將其分為輕度(Ⅰ期)、中度(Ⅱ期)、重度(Ⅲ期)、非常嚴重(Ⅳ期)4期，對于Ⅲ期和Ⅳ期的COPD患者，需要住ICU進行治療[10]。住ICU進行治療的COPD患者，通常情況下需要采用呼吸機進行機械通氣呼吸支持治療[11]。ICU呼吸機治療的最終目的是成功撤機。然而，目前臨床上關于ICU治療的COPD患者的撤機標準尚不完全統一，撤機時機的選擇存在較大的主觀隨意性，很多學者所使用的撤機指標存在較大的差異，即便是使用了相同的指標，但具體的撤機指標判斷標準也有一定的差異且對預測撤機成功的準確度也不高[12]。

近年來，有學者提出了VERT這一指標，其在ICU治療COPD中可作為一個獨立的撤機指標，預測撤機失敗的準確性高于傳統的撤機指標[13-14]。在測定VERT值的過程中，關鍵環節在于測定MV，MV的測定有多種不同的方法，但不同的測量方法所得的測量結果具有一致性[5-6]。本研究在自主呼吸實驗前15 min內進行測定，取相對穩定的最小值為MV值。

本研究結果顯示，2組男女比例、年齡、撤機前血氣參數、撤機前后呼吸力學參數等比較差異均無統計學意義，說明血氣參數和呼吸力學參數作為ICU治療COPD患者的預測撤機指標很大程度上是不可靠的，預測準確性與實際情況可能有很大的差距；而2組VERT比較差異有統計學意義，且Logistic回歸分析顯示僅VERT值與撤機結果有明顯的相關性， VERT預測撤機失敗的敏感性和特異性分別為1.00和0.85。提示可以將VERT作為ICU治療COPD患者的預測撤機指標，并且可以將VERT值>5 min作為撤機失敗的標準。

綜上所述，VERT是影響撤機成敗的唯一指標，預測撤機失敗的準確性好、敏感性高，具有很高的臨床應用價值。

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Analysis of the application of minute ventilation recovery time in ventilator weaning of chronic obstructive pulmonary disease patients

WU Zhanling，ZHONG Minhua，XIE Zhibin，PENG Qingzhen

(Xiaogan Central Hospital of Hubei Province, Xiaogan 432000, Hubei, China)

Abstract:Objective It is to explore the application value of minute ventilation recovery time (VERT) in ventilator weaning of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Methods 66 cases of patients with COPD in intensive care unit for invasive mechanical ventilation treatment more than 48 h, who were prepared to stop ventilation after spontaneous breathing test were divided into 2 groups according to the results of weaning ventilator, successful group and failing, the general information, respiratory mechanical parameters before weaning ventilation, breath force indexes, VERT were recorded, multi-factor Logistic regression model was used to analyze the factors affecting success of weaning ventilator, ROC curve analysis was used to predict the sensitivity and specificity of VERT for predicting weaning ventilator results. Results There were 51 cases in successful group (77%) and 15 cases in failing group (23%), there was no significant differences in age, APACHEII scores, mechanical ventilation time, arterial blood gas parameters before weaning ventilator, respiratory mechanics parameters between the two groups(P>0.05), but the difference in VERT was significant (P<0.05). The area under the ROC curve of VERT was 0.957, the cut-off value was 10.5 min, sensitivity and specificity for predicting failure of weaning ventilation were 1.00 and 0.85 respectively. Conclusion In the observation index above, VERT is the only factor affecting the success or failure of weaning ventilator, with high sensitivity for predicting failure of weaning ventilator, which has high value for application in clinic.

Key words:chronic obstructive pulmonary disease; minute ventilation recovery time; intensive care unit; injured mechanical ventilation; evacuation of respirator

[收稿日期]2015-06-13

[中圖分類號]R563

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)05-0493-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.05.011

[作者簡介]吳展陵，男，主治醫師，研究方向為氣道疾病。[通信作者]鐘敏華，E-mail：547971208@qq.com