根治性前列腺癌切除術后患者生化復發的危險因素分析

萬福慶　王贊禮　馮子熠　張學聰.河南省周口市中心醫院泌尿外科，河南周口　466000；.鄭州大學第一附屬醫院泌尿外科，河南鄭州　45005

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根治性前列腺癌切除術后患者生化復發的危險因素分析

萬福慶1王贊禮1馮子熠2張學聰2
1.河南省周口市中心醫院泌尿外科，河南周口466000；2.鄭州大學第一附屬醫院泌尿外科，河南鄭州450052

［摘要］目的分析根治性前列腺癌切除術（RP）后患者生化復發（BCR）的危險因素。方法回顧性分析2006年1月～2014年12月進行RP治療的486例前列腺癌患者的臨床和隨訪資料，記錄患者術前、術中、術后和隨訪的相關參數。根據是否術后出現BCR，將患者分為復發組和非復發組。比較兩組患者相關參數差異，運用Cox回歸模型進行多因素分析。結果復發組患者術前PSA值（39.2±27.8）μg/L、術前Gleason評分（7.26±1.13）、術后Gleason評分（7.14±1.10）、手術切緣陽性率（20.5%）、包膜侵犯陽性率（21.1%）、精囊侵犯陽性率（19.5%）、淋巴結轉移陽性率（20.5%）顯著高于非復發組［（31.4±27.2）、（6.81±1.31）、（6.89±1.26）、（8.3%）、（9.0%）、（8.3%）和（7.6%），P＜0.05］。兩組患者在臨床分期、病理分期方面有顯著差異（P＜0.05）。Cox回歸分析結果顯示：術前PSA值、術前Gleason評分、病理分期、精囊侵犯和淋巴結轉移是RP后BCR的主要危險因素（P＜0.05）。結論術前PSA、術前Gleason評分、病理分期、精囊侵犯和淋巴結轉移是RP后BCR的主要危險因素。

［關鍵詞］前列腺腫瘤；根治性前列腺癌切除術；生化復發；危險因素

前列腺癌是一種異質性很高的腫瘤，位于我國腫瘤病死率的第5位，近年我國前列腺癌發病率呈顯著上升趨勢［1］。根治性前列腺癌切除術（radical prostatectomy，RP）是臨床局限性前列腺癌首選的治療方法，被廣泛應用于臨床治療［2］。RP后仍有部分患者發生生化復發（bichemical recurrence，BCR），BCR往往預示著腫瘤復發。為提高RP的療效，延長患者的生命、改善患者預后，RP后BCR的影響因素成為醫務工作者關注的熱點之一［3］。目前，國內外已有少量文獻對RP后BCR的影響因素進行報道［4］，但對BR后患者長期隨訪及分析BCR的影響因素的大樣本研究較少，且仍有爭議。本研究回顧性分析行RP治療的486例前列腺癌患者的臨床和隨訪資料，并對RP后BCR的高危因素進行探討，旨在為前列腺癌臨床診治和預后判斷提供參考依據。

1　資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析2006年1月～2014年12月在鄭州大學第一附屬醫院和周口市中心醫院泌尿外科行RP治療的486例前列腺癌患者的臨床和隨訪資料。年齡40～78歲，平均（65.8±6.9）歲；體重指數（BMI）為（16.3～34.6）kg/m2，平均（23.4±3.2）kg/m2，術前前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）為（3.4～247.5）μg/L，平均（34.8±26.7）μg/L。臨床分期T1期95例，T2期252例，T3期139例。術前Gleason評分中，≤6分151例，7分170例，≥8分165例。接受常規盆腔淋巴結清掃術413例，擴大盆腔淋巴結清掃術73例。術后Gleason評分中，≤6分118例、7分202例、≥8分166例。術后病理分期T2期282例，T3期194例，T4期10例。452例患者經前列腺穿刺病理結果確診，余34例患者經尿道前列腺電切術（TURP）后獲得病理結果確診。所有患者術前行胸部CT、腹部彩超、全身骨掃描和盆腔MRI掃描，排除骨骼和其他臟器轉移患者；同時排除失訪患者、術前行輔助內分泌治療、術后行輔助內分泌治療和術后輔助化療的患者。

1.2方法

1.2.1手術方法所有患者均行開放性前列腺癌根治術［5］。全身性麻醉后取仰臥位，在臍與恥骨聯合間行腹正中腹膜外切口。先清掃盆腔淋巴結、前列腺表面的脂肪組織，離斷恥骨前列腺韌帶，3-0無損傷線貫穿縫合并離斷背深靜脈叢，剪斷尿道。分離后方的狄氏筋膜和直腸前組織，從前方切開前列腺膀胱連接部位直達黏膜，離斷膀胱頸后壁。牽拉膀胱頸后壁，結扎切斷其后方的輸精管并游離精囊，縫合尿道斷端。術后常規留置尿管2周。患者前列腺穿刺活檢及前列腺癌根治術后病理報告均由2名高年資病理科醫生出具。

1.2.2隨訪患者均在門診隨訪，術后6個月內每月復查、6個月～2年每3個月復查、2年以后每6個月復查PSA和睪酮。患者術后每年復查1次ECT骨掃描、盆腔MRI、胸部X線片及腹部B超。以生化復發作為隨訪終點事件，生化復發定義為［6］：前列腺癌根治術后，未行輔助內分泌治療及放療的前提下，隨訪過程中連續2次PSA值≥0.2 μg/L。同時，根據2012年TNM分期系統評估患者臨床分期和病理分期［7］。Gleason評分標準：根據Gleason 1966年提出的以組織構型為主的分級標準進行5級10分制評分，按照常規HE切片中主要結構類型和次要結構類型先分別分級，然后二者相加得到一個數值，即為Gleason評分；如果只有一種結構類型，分級乘以2即為得分［8］。

1.3觀察指標

記錄患者術前、術中、術后臨床資料和隨訪資料。包括患者年齡、BMI、術前PSA值、術前Gleason評分、臨床分期、病例分期、確診方式、手術切緣陽性、包膜陽性、精囊陽性、術后Gleason評分、淋巴結轉移情況、每次隨訪SPA值和睪酮值。同時，記錄BCR情況。根據是否出現BCR，將患者分為復發組和非復發組。

1.4統計學處理

2　結果

2.1兩組患者相關參數比較

所有患者隨訪12～60個月，平均（22.9±5.3）個月。出現BCR患者185例，BCR率為38.07%（185/486）；其中，術后1年出現BCR患者28例，BCR率為5.76% （28/486）；術后3年出現BCR患者96例，BCR率為19.75% （96/486）；術后5年出現BCR患者28例，BCR率為30.45%（148/486）。

復發組患者術前PSA值、術前和術后Gleason評分、手術切緣陽性率、包膜侵犯陽性率、精囊侵犯陽性率、淋巴結轉移陽性率顯著高于非復發組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者在臨床分期、病理分期方面比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。兩組患者在年齡、BMI和確診方式方面無統計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者相關參數比較

表2　運用Cox回歸模型行多因素分析

2.2多因素分析

見表2。Cox回歸分析結果顯示：術前PSA、術前Gleason評分、病理分期、精囊侵犯與否和淋巴結轉移與否是RP后BCR的主要危險因素（P＜0.05）。

3　討論

隨著PSA批準作為前列腺癌篩查的重要手段被不斷普及，前列腺癌發病率逐年增加，RP治療前列腺癌的數量也逐年增多。近年來，隨著儀器設備的更新和手術技術的進步，開放性RP和腹腔鏡RP在我國各階層醫院被廣泛開展。國內對前列腺癌手術技巧的文獻報道較大，而對RP后患者長期生存狀況研究相對較少。BCR作為評估RP術后預后的標準之一，與此有關研究被醫務工作者廣泛關注。國外已有較多文獻對BCR相關的危險因素進行了探討，我國在此方面的文獻報道較少。

目前，對于RP后患者的BCR發生率仍未有統一的觀點。國外有報道稱，RP后患者3年無BCR率為90%，5年無BCR率為80%［9］。另有國外報道稱，開放性RP后2年BCR率為9%，3年BCR率為9.5%［10］。本研究對486例RP患者進行為期12～60個月隨訪，發現RP后1年BCR率為5.76%，術后3年BCR率為19.75%，術后5年BCR率為30.45%。本研究結果顯著高于上述研究的數據，其原因可能本研究病例的腫瘤分級較高和分期偏晚，主要歸因于我國缺乏前列腺癌的早期篩查機制。雖然EAU指南和我國泌尿外科診治指南均指出有必要采取前列腺癌的篩查，來發現早期前列腺癌患者。但基于我國目前醫療狀況，大部分患者都是在出現臨床癥狀后方來就診，此時疾病進展為晚期，治療效果不理想，RP術后BCR率相對較高。

有研究顯示，術前PSA、Gleason評分、病理分期是RP后BCR發生的高危因素［11］。有報道稱，RP后BCR發生率與手術切緣陽性率無相關性，其后增加樣本量、延長隨訪時間后證實，陽性切緣與BCR有明確的相關性［12］。國內有研究對BCR的危險因素單因素分析發現，確診時PSA、臨床分期、術后病理分期、術前Gleason評分、術后Gleason評分和淋巴結轉移與否與患者RP后BCR有關［13］。本研究發現，復發組患者術前PSA值、術前Gleason評分、術后Gleason評分、手術切緣陽性率、包膜侵犯陽性率、精囊侵犯陽性率、淋巴結轉移陽性率顯著高于非復發組，兩組患者在臨床分期、病理分期方面有顯著差異。提示RP后BCR發生可能與術前PSA值、術前Gleason評分、術后Gleason評分、手術切緣、包膜侵犯、精囊侵犯、淋巴結轉移、臨床分期和病理分期有關。此外，兩組患者在年齡、BMI和確診方式方面無統計學差異，說明RP后BCR發生與患者年齡、BMI和確診方式無關。

為排除單因素分析時參數之間相互影響，進一步采用多因素回歸分析評估BCR的高危因素。國外文獻報道，術前PSA、術后Gleason評分、淋巴結轉移、手術切緣陽性是RP后BCR的獨立危險因素［14］。國內有研究采用Cox回歸模型對相關參數進行分析顯示，患者術前PSA、臨床分期、穿刺針數陽性率和淋巴結轉移是影響RP后BCR的主要危險因素［15］。本研究進一步行Cox回歸分析結果顯示，術前PSA、術前Gleason評分、病理分期、精囊侵犯與否和淋巴結轉移與否是RP 后BCR的獨立危險因素。

此外，需要指出的是前列腺癌BCR并不意味著臨床復發或者腫瘤相關死亡事件的發生［16］。如果患者僅在隨訪過程中出現PSA值升高，而無原位腫瘤復發或遠處轉移的征象，只能代表患者術后有殘留的前列腺組織。因此，我們需要更長時間的隨訪，以更進一步明確前列腺BCR的影響因素。

綜上所述，患者術前PSA、術前Gleason評分、病理分期、精囊侵犯與否和淋巴結轉移與否是RP后BCR的高危因素。但本研究隨訪時間相對較短、樣本量相對較小、部分與BCR有關因素未納入研究，這一結論尚需進一步研究證實。

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Analysis of risk factors for biochemical recurrence after radical prostatectomy

WAN Fuqing1WANG Zanli1FENG Ziyi2ZHANG Xuecong2
1.Department of Urinary Surgery，Zhoukou Central Hospital in He'nan Province，Zhoukou 466000，China；2.Department of Urinary Surgery，Zhengzhou University First Affiliated Hospital，Zhengzhou 450052，China

［Abstract］Objective To analyze the risk factors for biochemical recurrence（BCR）after radical prostatectomy（RP）. Methods Clinical and follow-up data of 486 patients with prostate cancer who received RP from January 2006 to December 2014 were retrospectively analyzed. Relevant parameters of patients before the surgery，during the surgery，after the surgery and during follow-up were recorded. The patients were assigned to the recurrence group and non-recurrence group according to wether BCR occurred after the surgery. The differences of relevant parameters were compared between the two groups of patients，and multi-variate analysis was performed by Cox regression model. Results In the patients in recurrence group，PSA value before the surgery was（39.2±27.8），Gleason score before the surgery was（7.26±1.13），Gleason score after the surgery was（7.14±1.10），positive rate of surgical cutting margin was 20.5%，positive rate of capsular invasion was 21.1%，positive rate of seminal vesicle invasion was 19.5%，and positive rate of lymph node metastasis was 20.5%，all higher than those of（31.4±27.2），（6.81±1.31），（6.89± 1.26），（8.3%），（9.0%），（8.3%）and（7.6%）in the non-recurrence group（P＜0.05）. There were significant differences between the two groups in terms of clinical staging and pathological staging（P＜0.05）. The results of Cox regression analysis showed that: PSA before the surgery（P＜0.0001），Gleason score before the surgery（P=0.018），pathological staging（P=0.012），seminal vesicle invasion（P=0.025）and lymph node metastasis（P=0.019）were main risk factors for BCR after RP（P＜0.05）. Conclusion PSA before the surgery，Gleason score before the surgery，pathological staging，seminal vesicle invasion and lymph node metastasis are main risk factors for BCR after RP.

［Key words］Prostate tumor；Radical prostatectomy（RP）；Biochemical recurrence（BCR）；Risk factors

［中圖分類號］R737.25

［文獻標識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）10-0044-03