江西省2014年結核病新型農村合作醫療保險情況調查分析

黃文輝　邱林西江西省疾病預防控制中心結防所，江西南昌　330029

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江西省2014年結核病新型農村合作醫療保險情況調查分析

黃文輝邱林西▲
江西省疾病預防控制中心結防所，江西南昌330029

[摘要]目的了解江西省結核病新型農村合作醫療保險情況，為衛生部門制訂結核病防治策略提供依據。方法對2014年江西11個設區市所轄的100個行政縣區進行結核病新型農村合作醫療保險狀況調查。結果關于結核病的江西省新型農村合作醫療保險門診和住院報銷起始線較低，封頂線較高，有一定的報銷比例，所有縣區結核病住院均能實行新農合報銷，對縣結防機構門診結核病報銷的縣區覆蓋率為89.7%，對縣醫院門診結核病報銷的縣區覆蓋率僅59.8%。結論江西省目前的結核病新型農村合作醫療保險制度能基本滿足農村肺結核患者的就診需要。但當前結核病面臨不少新的挑戰，如HIV/AIDS結核患者、耐多藥、流動人口的肺結核患者的門診費用較高，因門診結核患者只能報銷大部分費用，此部分農村結核病患者將帶來不少費用缺口，加上調查顯示全省仍有近10%的縣結防機構門診不能報銷結核病，二者需引起重視和得到改善。

[關鍵詞]結核病；新型農村合作醫療保險；調查分析

▲通訊作者

結核病是我國因病致貧或返貧的主要疾病之一。它主要是窮人的疾病，全球95%的結核病例和98%的死亡發生在發展中國家，大約30%的AIDS患者的死亡與結核病有關，耐多藥結核病的出現增大了結核病控制的難度[1]。有關研究表明，結核病患者平均將失去3～4個月的工作時間，從而使家庭年收入減少20%～ 30%。對于那些因結核病而有成員死亡的家庭，尤其是青年期死亡的家庭將失去多于15年的收入[2]。2010年江西省合計投入總的結防經費3058萬元；按國家要求對結核患者查痰、拍胸片檢查和普通的肺結核病抗結核治療藥品免費，但是患者的護肝檢查和護肝藥品、心電圖等檢查及住院等費用暫未免費，肺結核患者仍需支出部分費用。2012年江西省6個縣區肺結核病患者社會經濟情況調查分析顯示，41例肺結核患者就診期間人均診治費用平均2835元[3]。2008年浙江省初治肺結核患者從首次就診到結束療程的醫療費用人均4086元[4]。上海、廣西定點醫院形式人均醫療費用分別為2375元、3063元[5]。2000年全省結核病流行病學調查結果顯示，估算全省有傳染性肺結核患者8萬余人，農村肺結核患者占全省肺結核患者的80%以上，農村肺結核患者往往經濟條件較差，這就需要通過醫療保險對結核患者進行補助，以減少患者經濟負擔，促進患者及時治療以恢復勞動力。本文對2014年江西省廣大農村地區實行的結核病新型農村合作醫療保險調查情況進行分析，擬為我省衛生部門制訂結核病防治策略、爭取結防經費支持、改進新型農村合作醫療保險措施提供依據。

1　對象與方法

1.1研究對象

全省11個設區市所轄的所有行政縣區，共100個受調查單位。

1.2調查方法

統一標準，采用自制的EXCEL結核病新型農村合作醫療保險制度調查表進行調查。

1.3調查內容

結核病新型農村合作醫療保險的有關制度，含住院結核患者診療費用在新農合中的補償情況、醫院門診結核患者診療費用在新農合中的補償情況、結防機構門診結核病人診療費用在新農合中的補償情況3種，前2種又分縣區級以上醫院、縣區級醫院、鄉鎮衛生院報銷情況，每種報銷情況又分按比例報銷或按額度報銷。按比例報銷即為設置報銷起付線、封頂線，且在起付線與封頂線間有規定的報銷比例。按額度報銷則在規定的報銷額度內可報銷100%。

1.4統計學處理

調查表收集后用EXCEL2007統一整理，采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，因調查表中的封頂線數據經方差齊性檢驗為方差不齊，且為非正態分布，故用中位數M（Q25，Q75）表示，檢驗方法用非參數秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1各設區市結核病新型農村合作醫療保險的報銷詳細情況分析

全省100個行政縣區中，除3個縣區（南昌市的東湖區、西湖區和九江市的潯陽區）外的97個縣區均實行了結核病新型農村合作醫療保險制度。東湖區、西湖區和潯陽區因無農村居民，故未實行結核病新型農村合作醫療保險制度。

2.1.1各級醫院住院結核患者新型農村合作醫療保險報銷情況①從11個設區市數據分析，實行了新型農村合作醫療保險制度的97個縣區結核患者住院費用均能在新型農村合作醫療保險中報銷。住院的結核患者費用在新型農村合作醫療中均按比例報銷，未按額度報銷；報銷情況分縣區級以上醫院、縣區級醫院、鄉鎮衛生院3類。②在縣區級以上醫院結核患者住院報銷政策中，有4個縣區住院不能報銷。其余93個縣區中，在縣區級以上醫院治療結核病時起付線在0～1000元之間，平均584元；7個縣區住院報銷費用上不封頂，其余86個縣區封頂線在15000～250000元之間，平均95174元；93個縣區報銷比例在35%～80%之間。③在縣區級醫院結核患者住院報銷政策中，97個縣區在縣區級醫院結核患者住院報銷起付線在100～600元之間，平均368元；97個縣區中，9個縣區上不封頂，其余88個縣區封頂線介于4800～150000元之間，平均封頂線為100000（82500，100000）元；97個縣區報銷比例在50%～90%。④在鄉鎮衛生院結核患者住院報銷政策中，97個縣區中有31個縣區不能報銷；其余66個縣區鄉鎮衛生院結核患者住院報銷起付線0～800元，平均112元；66個縣區中，10個縣區上不封頂，其余56個縣區封頂線介于3500～250000元之間，平均封頂線92652元；66個縣區報銷比例在60%～90%。

2.1.2各級醫院門診結核患者診療費用在新型農村合作醫療保險中的補償情況①從11個設區市數據分析，97個縣區中的34個縣區結核患者在醫院門診（含縣區級以上醫院、縣區級醫院和鄉鎮衛生院等3種醫院）均不能報銷，其余63個縣區結核患者費用至少能在1種醫院門診報銷。醫院門診結核患者費用報銷情況也分縣區級以上醫院、縣區級醫院、鄉鎮衛生院3類。②在縣區級以上醫院結核患者門診報銷政策中，63個縣區中有14個縣區不能報銷，6個縣區按額度報銷（其中5個縣區報銷封頂額度介于500～3000元，1個縣區報銷封頂額度為60元/d）；其余43個縣區按比例報銷。按比例報銷的43個縣區中，醫院門診起付線為0～600元，平均26元；1個縣區門診報銷上不封頂，其余42個縣區門診封頂線在1000～100000元之間，平均封頂線為5600元；43個縣區報銷比例在40%～75%。③在縣區級醫院結核患者門診報銷政策中，63個縣區中有5個縣區不能報銷，58個縣區能報銷。能報銷的58個縣區中，醫院門診起付線為0～400元，平均21元；1個縣區門診報銷上不封頂，另1個縣區60元/d封頂，其余56個縣區封頂線在500～100000元之間，平均封頂線為3000（3000，3000）元；各縣區報銷比例在40%～100%。④在鄉鎮衛生院結核患者門診報銷政策中，63個縣區中有31個縣區不能報銷，2個縣區按額度報銷（其中1個縣區報銷封頂額度為500元，另1個縣區報銷封頂額度為60元/d），其余30個縣區在鄉鎮衛生院結核患者門診可按比例報銷。按比例報銷的30個縣區中，醫院門診起付線0～200元，平均9元；1個縣區門診報銷上不封頂，2個縣區50元/d封頂，1個縣區60元/d封頂，其余26個縣區封頂線在1000～20000元之間，平均封頂線3750元；30個縣區報銷比例在40%～70%之間。

2.1.3縣區結防機構門診結核患者診療費用在新型農村合作醫療保險中的補償情況97個縣區中，10個縣區結防機構門診費用不能在新型農村合作醫療保險中報銷，其余87個縣區結防機構門診費用能在新型農村合作醫療保險中報銷。在87個縣區中，縣結防機構門診起付線介于0～600元之間，平均25元；1個縣區結防機構門診報銷60元/d封頂，另4個縣區結防機構門診報銷上不封頂，其余82個縣區封頂線在500～100000元之間，平均封頂線為3000（3000，3500）元；各縣區結防機構門診費用報銷比例在40%～100%之間。

2.2江西省各設區市縣區級醫院住院、縣區級醫院門診及縣結防機構門診在新農合中報銷的起付、封頂線及比例

①由于我省普通肺結核患者大多在縣區級醫療衛生機構（包括縣區級醫院和縣結防機構）就診治療，故重點分析全省各設區市縣區級醫院住院、縣區級醫院門診和縣結防機構門診在新農合中報銷的情況。從11個設區市數據分析，各設區市縣區級醫院住院結核患者診療費用在新農合中的報銷平均起付線較低，為400元及以下，全省平均起付線為368元；各設區市縣區級醫院住院結核患者診療費用在新農合中的報銷平均封頂線較高，在10萬元上下浮動，封頂線之間差異無顯著性（秩和檢驗，Z=15.484，P=0.078＞0.05），全省平均封頂線為100000（82500，100000）元；各設區市縣區級醫院住院結核患者診療費用在新農合中的報銷比例在50%～90%之間。②各設區市縣區級醫院門診結核患者診療費用在新農合中的報銷平均起付線較低，為150元以下，全省平均起付線為21元；各設區市縣區級醫院門診結核患者診療費用在新農合中的報銷平均封頂線大多在3000元以下浮動，全省平均封頂線為3000（3000，3000）元，封頂線之間差異無顯著性（秩和檢驗，Z=15.141，P=0.127＞0.05）。各設區市縣區級醫院住院結核患者診療費用在新農合中的報銷比例在40%～100%之間。③各設區市縣區級結防機構門診結核患者診療費用在新農合中的報銷平均起付線較低，為120元以下，全省平均起付線為25元；各設區市縣區級結防機構門診結核患者診療費用在新農合中的報銷平均封頂線大多在3000元以下浮動，全省平均封頂線為3000（3000，3500）元，封頂線之間差異有顯著性（秩和檢驗，Z=18.62，P=0.045＜0.05）。各設區市縣區級醫院住院結核患者診療費用在新農合中報銷比例在40%～100%之間。見表1。

2.3江西省各設區市縣區級醫院住院、縣區級醫院門診和縣結防機構門診在新農合中能報銷的比例

從11個設區市數據分析，全省實行了新農合政策的全部97個縣區（100%）均能在新農合中報銷縣區級醫院住院結核患者診療費用。全省在縣區級醫院門診結核患者診療費用在新農合中能報銷的縣區比例只有58個縣區，占97個縣區的59.8%；此部分費用報銷覆蓋率低的有九江（25.0%）、鷹潭（33.3%）、上饒（33.3%）、贛州（38.9%），報銷覆蓋率高的有南昌和萍鄉（縣區均能報銷，為100.0%）。全省在縣區結防機構門診結核患者診療費用在新農合中能報銷的縣區有87個，占97個縣區的89.7%；有6個設區市（撫州、吉安、南昌、萍鄉、新余、贛州）的縣區報銷此部分費用覆蓋率為100.0%，上饒（58.3%）、鷹潭（66.7%）報銷覆蓋率較低。見表2。

結核病江西省新型農村合作醫療保險門診和住院報銷起始線較低，封頂線較高，有一定的報銷比例，所有縣區結核病住院均能實行新農合報銷，對縣結防機構門診結核病報銷的縣區覆蓋率為89.7%，對縣醫院門診結核病報銷的縣區覆蓋率僅59.8%。

3　討論

近年來，肺結核病已成為阻礙我國社會經濟發展、貧困人口獲得健康的主要原因之一[6]。研究表明，貧困人群及時尋求醫療幫助的最大障礙是經濟因素[7]，肺結核病患者家庭經濟負擔較高[8-11]。江西省自2011年以來每年省級投入250萬元結核病控制專項經費，各設區市和縣區也配套了相應的經費。2011～2014年中央對我省每年下達結核病控制專項經費2000萬元左右用于我省開展結核病防治工作。但我省結核病疫情較重，以上經費主要用于結核病人的免費檢查、抗結核藥品以及耐多藥結核病防治工作等基本的規劃管理活動，我省結核病防治工作經費仍存在不足。近年來，江西省農村地區將結核病納入新型農村合作醫療保險制度后，可作為各級政府經費投入的有益補充，較大程度上緩解農村肺結核病患者的經濟負擔。

當前的結核病防治工作需要醫院與結核病防治機構相配合，政府對醫院補償不足，醫院為了生存發展，在一定程度上追求經濟利益，必然產生過度檢查、過度醫療現象等[12]。故可以將肺結核納入按病種付費給予報銷，對肺結核檢查治療實行包干付費，付費額度可根據當地經濟情況與歷年肺結核不住院治療費用綜合給定。按病種付費在新農合應用中具有一定的優勢，可以在一定程度上控制醫療費用的不合理增長，規范醫療機構的行為[13]。

表1　江西省各設區市縣區級醫院住院、縣區級醫院門診和縣結防機構門診在新農合中報銷的起付、封頂線和比例

景德鎮市撫州市吉安市九江市南昌市萍鄉市新余市鷹潭市上饒市贛州市宜春市江西全省090 118 00005 0 22 0 25 3000（3000，3000）1縣區60元/d封頂，另1縣區不封頂，其余為3000（3000，3000）3000（3000，3000）3000（3000，3500）5000（5000，5000）3000（1750，5000）3000（3000，3000）4000（3000，5000）1縣不封頂，其余為3750（1200，5000）1縣不封頂，其余為3000（2100，3000）1縣不封頂，其余為3000（2500，3500）1縣60元/d封頂，另4縣不封頂，其余82縣為3000（3000，3500）40～60 40～100 40～65 40～100 40～50 40～100 40 50～90 40～80 40～100 40～100 40～100能實行新型農村合作醫療保險報銷的地區縣區結防機構門診結核患者診療費用在新農合中的報銷情況平均起付線（元）　　平均封頂線[M（Q25，Q75），元]　　報銷比例（%）

表2　江西省各設區市縣區級醫院住院、縣區級醫院門診和縣結防機構門診在新農合中能報銷的比例

從2014年江西省結核病新型農村合作醫療保險基本情況分析來看，全省新型農村合作醫療保險中，各個設區市因自身的經濟、人口、交通環境等實際情況不同而在報銷比例、起始線、封頂線上存在一定差別；報銷比例在40%～100%之間，這與云南曲靖羅平縣結核病新農合報銷比例50%以上類似[14]。但全省結核病新型農村合作醫療門診和住院報銷起始線總體較低（從0到幾百元），門診和住院報銷封頂線較高（幾千至幾萬元），能基本滿足農村肺結核患者的診療需要。農村肺結核患者的診療問題得到解決，全省肺結核患者的診療問題就有希望解決，因為農村肺結核患者占全省肺結核患者的80%以上。

但此次調查也暴露了一些問題。我省的肺結核患者大部分在縣區一級醫療衛生單位，特別是在縣區級結防機構定點治療。表2提示，江西省結核病新型農村合作醫療對縣醫院結核病住院報銷的縣區覆蓋率達100%，對縣醫院門診結核病報銷的縣區覆蓋率僅59.8%，對縣結防機構門診結核病報銷的縣區覆蓋率為89.7%。可見江西省結核病新型農村合作醫療保險重點在住院報銷方面對結核患者補償較大（與早年江西有關研究一致[15]），而對門診結核患者補償相對較小。表1還反映全省多數設區市在縣醫院住院的結核病患者新農合中報銷比例更高，高于其在縣醫院門診就診的結核病患者報銷比例和在縣區結防機構門診就診的結核病患者報銷比例。而我省的普通結核患者多數不需住院治療，而需要門診治療，一般在結防機構的門診參與下治療，僅依靠門診6～8個月的規律治療就能獲得較好的療效。結核患者門診有不少非免費的費用，如血常規和心電圖檢查、肝功能檢查和護肝藥等，需在門診支出。但是我省仍有10%左右的縣區在縣結防機構門診不能在新農合中報銷結核病門診費用，所以未來我省的新型農村合作醫療普通肺結核病保障政策要隨著經濟社會的發展，逐漸傾向于為門診結核患者的費用作報銷補償，今后需將這些醫保報銷空白縣結防機構門診費用納入新農合報銷范圍。同時我省當前結核病面臨不少新的特殊挑戰，如感染HIV/AIDS的結核患者、耐多藥、流動人口的肺結核患者的門診費用較高；因我省門診結核患者只能報銷大部分費用，此部分農村結核病患者將帶來一定的費用缺口，也需引起重視；同時今后要對此部分結核患者的診療費用制訂傾斜扶助政策，加大經費投入，以改善特殊結核患者的防控工作。

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The survey analysis of tuberculosis new rural cooperative medical insurance in Jiangxi Province in 2014

HUANG Wenhui QIU Linxi
Department of TB Control, Jiangxi Provincial Center for Disease Prevention and Control, Nanchang 330029, China

[Abstract]Objective To reveal TB new rural cooperative medical insurance (NCMS) of Jiangxi Province and provide the basis for the development of TB control strategy in the future. Methods The 11 municipalities and their administrative 100 counties in Jiangxi were investigated under TB NCMS in 2014. Results Low reimbursement starting line，high sealed item line and a certain percentage of reimbursement were practiced among TB NCMS In Jiangxi province. TB patients expense in hospitals among all counties were in NCMS reimbursement; county TB institutions outpatient tuberculosis reimbursement coverage was 89.7%; county hospital outpatient tuberculosis reimbursement coverage was 59.8%. Conclusion The NCMS in Jiangxi province can basically meet the needs of rural tuberculosis patients. But the current TB control work is facing many new challenges. Patients suffering from HIV/AIDS tuberculosis, multi drug resistance, floating population of tuberculosis patients with higher outpatient costs, and outpatient tuberculosis patients can only be reimbursed for most of the cost, so these rural TB patients will bring a lot of cost gap. At the same time this survey shows that in Jiangxi province nearly 10% of county's TB institutions couldn't be reimbursed for tuberculosis in outpatient service, so these two factors need to pay attention to and be improved.

[Key words]Tuberculosis；New rural cooperative medical insurance（NCMS）；Survey analysis

[中圖分類號]R197.1

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）03-0133-05

收稿日期：（2015-11-05）