兩種截骨矯形術治療強直性脊柱炎輕中度后凸畸形的療效對比

郝志全　黃宗強

(鄭州大學第一附屬醫院　河南 鄭州　450052)

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兩種截骨矯形術治療強直性脊柱炎輕中度后凸畸形的療效對比

郝志全黃宗強

(鄭州大學第一附屬醫院河南 鄭州450052)

【摘要】目的探討雙階段椎間關節截骨(S-P截骨)與后方楔形椎體截骨術(PSO)治療強直性脊柱炎輕中度后凸畸形的臨床療效。方法選擇2010年1月至2013年12月鄭州大學第一附屬醫院收治的強直性脊柱炎后凸畸形手術患者共32例，根據手術方式不同分為兩組，其中20例施行“雙階段椎間關節截骨術”(A組)，即S-P截骨，12例施行“單椎體后方楔形截骨術”(B組)，即PSO，手術均采用椎弓根釘內固定系統。通過測量患者術前和術后身高、出血量、下頜眉弓角、截骨平面Cobb角對比評價手術療效。結果兩組患者下頜眉弓角均獲得顯著改善，A組與B組下頜眉弓角矯正及截骨Cobb角矯正率差異無統計學意義(P>0.05)，在術后身高增加值、出血量上A組明顯優于B組(P<0.01)。結論對于強直性脊柱炎合并輕度脊柱后凸畸形患者，雙階段S-P截骨及單階段PSO截骨均可獲得明顯的矯正效果，雙階段S-P截骨固定階段多、出血量少，PSO截骨適應證廣泛，固定階段相對較少，但出血量多，手術風險相對較大。

【關鍵詞】強直性脊柱炎；后凸畸形；輕度；截骨術

強直性脊柱炎是一種累及中軸骨并隨著病情進展，逐漸出現脊柱生理彎曲改變的慢行炎癥性疾病，目前藥物治療主要針對早期患者，起到控制、緩解病情，減少疼痛的作用，對于出現后凸畸形的中晚期患者，藥物治療的作用非常有限。因出現雙眼不能平視、步態異常、呼吸、循環等功能障礙，患者生活質量嚴重受到影響，此類患者常需手術治療[1]。目前關于后凸畸形矯正的手術方案整體分為椎板截骨與椎體截骨，兩種方案各有其改良術式，而在手術復雜度、出血量、矯形度數等方面各有優勢及相對不足。本研究針對目前國內流行的改良型多階段椎間關節截骨及單階段椎體截骨進行對比，觀察兩種手術方案的可行性并探討適合強直性脊柱炎后凸畸形患者的手術方式。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月至2013年12月鄭州大學第一附屬醫院收治的強直性脊柱炎后凸畸形手術患者32例，測量下頜眉弓角均小于90°，其中男22例，女10例，平均年齡34歲(20～45歲)。所有患者均以胸腰段后凸為主，平臥困難，平視功能受限，3例髖關節活動稍受限。

1.2手術方案32例患者術前均測定外觀相下頜骨弓角，采取雙階段椎間V形截骨及單階段椎體楔形截骨。術前患者均拍攝包括腰骶椎、 骨盆和股骨在內的側位X線片及全脊柱正側位片，以下頜眉弓角度來設計截骨量，以確保術后雙眼能平視，避免過度矯正導致雙眼不能看地面。

1.3手術方法

1.3.1椎間截骨20例截骨患者中1例采取胸10-11-12截骨(胸11椎體發育不全：楔形發育)，5例采取腰1-2-3截骨，14例采取腰2-3-4截骨。以腰1-2-3截骨為例，手術方法為：麻醉成功后去俯臥位，調整手術床適應患者后凸畸形。取胸10-腰3后正中切口，依次切開，充分暴露關節突關節外側，胸10-腰3兩側植入椎弓根萬象螺釘，一側鏈接鈦棒，并預固定以防止截骨過程脊柱不穩損傷神經。按照術前下頜眉弓角設計截骨范圍，依次咬除腰1及腰2下部分棘突、椎板、下部分關節突，保留腰2及腰3上關節突以利于閉合截骨后的脊柱穩定性，對于椎間骨橋形成者，使用骨刀鑿開椎間隙骨橋。截骨完成后連接另一側鈦棒，抬高床尾，使髖關節處于過伸位，加壓鉗配合加壓腰1-2、2-3使截骨平面相銜接，行喚醒試驗，下肢活動良好者，固定釘棒內固定系統，并于胸10-腰3后方植入同種異體骨。

1.3.2椎體截骨手術方法與椎間截骨相似，以腰3截骨平面為例，術前準備同椎間截骨，于腰1-5(除腰3)兩側打入椎弓根萬象螺釘，太棒預固定，分別在腰3椎弓根上下兩個平面，按照術前設計的方案及截骨量截骨，閉合截骨平面，行喚醒實驗，下肢活動良好者擰緊螺帽固定并于后方椎板間植骨。

1.4術后處理術后3 d根據引流量拔出引流管，常規復查血常規和電解質，確保無電解質紊亂，血紅蛋白不低于70，佩戴定制胸腰支具嘗試下床活動。切口愈合且無明顯并發癥后辦理出院。術后第1年每3個月來院復查DR片，第二年每6個月復查DR片。

1.5統計學方法采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計分析，兩組手術方案術前術后Cobb角、下頜眉弓角、出血量、身高增加值采用t檢驗，以α=0.05作為檢驗水準。

2結果

所有患者切口均一期愈合，無腦脊液漏等并發癥，術后均能平視前方，無過度矯正患者。兩組患者術后下頜眉弓角及Cobb角均獲得顯著改善，但兩組矯正率差異無統計學意義(P>0.05)。在術后身高增加值、出血量上改良S-P截骨術患者明顯優于椎體截骨患者(P<0.01)。見表1。

3討論

1945年smith-peresen首次描述提出矯正脊柱后凸畸形的后方截骨術，經典的后方截骨術為單階段后方截骨，后發展為多階段截骨，此后學者們幾經改進但總體思想為通過外力使前縱韌帶斷裂及椎體前間隙張開，釘棒內固定及后方植骨。后有學者提出后方截骨在張開椎間隙時易發生椎體前后移位損傷脊髓神經，以及撕裂腹部血管的可能[2-4]。椎體截骨方法減少了腹部血管撕裂率，該方法在截骨平面切除部分椎體使之成楔形，通過后方加壓閉合椎體內部空隙，配合釘棒內固定及植骨從而形成前凸角，由于該方案以前縱韌帶為截骨頂點，前縱韌帶并不斷裂，椎體前方間隙沒有增加[5-7]。

有學者提出，單階段S-P截骨可獲得約10°的矯正，雙階段可獲得約30°矯正，PSO截骨可獲得并需要限制在30～40°內的矯正。本研究測量截骨部位的Cobb角，不等同于胸腰段后凸Cobb角。脊柱縮短過多將導致脊髓相對過長打折而出現損傷[8-9]。

表1　兩種截骨方式矯形效果比較±s)

注：兩組比較，aP<0.01，bP>0.05。

本研究患者均采用了椎弓根螺釘、鈦棒內固定性體系，在隨訪過程中后凸并未明顯加重，但椎體截骨患者術后外形明顯不如椎板截骨患者美觀，本研究總結截骨中的注意事項為：①所有手術患者均應在穩定期內手術；②根據主動脈、前縱韌帶及椎間盤的骨化程度選擇椎間截骨或椎體截骨；③為了使術后患者脊柱更加穩定，椎間截骨患者盡量保留上關節突；④在閉合截骨面時，注意閉合及拉伸程度，以避免主動脈及下腔靜脈撕裂；⑤術前應充分評估髖關節功能及頸椎強直對患者后凸畸形的影響，必要時，可行雙髖關節置換或頸椎截骨。由于強直性脊柱炎后凸畸形尚無明確分型，術后評價參數的定義并不十分相同，以致不同研究中測量數據有所差異，進一步的研究將根據后凸畸形的分型進展進行后續補充、修改。

參考文獻

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通訊作者：黃宗強，E-mail：gzhuangzq@163.com。

【中圖分類號】R 687.3

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.05.038

(收稿日期：2015-11-11)