急性前循環(huán)缺血性腦卒中與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的相關(guān)性研究

徐鵬程，王天雄，吳小三，夏蘭，黃永璐，高宗良

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，合肥 230601)

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·論著·

急性前循環(huán)缺血性腦卒中與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的相關(guān)性研究

徐鵬程，王天雄，吳小三，夏蘭，黃永璐，高宗良

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，合肥 230601)

[摘要]目的分析急性前循環(huán)缺血性腦卒中與頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)、狹窄率、分布之間的關(guān)系，探討頸動(dòng)脈斑塊的影響因素。方法收集診斷為急性前循環(huán)缺血性腦卒中的患者188例，選取同期非腦梗死患者150例為對(duì)照組。均行頸部血管彩色多普勒超聲及血液生化檢查，比較兩組之間的斑塊穩(wěn)定性、分布差異，分析頸動(dòng)脈斑塊的形成因素。結(jié)果腦梗死患者頸動(dòng)脈斑塊的檢出率(72.3%)高于對(duì)照組患者(54.7%)(χ2=11.38，P<0.01)。腦梗死組比對(duì)照組不穩(wěn)定斑塊檢出率更高(54.8%比31.3%，χ2=18.59，P<0.01)。與對(duì)照組相比，腦梗死患者頸動(dòng)脈狹窄率更高(P<0.01)，分布范圍更廣，雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊檢出率更高(P<0.05)。相關(guān)分析顯示，頸動(dòng)脈斑塊的形成與年齡、性別、高血壓和吸煙有關(guān)。結(jié)論頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是急性前循環(huán)缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈斑塊的形成與年齡、性別、高血壓、吸煙相關(guān)。

[關(guān)鍵詞]卒中；斑塊,動(dòng)脈粥樣硬化；危險(xiǎn)因素

腦卒中是高致死率、高致殘率的慢性非傳染性疾病，帶來了嚴(yán)重的社會(huì)負(fù)擔(dān)。大動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦卒中常見的病因[1]。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂引起血栓形成、血栓脫落栓塞或引起管腔狹窄導(dǎo)致低灌注是導(dǎo)致缺血性卒中的原因之一[2]。且由于動(dòng)脈粥樣硬化日益年輕化，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展機(jī)制的理解是醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域中最重要的任務(wù)之一[3]。本文通過對(duì)比研究，試圖探索頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)、分布情況、血管狹窄率與前循環(huán)急性缺血性腦卒中之間的關(guān)系，及頸動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)因素。

1對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象收集2013年6月至2015年3月在我科住院，首次發(fā)病的腦梗死患者188例和同期住院的非腦梗死患者150例。所有患者均經(jīng)頭顱MRI確診。腦梗死患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)編寫的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014年版》中的急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且梗死灶位于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)分布區(qū)，發(fā)病時(shí)間距就診時(shí)間小于3 d。非腦梗死患者既往無(wú)腦卒中相關(guān)病史，頭顱MRI證實(shí)無(wú)軟化灶和急性梗死灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性腦卒中或后循環(huán)缺血性腦卒中者；②合并嚴(yán)重心血管疾病患者(冠心病、心肌梗死)；③合并心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病、心臟手術(shù)者；④合并腎臟病或腎結(jié)石者；⑤有結(jié)締組織病、血管炎、多發(fā)性硬化等免疫性疾病；⑥惡性腫瘤患者；⑦合并痛風(fēng)者。收集兩組的一般資料，包括性別、年齡、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒情況。高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》，糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版》，高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2007中國(guó)成人血脂異常防治指南》中血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)。

1.2頸部血管彩色多普勒超聲檢查應(yīng)用飛利浦IU22型彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率5～12 MHz)進(jìn)行檢查。常規(guī)檢查雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸膨大以及頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈起始處，觀察各段管腔內(nèi)膜中層厚度(IMT)、斑塊性質(zhì)、部位及管腔狹窄程度。定義IMT>1.2 mm為斑塊。按斑塊超聲聲像病理學(xué)分型將斑塊分為扁平斑、軟斑、硬斑 (鈣化斑) 和混合斑4種，其中低回聲和混合回聲斑塊為不穩(wěn)定性斑塊，扁平斑和強(qiáng)回聲斑塊為穩(wěn)定性斑塊。根據(jù)公式計(jì)算頸動(dòng)脈狹窄率(狹窄率=(附近最大管徑-最狹窄處管徑)/最大管徑×100%)，定義頸動(dòng)脈管腔狹窄率<30%為輕度狹窄(包括扁平斑)，30%～69%為中度，≥70%為重度。

1.3觀察指標(biāo)所有患者均在入院后24 h內(nèi)空腹抽取靜脈血3～5 mL送檢，測(cè)定空腹血糖、血脂、胱抑素C、同型半胱氨酸、尿酸的含量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，不符合χ2檢驗(yàn)條件的采用秩和檢驗(yàn)(Mann-Whitney U檢驗(yàn))。相關(guān)性分析采用Logistic回歸分析，并計(jì)算比值比(OR)和95%置信區(qū)間。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1腦梗死組與對(duì)照組頸動(dòng)脈斑塊檢出率和穩(wěn)定性比較如表1所示，腦梗死患者頸動(dòng)脈斑塊的檢出率(72.3%)高于對(duì)照組患者(54.7%)(χ2=11.38，P<0.01)。腦梗死組比對(duì)照組不穩(wěn)定斑塊檢出率更高(54.8%比31.3%，χ2=18.59，P<0.01)。

表1　兩組頸動(dòng)脈斑塊檢出情況和穩(wěn)定性比較(例)

2.2腦梗死組與對(duì)照組頸動(dòng)脈狹窄率比較 如表2所示，腦梗死患者頸動(dòng)脈狹窄程度更高(Mann-Whitney U=10613.0，P<0.01)，其中重度狹窄所占比例更為明顯。

表2　兩組頸動(dòng)脈狹窄程度比較(例)

注：Mann-Whitney U=10613.0，P<0.01

2.3頸動(dòng)脈斑塊分布情況腦梗死組單側(cè)頸動(dòng)脈斑塊者48例，其中梗死灶同側(cè)斑塊者29例，梗死灶對(duì)側(cè)斑塊者占19例；雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊者88例，其中梗死灶同側(cè)斑塊較大者46例。對(duì)照組單側(cè)頸動(dòng)脈斑塊者32例，雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊者50例。

腦梗死患者雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊檢出率明顯高于對(duì)照組(χ2=6.27，P=0.012)。提示腦梗死患者頸動(dòng)脈斑塊累及區(qū)域更多，粥樣硬化程度更加嚴(yán)重。腦梗死患者責(zé)任側(cè)斑塊的檢出率(62.3%)高于非責(zé)任側(cè)(57.0%)。

頸動(dòng)脈斑塊77.6%位于頸總動(dòng)脈分叉處，其中絕大部分位于分叉處前壁，其次是頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端(19.0%)。頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈近端斑塊較少。2.4腦梗死的發(fā)生與頸動(dòng)脈斑塊相關(guān)因素的Logistic回歸分析以有無(wú)腦梗死為因變量，以頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性、頸動(dòng)脈狹窄程度及性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、尿酸、胱抑素-C、同型半胱氨酸作為自變量，采用Logistic回歸分析，結(jié)果如表3所示。斑塊的穩(wěn)定性(P=0.031，OR=2.236)和吸煙(P=0.004，OR=3.611)是腦梗死的危險(xiǎn)因素。

表3　腦梗死發(fā)生的多因素分析

2.5頸動(dòng)脈斑塊形成的多因素相關(guān)分析以有無(wú)頸動(dòng)脈斑塊為因變量，以性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、尿酸、胱抑素-C、同型半胱氨酸為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果如表4所示。年齡(P=0.001，OR=1.099)、高血壓(P=0.003，OR=2.856)和吸煙(P=0.045，OR=2.695)是頸動(dòng)脈斑塊形成的危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈斑塊的形成與性別有關(guān)(P=0.014，OR=0.384)。

表4　頸動(dòng)脈斑塊形成的多因素分析

3討論

腦卒中是全球第二大致死性疾病，可引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，還導(dǎo)致認(rèn)知功能下降，給社會(huì)帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[4]。隨著人口老齡化和流行病學(xué)的變化，其發(fā)病率逐年升高。最常見的腦卒中類型是急性缺血性腦卒中，約占全部腦卒中的60%～80%[5]。根據(jù)缺血性腦卒中TOAST分型，將病因分為5大類: 大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型、不明病因型[6]。其中以大動(dòng)脈粥樣硬化型最為常見。識(shí)別缺血性腦卒中的根本原因是重要的臨床實(shí)踐，具有指導(dǎo)治療，評(píng)估個(gè)體預(yù)后的作用。頸動(dòng)脈作為全身性動(dòng)脈粥樣硬化的窗口，能夠預(yù)測(cè)腦血管疾病的發(fā)生[7]。

有研究[8]發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中的發(fā)生與頸動(dòng)脈斑塊有密切關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)腦梗死患者頸動(dòng)脈斑塊檢出率較高，不穩(wěn)定斑塊的比例更高，尤其以低回聲軟斑更為多見。Logistic回歸分析也顯示腦梗死的發(fā)生與頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性有關(guān)。腦梗死患者雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生率更高，所致的血管狹窄程度更重，中重度狹窄明顯增加。梗死灶責(zé)任側(cè)的斑塊檢出率高于非責(zé)任側(cè)，進(jìn)一步說明了頸動(dòng)脈斑塊與腦梗死之間的關(guān)系。

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性是缺血性腦卒中的主要發(fā)病機(jī)制之一[9]。不穩(wěn)定斑塊富含較多的脂質(zhì)成分，容易發(fā)生斑塊破潰，引起血栓形成。但斑塊的穩(wěn)定性不僅取決于斑塊的內(nèi)在特性，還受外部環(huán)境的影響，包括血液成分和血流動(dòng)力學(xué)特性[10]。本研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊多見于頸動(dòng)脈分叉處前壁，其次是后壁、頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈。這種斑塊分布位置的差異，提示血流動(dòng)力學(xué)在頸動(dòng)脈斑塊的形成和發(fā)展中的重要作用。

有研究[11]發(fā)現(xiàn)雌激素具有神經(jīng)保護(hù)作用，能減輕神經(jīng)損傷和卒中后殘疾。有文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道女性在絕經(jīng)前后，頸動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度存在明顯差別，與雌激素水平呈負(fù)相關(guān)。可見頸動(dòng)脈斑塊的形成與性別之間存在一定的相關(guān)性。我們對(duì)斑塊形成的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析顯示，年齡、高血壓和吸煙是頸動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)因素，性別是其相關(guān)因素。說明性別和年齡對(duì)頸動(dòng)脈斑塊形成有明顯影響，高齡男性患者更應(yīng)該篩查頸動(dòng)脈斑塊情況。

另外，我們研究發(fā)現(xiàn)吸煙既是頸動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)因素又是腦梗死的危險(xiǎn)因素，我們猜測(cè)吸煙對(duì)斑塊的穩(wěn)定性方面存在影響。但是通過斑塊穩(wěn)定性的Logistic回歸分析，并沒有發(fā)現(xiàn)吸煙與其相關(guān)性，提示可能存在其他機(jī)制，需要進(jìn)一步研究。

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基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金(81000534)

作者簡(jiǎn)介：徐鵬程，碩士在讀，Email：xpc9003@qq.com 通信作者：高宗良，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email: gaozl2013@163.com

中圖分類號(hào):R743.33

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.03.005

Corresponding author:Gao Zongliang,Email: gaozl2013@163.com

(收稿日期：2015-11-10)

The correlation between acute anterior circulation ischemic stroke and carotid atherosclerotic plaque

XuPengcheng,WangTianxiong,WuXiaosan,XiaLan,HuangYonglu,GaoZongliang

(DepartmentofNeurology,theSecondAffiliatedHospitalofAnHuiMedicalUniversity,Hefei230601,China)

[Abstract]ObjectiveTo analyze the relationship between acute ischemic stroke of anterior circulation and characteristics, stenosis rate, distribution of carotid atherosclerotic plaque, explore the influence factors of carotid artery plaque. MethodsA total of 188 patients with acute ischemic stroke of anterior circulation and 150 control individuals with non- cerebral infarction were consecutively recruited. All individuals were examined by color Doppler ultrasound for the stenosis of extracranial carotid arteries and blood biochemical. The plaque stability, distribution of carotid atherosclerotic plaques were compared between two groups, and the formation factors of carotid plaque were analyzed. ResultsThe detection rate of carotid plaque in patients with cerebral infarction (72.3%) was higher than that of the control group (54.7%) (χ2=11.38,P<0.01). Compared with the control group, the detection rate of unstable plaque of cerebral infarction group was higher(54.8% VS. 31.3%，χ2=18.59，P<0.01). Patients with cerebral infarction had higher rate of carotid stenosis, wider distribution, and higher detection rate of bilateral carotid artery plaque (P<0.05). The correlation analysis showed that the formation of carotid plaque was associated with age, sex, hypertension and smoking. ConclusionCarotid atherosclerosis is one of the important risk factors of acute anterior circulation ischemic stroke. There is a significant association between the formation of carotid atherosclerotic lesions and the age, gender, hypertension and smoking.

[Key words]Stroke；Plaque,atherosclerotic；Risk factors