丹參注射液穴位注射輔助依帕司他和甲鈷胺治療糖尿病周圍神經病變療效及對氧化應激反應的影響

段春紅

(湖北省英山縣中醫院，湖北 英山 438700)

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丹參注射液穴位注射輔助依帕司他和甲鈷胺治療糖尿病周圍神經病變療效及對氧化應激反應的影響

段春紅

(湖北省英山縣中醫院，湖北 英山 438700)

[摘要]目的觀察丹參注射液穴位注射輔助依帕司他和甲鈷胺治療糖尿病周圍神經病變療效及對氧化應激反應的影響。方法將89例糖尿病周圍神經病變患者隨機分為聯合組(47例)和西藥組(42例)。2組均給予常規基礎治療及依帕司他和甲鈷胺口服，聯合組在此基礎上給予丹參注射液穴位注射。觀察對比2組治療效果及治療前后氧化應激相關指標T-AOC、MDA、SOD水平變化和治療安全性。結果治療后2組中醫證候總積分均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且聯合組明顯低于西藥組(P<0.05)；聯合組總有效率顯著高于西藥組(P<0.05)；治療后2組血清T-AOC和MDA水平均較治療前顯著降低(P均<0.05)，而血清SOD水平顯著升高(P均<0.05)，且聯合組改善程度明顯優于西藥組(P均<0.05)；2組用藥期間均未出現機體損害，不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論丹參注射液足三里、三陰交和太溪穴位注射輔助依帕司他和甲鈷胺可顯著改善療效，減輕氧化應激損傷，且安全性良好。

[關鍵詞]丹參注射液；依帕司他；甲鈷胺；糖尿病周圍神經病變；氧化應激

糖尿病周圍神經病變是臨床常見的糖尿病并發癥類型，近年來其發病率隨著糖尿病患者人數的不斷增加呈現顯著增長趨勢，給患者造成嚴重不良影響。該病臨床表現主要有肢體疼痛、發涼、麻木、蟻行感等，并隨著病情發展逐漸顯現刀割樣痛、絞痛和刺痛等，甚至有部分患者出現肢體感染、潰爛，并發糖尿病足[1]。據宏觀流行病學調查顯示，我國2010年因糖尿病足截肢患者中超過半數合并有糖尿病周圍神經病變，且和糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變等均存在明顯相關性[2]。但是目前糖尿病周圍神經病變患者臨床常規治療效果并不理想，甚至有部分患者病情控制不佳導致嚴重自主神經病變，危及生命。丹參注射液具有活血通絡、行氣化瘀的功效，在常規西藥治療基礎上聯合丹參注射液穴位注射不僅可以增強療效，還可明顯改善局部微循環狀態，具有單純西醫治療無法比擬的優勢[3]。但是關于此種治療方案對糖尿病周圍神經病變患者氧化應激的影響報道尚少。基于此，本研究觀察了丹參注射液穴位注射輔助依帕司他和甲鈷胺治療糖尿病周圍神經病變患者效果及對氧化應激的影響，現將結果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇我院2013年6月—2015年8月收治的糖尿病周圍神經病變患者89例，西醫診斷參照2009年中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會《糖尿病周圍神經病變診療規范》(草案)[4]：①明確糖尿病史、糖尿病確診后出現神經病變、排除其他末梢神經損害、合并溫度覺和震動覺異常或肢體疼痛、發涼、麻木、蟻行感等臨床癥狀；②神經傳導檢查結果顯示有2個以上神經傳導速度、潛伏時間和振幅明顯異常；③臨床癥狀上有明確的糖尿病自主神經損害。同時符合①②或①③即可確診。中醫擬定參照《糖尿病周圍神經病變中醫診療規范初稿》[5]和《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]：①主癥為四肢疼痛、發涼、肢體麻木；②次癥為腰膝酸軟、神疲倦怠、夜尿頻多；③舌脈表現為舌體胖大、舌下脈絡或有怒張、質暗淡或紫暗、苔白厚膩或有瘀點、脈沉緊或澀。患者除糖尿病周圍神經病變外，未出現其他相關并發癥；且意識清醒，自愿簽署知情同意書。排除合并嚴重神經根壓迫、頸腰椎退行性病變、椎管狹窄等頸腰椎病變者；合并嚴重腦梗死、急性腦卒中恢復期、腦動脈瘤等神經疾病者；合并嚴重靜脈血管栓塞、淋巴管炎等動靜脈血管病變者；合并惡性腫瘤或臟器功能不全者；近期內接受過可能影響本研究結果臨床治療，或存在本研究藥物禁忌證者。將患者隨機分為2組：聯合組47例，男21例，女26例；年齡42～70(56.71±6.12)歲；病程1～17(9.88±3.09)年；空腹血糖(FBG)8.3～13.4(10.15±1.12)mmol/L；糖化血紅蛋白(HbA1c)8.9%～11.7%(9.62±0.78)%。西藥組42例，男20例，女22例，年齡42～70(56.68±6.09)歲；病程1～17(9.62±3.12)年；空腹血糖(FBG)8.3～13.4(10.07±1.11)mmol/L；糖化血紅蛋白(HbA1c)8.9%～11.7%(9.54±0.75)%。2組一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法西藥組給予常規治療：①飲食運動療法、注射胰島素或口服降糖藥物等將血糖控制在理想水平：FBG<7.0 mmol/L、HbA1c<7.0%；②依帕司他(揚子江藥業集團南京海陵藥業有限公司，國藥準字H20040012)50 mg/次，3次/d，分別于三餐前溫開水送服；③甲鈷胺(衛材(中國)藥業有限公司，國藥準字H20030812)0.5 mg/次，3次/d，分別于三餐后溫開水送服。上述藥物均持續治療1個月。聯合組在西藥組基礎上給予丹參注射液穴位注射治療：取足三里、三陰交和太溪，首先取同側穴位周圍常規消毒，采用一次性注射器抽取丹參注射液(上海中西制藥有限公司，國藥準字Z31020345)3 mL，垂直方向快速進針，每個穴位緩慢注入1 mL，若有回血，可將針頭上提，同時調整進針深度、角度和方向，拔針后采用棉球按壓穿刺部位，間隔2 d后行對側穴位注射，兩側穴位交替注射藥物，持續治療1個月。

1.3觀察指標觀察治療前后中醫證候積分及治療效果、氧化應激相關指標變化及安全性。氧化應激相關指標主要包括血清總抗氧化能力(T-AOC)、丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)，采用全自動生化分析儀(型號：7600-120；日本日立公司)和對應配套試劑盒分別利用比色法、硫代巴比妥酸化學比色法和黃嘌呤氧化酶法進行檢測；用藥期間每周行肝腎功能、血尿常規以及心電圖等檢查，監測藥物安全性，并記錄不良反應。

1.4療效判定標準痊愈：治療后中醫證候總積分降低≥95%；顯效：治療后中醫證候總積分降低≥75%且<95%；有效：治療后中醫證候積分降低≥30%且<75%；無效：治療后中醫證候積分減少<30%。痊愈、顯效、有效之和即為總有效。

1.5統計學方法采用SPSS 20.0軟件處理研究數據，計數資料用率(%)描述，組間比較采用2檢驗，計量資料用±s描述，分別以配對和獨立樣本t檢驗分析符合正態分布的數據。P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1中醫證候積分治療前聯合組和西藥組中醫證候積分分別為(34.17±3.16)分和(33.89±3.25)分，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后分別為(9.61±1.02)分和(13.54±1.14)分，2組均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且聯合組顯著低于西藥組(P<0.05)。

2.2臨床療效聯合組總有效率明顯高于西藥組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療效果比較　例(%)

注：①與西藥組比較，2=2.264,P<0.05。

2.3氧化應激相關指標變化治療前2組T-AOC、MDA和SOD水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后2組T-AOC和MDA均顯著降低(P均<0.05)，而SOD顯著升高(P<0.05)，且聯合組各項指標改善情況均顯著優于西藥組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后氧化應激相關指標變化±s)

2.4安全性2組用藥期間肝腎功能、血尿常規和心電圖檢查均未見異常。聯合組有1例出現腹部脹滿，不良反應發生率為2.13%(1/47)；西藥組有2例腹部脹滿、1例皮膚丘疹、1例周圍性水腫，不良反應發生率為9.52%(4/42)。所有出現不良反應患者均未經特殊處理，停藥后自行消退。2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(2=1.106，P=0.293)。

3討論

糖尿病周圍神經病變是一組以周圍神經功能障礙為主要表現癥狀的慢性疾病，作為糖尿病最為常見的并發癥類型之一，該病起病隱匿、診斷困難，無特效治療藥物。糖尿病周圍神經病變患者主要病理生理改變當屬神經軸突階段性脫髓鞘和神經纖維再生能力減弱，作為非創傷性截肢術的重要病因，給人類健康和生存質量帶來嚴重威脅。目前關于該病發病原因和作用機制尚未完全闡明，但多數相關資料報道顯示，自身免疫、血管性缺血缺氧、遺傳因素、神經生長因子缺乏、代謝紊亂以及氧化應激等均是導致糖尿病患者并發周圍神經病變的重要促進因素，其中以氧化應激作用最為顯著[7-9]。血清T-AOC是總抗氧化分子和酶含量總和，代表機體總抗氧化能力水平，在抑制氧化應激反應損傷過程中起著重要作用[10]；MDA屬于細胞膜脂質過氧化最終產物之一，能夠加劇膜損傷程度，進而導致一系列蛋白質、核酸交聯聚合，形成細胞毒性[11]；SOD源于生命體，能夠將機體在正常新陳代謝過程中產生的有害物質及時消除，避免造成生理性損傷[12]。但是在糖尿病周圍神經病變患者中，蛋白非酶糖基化導致血管內皮細胞增生，進而引發微循環缺血缺氧，導致氧化應激反應并逐步加重，最終使得神經功能出現障礙。由此可知，臨床治療該病應當以降低血清T-AOC和MDA水平、改善SOD水平為根本原則，以增強療效，減輕神經功能損傷程度。

目前臨床針對糖尿病周圍神經病變的治療措施主要有控制血糖和血壓基礎治療以及擴張血管、營養神經和自由基清除劑等常規藥物，但是治療效果均不理想，往往無法阻斷糖基化和氧化應激反應，使得部分患者病情進展加重，引發糖尿病足，甚至造成更為嚴重的后果。依帕司他屬于一種醛糖還原酶抑制劑，可以抑制相關多元醇代謝，降低患者血糖水平，使得各類糖尿病性并發癥發生風險也顯著降低。另一方面，該藥物可以和葡萄糖作用產生山梨醇醛糖還原酶，進而改善神經細胞功能[13]。甲鈷胺屬于一種內源性輔酶，能夠通過對轉甲基反應過程起作用改善神經功能和應激反應，常作為糖尿病周圍神經病變患者代表藥物在臨床中廣泛應用。據有關研究資料指出[14]，依帕司他聯合甲鈷胺治療糖尿病周圍神經病變患者不僅可以改善神經細胞功能，從而增強療效，還可減輕氧化應激反應，降低血清T-AOC和MDA水平，升高MOD水平，從而減輕神經功能損傷。但是此種治療方法仍存在明顯不足：①不良反應較多，容易產生腹部脹滿、皮膚丘疹、周圍性水腫等，影響治療進程；②可能會使患者血糖水平顯著降低，甚至產生低血糖癥狀。故而積極探索安全有效療法仍是困擾臨床醫生的難題和挑戰。 糖尿病周圍神經病變在祖國醫學資料中并無記錄，但是關于消渴病久，乃發“痹證”“手足麻木”以及“痿癥”等文獻資料由來已久。《中藏經·論痹》中有語曰“痹病或痛癢、或麻、或急、或緩……種種諸癥，皆出于痹也”，可知肢體麻木、痛癢以及活動障礙等均是該病常見臨床表現，且皆因“痹癥”引發；巢元方指出“臟衰而生諸病”，可知臟腑衰弱、陰陽氣血損耗、可致血行瘀滯，引發脈絡痹阻，終成“痹證”[15]。現代中醫學家多認為陰津虧耗、燥熱偏盛是該病基本病機，病久則損耗陽氣而致氣陰兩虛、痰瘀血絡，使得四肢脈絡失去濡養，而生痹癥[16]。關于消渴痹癥，素來有“血不榮則木”“氣不至則麻”“氣血失充則痿”，可知氣陰虧虛是消渴痹癥發病根本，痰瘀互結為標，本虛標實、相互為因、錯綜復雜，乃發該病。因此應當以活血化瘀、補中益氣、行氣通脈為治療基本原則，以增強療效。

足三里、三陰交和太溪穴位注射是現代中醫學家常用治療手段，可以疏通經絡、調節臟腑，同時融入針刺刺激，最大程度減輕肢體癥狀。丹參注射液主要成分為丹參提取物，具有通脈養心、活血化瘀、行氣止痛功效。丹參注射液足三里穴位注射可以健運脾胃、化生氣血、濡養四肢和筋脈，從而消除痿痹[17]；三陰交穴位注射可祛痰化濕、補肝益腎，暢通三精之氣、補益氣血、濡養筋脈；太溪穴位注射可以滋補腎臟陰陽之氣，穩固呵護后天之本，又可兼除下肢麻木、活動障礙之癥[18]。故而丹參注射液足三里、三陰交和太溪穴位注射兼具滋陰壯陽、行氣止痛、活血化瘀、濡養四肢和筋脈之良效，在去除消渴痹癥活動障礙和下肢麻木癥狀中療效顯著，三穴位相互配合，調控陰陽平衡，標本兼施，從根本上解決病因。現代藥理研究證實，中藥材丹參中含有豐富的丹參素，不僅能夠顯著促進纖維蛋白溶解，還可改善血液黏稠度和動力學指標，在糖尿病周圍神經病變患者中應用同時具有改善微循環，清除自由基，降低血清T-AOC、MDA水平，促進MOD合成分泌，減輕炎癥反應作用[19]，提示該藥物在減輕氧化應激損傷、改善病變神經組織局部微循環方面作用顯著。

本研究結果顯示，聯合組總體治療效果顯著優于對照組，且氧化應激相關指標前者改善更為明顯，提示丹參注射液穴位注射輔助依帕司他和甲鈷胺不僅可以增強治療效果，還可通過降低血清T-AOC和MDA水平、改善MOD水平減輕氧化應激反應，消除周圍神經病變癥狀。

綜上所述，此種治療方案安全高效，具有推廣應用價值。但是此種治療方案禁忌證以及對神經傳導速度、遠期相關并發癥的影響尚未完全明確，仍需積極探索求證。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.22.034

[中圖分類號]R587.2

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)22-2486-03

[收稿日期]2016-01-22